胸部创伤快速而肮脏的指南
胸部受伤每年占所有创伤性死亡的 25%。 面对胸部创伤患者时，所有 EMS 提供者都必须保持怀疑和警惕，这一点很重要
胸部受伤
胸部损伤是由钝器外伤、穿透伤或两者兼而有之。
它们经常出现在：
- 汽车事故
- 从过高的高度坠落（通常垂直 > 15'）
- 爆炸伤害（原发性和继发性）
- 对胸部的重大打击
- 胸部压缩损伤
- 枪伤（GSW）
- 刺伤/刺伤
不同的胸部损伤/创伤，按受累区域分类：
- 骨骼损伤（肋骨、锁骨、胸骨）
- 肺损伤（气管、支气管、肺）
- 心脏/大血管（心肌、主动脉、肺血管）
对于一个人来说，拥有完整的胸腔以进行足够的通风至关重要。
导致通气不足的钝性胸部损伤可迅速导致缺氧和高碳酸血症。
如果不迅速启动紧急干预措施，将会出现酸中毒和呼吸衰竭。
钝性胸壁损伤包括从单根肋骨到连枷胸的肋骨骨折，以及胸骨骨折。
随着吸气压力的丧失，穿透性胸部创伤也可能导致缺氧和低碳酸血症。
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关于胸部创伤：肋骨/胸骨骨折
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。
虽然对患者来说非常痛苦，但肋骨骨折的问题通常不是骨折本身，而是伴随骨折的内伤的可能性； 如：
- 气胸
- 血胸
- 心脏损伤
- 肝脏撕裂伤
- 脾裂伤
前 3 根肋骨骨折不常见； 它们更短、更硬，并受到锁骨、肩胛骨和上胸壁肌肉的保护。
胸廓任何水平的两处或多处肋骨骨折与较高的内伤发生率相关。
肋骨 4-9 是最常见的肋骨受伤，因为它们暴露在外且相对固定。
这些肋骨在前面连接到胸骨，在后面连接到脊柱。
肋骨 9–11 fx。 与腹内损伤的高风险相关，尤其是肝脏和脾脏损伤。
胸骨骨折和肋软骨分离（胸骨与肋骨分离）通常由前部钝性外伤引起。
由于心脏位于胸骨正后方，因此胸骨骨折或移位时可能会发生心脏并发症，例如心肌挫伤。
注意：我们在现场很难把握，但受约束的乘客比不受约束的乘客更容易发生胸骨骨折。
连枷胸
当 3 根或更多根肋骨在两处或更多处骨折时，就会出现连枷胸，形成一个自由移动的胸壁部分，与胸部的其余部分矛盾地移动。
连枷节段可以位于前面、侧面或后面。
连枷胸骨可能是由于前钝力创伤导致胸骨与所有肋骨分离（肋软骨分离）。
连枷胸会以 3 种方式影响呼吸：
- 胸壁完整性的丧失以及由此产生的连枷段的反常运动会增加呼吸功。
- 在吸气期间，连枷段的反常运动压缩了受影响一侧的肺，从而减少了潮气量。 这也是由于连枷段移动时产生的疼痛，患者不愿/无法进行深呼吸引起的。
- 肺挫伤会干扰呼吸，导致肺不张和肺泡-毛细血管膜的气体交换不良。
这些因素导致呼吸不足和缺氧。
肺损伤
除了完整的胸壁外，还需要完整且功能正常的肺系统，以确保足够的通气。
常见的肺损伤包括：
- 肺挫伤
- 单纯开闭式气胸
- 张力性气胸
- 血胸
- 创伤性窒息。
当空气聚集在肺和胸壁内侧之间的胸膜腔中时，就会发生气胸。
它是穿过壁层和脏层胸膜的钝性和穿透性胸部创伤的常见并发症。
气胸分为：
- 单纯性气胸
- 开放性气胸
- 张力性气胸
- 单纯性气胸
当脏层胸膜上的一个洞允许空气逸出肺部并聚集在胸膜腔中时，就会发生简单的气胸。
当肋骨骨折撕裂胸膜时，最常引起简单的气胸。
当在声门关闭（屏住呼吸）的情况下在完全吸气的情况下进行钝性创伤时，可能会发生这种情况而不会发生骨折。
这导致肺泡内压力急剧上升，并发生肺泡破裂。 俗称，纸袋综合症。
治疗：患者通常能够保持自己的气道并充分通气。
在这种情况下，通过 NRB @ 12-15 lpm（SpO2 至少为 94%）给氧。 将患者放在心脏监护仪上并建立 IV 通路。
