Пациентът се оплаква от замъглено зрение: какви патологии могат да бъдат свързани с него?

By Кристиано Антонино On Mar 28, 2022

Замъгляването на зрението е най-честият зрителен симптом. Обикновено се отнася до постепенно започващо намаляване на зрителната яснота и съответства на намалена зрителна острота

Пациенти с малки дефекти на зрителното поле (напр. причинени от малко отлепване на ретината) могат да опишат симптомите си като замъгляване.

Етиология на замъглено зрение

Най-честите причини за замъглено зрение включват

Рефракционни грешки (най-честата причина като цяло)
Свързани с възрастта дегенерация на макулата
Катаракта
Диабетна ретинопатия

Замъглено зрение има 4 основни механизма:

Помътняване на нормално прозрачни структури (роговицата, кристална леща, стъкловидно тяло), през които светлинните лъчи трябва да преминат, за да достигнат до ретината
Патологии, засягащи ретината
Патологии, засягащи зрителния нерв или неговите връзки
Рефракционни грешки

Някои нарушения могат да имат повече от един механизъм.

Например, рефракцията може да бъде нарушена от първоначална катаракта или от обратимо подуване на кристалната леща, причинено от лошо контролиран диабет.

Пациенти с определени заболявания, които причиняват замъглено зрение (напр. остри лезии на роговицата [като ожулвания], язви, херпес симплекс кератит, офталмологичен херпес зостер, остра закритоъгълна глаукома) са по-склонни да проявят други симптоми като болка в очите и зачервяване очи.

Редки заболявания, които могат да причинят замъглено зрение, са наследствени оптични невропатии (напр. доминантна оптична атрофия, наследствена оптична невропатия на Leber) и белези на роговицата, причинени от дефицит на витамин А.

Оценка на замъглено зрение

Медицинска история

Анамнезата на настоящото заболяване трябва да установи началото, продължителността и прогресията на симптомите и дали те са двустранни или едностранни.

Симптомът трябва да бъде дефиниран възможно най-точно чрез задаване на отворен въпрос (напр. „моля, опишете какво имате предвид под замъглено зрение“).

Например загубата на детайлност не е същото като загубата на контраст.

Освен това, дефектите на зрителното поле може да не бъдат разпознати като такива от пациентите, които вместо това могат да опишат симптоми като пропускане на стъпка или невъзможност да се видят думи при четене.

Важни свързани симптоми включват зачервяване на очите, фотофобия, миодезопсии, усещане за светкавици (фотопсии) и болка в покой или при движение на очите.

Ефектите от тъмнината (нощно виждане), светлината (т.е. причиняване на замъгляване, звездни изблици, ореоли, фотофобия), разстояние от обект и използването на коригиращи лещи и дали централното или периферното зрение изглежда е по-засегнато, трябва да бъдат установено.

Прегледът на системите включва въпроси относно симптомите на възможни причини, като повишена жажда и полиурия (диабет).

Отдалечената патологична анамнеза трябва да привлече вниманието към предишни очни наранявания или други диагностицирани очни заболявания и да изследва нарушения, за които е известно, че са рискови фактори за очни заболявания (напр. хипертония, диабет, ХИВ/СПИН, системен лупус еритематозус, сърповидно-клетъчна анемия, нарушения, които могат да причинят синдром на хипервискозитет като множествен миелом или макроглобулинемия на Валденстрьом).

Фармакологичната история трябва да включва въпроси относно употребата на лекарства, които могат да повлияят на зрението (напр. кортикостероиди) и лечение на нарушения, засягащи зрението (напр. диабетна ретинопатия).

Замъглено зрение, обективен преглед

При необходимост се оценяват невизуални симптоми; обаче очен преглед може да е достатъчен.

Оценката на зрителната острота е от съществено значение.

Много пациенти не полагат максимални усилия.

Отделянето на достатъчно време и насърчаването на пациента води до по-точни резултати.

Остротата се измерва идеално, докато пациентът стои на 6 м от Snellen съвет висящи на стена.

Ако този тест не може да бъде извършен, остротата в близост може да се измери с помощта на дъска, поставена на 36 см от окото.

Измерването на близкото зрение трябва да се извършва с корекция на четенето за пациенти на възраст > 40 години.

Всяко око се измерва отделно, докато другото око е покрито с твърд предмет (не пръстите на пациента, които могат да бъдат разтворени по време на теста).

Ако пациентът не може да разчете първия ред от диаграмата на Snellen на разстояние 6 m, зрителната острота се изследва на 3 m.

Ако нищо не може да се прочете от таблицата дори на най-късо разстояние, проверяващият показва различен брой пръсти на пациента, за да види дали той/тя може да ги преброи.