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如果可能，监测 EtCO2 并在必要时固定脊柱。 患者很少需要 BVM 或插管。
开放性气胸
当胸壁和胸膜上的孔（通常大于镍）使空气聚集在胸膜腔时，就会发生开放性气胸。
吸气时，空气可能会进出胸壁上的孔，导致吸吮性胸部伤口。
治疗 : 用在三个侧面贴上胶带的封闭敷料覆盖伴随开放性气胸的穿透。
这有效地创建了一个单向阀，可防止空气在吸气时通过穿透进入胸部，但在呼气时允许空气逸出，防止发生张力性气胸。
有时封闭敷料无法正常工作，空气会积聚在胸腔中。
如果使用闭塞性敷料并出现张力性气胸的体征和症状，请提起敷料的一角以使胸部减压。
以下简短视频显示了吸吮胸部伤口的正确治疗方法。
张力性气胸
紧张性肺炎是真正的紧急情况； 当肺中的一个孔充当单向阀时，就会发生这种情况，使空气在吸气时进入胸腔，但在呼气时空气无法逸出。
每次呼吸时，胸腔内的压力都会增加，从而使肺部进一步放气。
随着压力继续增加，纵隔被推向健侧。
这种转变导致腔静脉扭结，减少静脉回流。
这会产生减少前负荷、减少每搏输出量、减少心输出量并最终降低血压的连锁反应。
它最终会开始干扰损伤对侧肺的扩张，减少健康肺的潮气量。
阻塞性休克和缺氧是张力性气胸的结果。
如果张力性气胸恶化，则会发生纵隔移位。
心动过速和低血压会变得严重，随后意识水平下降。
未受累侧的肺音会减弱，并且在没有伴随的低血容量的情况下，由于返回心脏的静脉减少，会发生 JVD。
如果 EMS 完全观察到气管偏离，则它是一个非常晚的征兆，并且在低位发生 颈部.
发绀恶化，失去知觉，最终会发生死亡。
治疗：张力性气胸的治疗方法是针头减压，这种技能通常仅适用于 ALS 提供者。
BLS 提供者应在快速运送到急诊室或与 ALS 单位会合时为这些患者提供 PPV。
当怀疑有张力性气胸时，在进行任何其他治疗之前进行针头减压（联系 MCP）。
程序：将一根 2-3 英寸 14 g 的导管插入肋骨顶部正上方锁骨中线的第二或第三肋间空间。
使用足够长的针很重要。
将针头插入胸膜腔后，一股气流通过针头排出，胸腔立即减压，张力性气胸的心肺损伤特征很快得到纠正。
导管留在原处，通常带有一个颤动阀，以允许空气逸出胸腔，但不会重新进入。
多家制造商提供商业针头开胸套件，或者可以使用 设备 通常在一个 救护车.
张力性气胸院前治疗
血胸
当血液聚集在胸膜腔中时会发生血胸。
它可能发生在钝性和穿透性胸部创伤中。
肺实质损伤引起的出血是血胸的最常见原因，但这种损伤引起的出血往往是自限性的，因为积聚的血液具有压缩性，大量的促凝血酶原激酶（一种有助于凝血的血液蛋白） ) 存在于肺中，以及低肺动脉压，所有这些都有助于促进凝块形成和止血。
肺实质和动脉和/或静脉的大面积损伤会导致大量出血（超过 1 升）并导致低血容量性休克。
受伤的肋间动脉出血可能很严重，它直接从主动脉分支出来并处于高压状态。
积聚的血液会使肺移位和塌陷，减少潮气量并影响通气，导致缺氧。
如果任其发展，可能会出现一种称为张力性血胸的罕见并发症，其表现类似于张力性气胸。
血胸患者会出现呼吸困难，患侧肺音减弱或消失，胸部叩诊迟钝。 此外，还会出现休克迹象，包括心动过速； 呼吸急促; 凉爽，苍白，出汗的皮肤； 和低血压。
治疗：血胸的管理始于氧合和 IV 通路以及外部出血的控制。
允许允许性低血压，因为积极的液体容量补充可以稀释剩余的血液及其凝血因子，这两者都会干扰身体对凝块形成、出血控制和止血的尝试。
创伤性窒息
当突然和严重的胸部挤压力导致血液从心脏右侧通过上腔静脉回流到颈部和头部的大静脉时，就会发生创伤性窒息。
外伤性窒息患者临床检查可见上肢发绀、双侧结膜下出血、水肿、面红、舌肿。
脑血流受损可能导致神经功能缺损、精神状态改变、意识水平改变或癫痫发作。
治疗：外伤性窒息的院前治疗以支持治疗为主。
尽管有戏剧性的外观，但在没有胸内或腹内损伤的情况下，这种情况本身通常是良性的。
提供 脊 固定 如果损伤机制表明可能 脊柱 或脊髓损伤，如果怀疑胸内损伤或缺氧，则给予氧气。
如果出现休克迹象，则启动 ALS 干预措施，例如 O2、IV、心脏监测和液体容量复苏。
胸部创伤中的心血管损伤
心血管系统的胸腔内部件的损伤通常会产生毁灭性的并立即危及生命的影响。
常见的损伤包括心包填塞、钝性心脏损伤和钝性主动脉损伤。
心包填塞
心包填塞是心包中的血液积聚，导致心脏受压、心脏充盈受损和心输出量减少。
急性心包填塞最常见于胸部和上腹部穿透伤的患者，很少与钝器外伤有关。
刺伤比枪伤更常发生。
在最初的穿透性创伤后，心包密封孔。 受伤心肌的持续出血充满了心包空间。
心包相对缺乏弹性，即使在短时间内引入少量（60-100 mL）的血液也会导致心包填塞。
心包中增加的压力被传递到心脏，压缩它并阻止舒张期充分的心室充盈。
这反过来又减少了前负荷、每搏输出量和心输出量。
剧烈的低血压迅速发生。
心脏受压的结果是舒张压增加。
随着收缩压随着心输出量减少而下降，脉压会变窄，但由于心脏受压，舒张压仍然很高。
JVD 可能继发于心脏右侧静脉回流减少。
除了减少心输出量外，心脏压塞还通过压缩冠状动脉减少心肌灌注，从而减少心肌氧供应。
与心脏压塞相关的经典发现包括低血压、JVD 和低沉的心音，这三个体征统称为贝克三联征。
这种三联征在院前环境中很难识别，因为在嘈杂的救护车中听诊心音可能很困难。
随着填塞的进展，将出现低血压和心动过速，脉压变窄和可能的反常脉（吸气时收缩压下降超过 10 mmHg）也会出现。
治疗：管理心包填塞的重点是气道控制、氧合以及通气和循环支持。
心包填塞的体征和症状与张力性气胸相似，但双侧肺音的存在可以排除后者。
低血压患者，使用等渗晶体液快速扩容会增加静脉压，导致前负荷增加和心输出量增加，从而提高收缩压。
钝性心脏创伤
钝性心脏外伤是代表一系列心肌损伤的术语，包括：
- 心肌脑震荡描述了一种不会导致心肌直接损伤的钝性心脏创伤。
- 心肌挫伤发生在心肌受到挫伤时，最常见的是钝器外伤。
- 心肌破裂是心房或心室壁的急性创伤性破裂。
心肌挫伤通常是由钝力创伤对胸骨区域造成的，该损伤压迫了胸骨和脊柱之间的心脏，导致心肌损伤。
心肌损伤可包括心肌内出血、水肿、缺血和坏死，所有这些都会导致心功能不全。
当钝器外伤导致心室内或动脉内压力显着升高到足以使心肌壁破裂时，就会发生心肌破裂。 它通常是高速机动车辆碰撞的结果； 它几乎总是立即致命的。
钝性主动脉损伤描述了从主动脉内膜（动脉最内层）的小撕裂到主动脉完全横断的一系列损伤，这几乎总是致命的。
多达 90% 的钝性主动脉损伤患者在事故现场或入院后数小时内死亡。
无论它属于哪个范围，钝性主动脉损伤都是危及生命的损伤，通常是不受限制的正面碰撞或对胸部的猛烈横向钝性撞击的结果。
由此产生的剪切力和撕裂力在动脉韧带处的主动脉上施加应力，并且可能发生撕裂。
基于对损伤快速减速机制和休克体征和症状的理解，高度怀疑应该提示钝性主动脉损伤的可能性。
钝性主动脉损伤的治疗包括气道管理、氧合和通气，以及对疑似主动脉横断继发的严重低血压患者进行补液。
不要对没有低血容量的患者进行积极的液体容量管理，因为增加的血管内容量可能会导致受伤血管系统的剪切力更大和损伤恶化。
与所有其他创伤一样，快速运送到创伤中心至关重要。
胸部创伤是创伤护理的一个非常深入和重要的方面。
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