Ако това не е така, изследователят преценява дали пациентът може да възприеме движението на ръката и върху окото се проектира светлина, за да провери дали светлината се възприема.

Зрителната острота се измерва със или без очила на пациента.

Ако остротата се коригира с очила, проблемът е в рефракционна грешка.

Ако пациентите нямат собствени очила, се използва дупчица.

Ако няма наличен отвор, такъв може да се направи до леглото на пациента, като се направят дупки в картон с игла 18 габарит и леко се променя диаметърът на всяка дупка.

Пациентите избират дупката, която най-добре коригира зрението им.

Пречупването на пинхол е бърз и ефективен начин за диагностициране на рефракционни грешки, най-честата причина за замъглено зрение.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Въпреки това, при пречупване на дупки, най-добрата корекция обикновено е само 8/10, а не 10/10.

Очен преглед също е важен.

Преките и консенсусни рефлекси на зеницата към светлината се оценяват с помощта на теста с осцилираща лампа.

Визуалните полета се проверяват чрез сравнение и с мрежа на Amsler.

Роговицата се изследва за помътняване, в идеалния случай с помощта на процепна лампа.

Предната камера се изследва за клетки и светещи тела с помощта на процепна лампа, ако е възможно, въпреки че резултатите от това изследване е малко вероятно да обяснят замъглено зрение при пациенти без болка или зачервяване на очите.

Кристалната леща се изследва за непрозрачност, като се използва офталмоскоп, процепна лампа или и двете.

Офталмоскопията се извършва с помощта на директен офталмоскоп.

Повече подробности се виждат, ако очите са разширени за офталмоскопия с капка симпатикомиметик (напр. фенилефрин 2.5%), циклоплегик (напр. тропикамид 1% или циклопентолат 1%) или и двете; дилацията е почти пълна след около 20 минути.

Изследва се толкова голяма част от очното дъно, колкото е видимо, включително ретината, макулата, фовеята, съдовете и зрителния диск и неговите ръбове.

За да види цялото очно дъно (т.е. за да види периферно отлепване на ретината), изследователят, обикновено офталмолог, трябва да използва индиректен офталмоскоп.

Измерва се вътреочно налягане.

Предупредителни знаци

Следните констатации са от особено значение:

Внезапна промяна в зрението
Болка в очите (със или без движение на очите)
Дефекти на зрителното поле (от анамнеза или преглед)
Видима аномалия на ретината или диска на зрителния нерв
ХИВ/СПИН или други имуносупресивни заболявания
Системно заболяване, което може да причини ретинопатия (напр. дрепаноцитоза [сърповидно-клетъчна анемия], възможен синдром на хипервискозитет, диабет, хипертония)

Тълкуване на констатациите

Симптоматологията помага да се определи причината.

Ако зрителната острота се коригира с очила или дупчица, причината за замъгляването вероятно е обикновена рефракционна грешка.

Загубата на контраст или отблясъци може също да бъде причинена от катаракта, което трябва да се има предвид.

Предупредителните признаци обаче предполагат по-сериозно офталмологично разстройство и необходимостта от пълен преглед, включващ преглед с прорезна лампа, тонометрия, офталмоскопски преглед с разширяване на зениците и в зависимост от резултатите възможна незабавна или забавена офталмологична консултация.

Специфичните признаци на ретината позволяват да се предложи причина (вижте таблицата Тълкуване на находките за ретината).

Замъглено зрение, прегледи

Ако остротата е адекватно коригирана чрез рефракция, пациентите се насочват към оптометрист или офталмолог за рутинен официален рефрактивен преглед.

Ако зрителната острота не се коригира чрез рефракция, но няма предупредителни признаци, пациентите се насочват към офталмолог за рутинна оценка.

При някои предупредителни признаци пациентите се насочват за спешна или незабавна офталмологична оценка.

Пациенти със симптоми или признаци на системно заболяване трябва да бъдат насочени за подходящи изследвания:

Диабет: цифрово или рутинно измерване на кръвната захар
Лошо контролирана хипертония и остра хипертонична ретинопатия (хеморагии, ексудати, отем на папилата): изследване на урината, тестове за бъбречна функция, проследяване на кръвното налягане и ЕКГ
ХИВ/СПИН и аномалии на ретината: ХИВ серология и брой CD4+
Системен лупус еритематозус и аномалии на ретината: антинуклеарни антитела, скорост на утаяване на еритроцитите и кръвна картина с формула
Макроглобулинемия на Waldenström, множествен миелом или дрепаноцитоза (сърповидно-клетъчна анемия): пълна кръвна картина с диференциално броене и други тестове (напр. електрофореза на серумния протеин) според клиничните показания

Лечение на замъглено зрение

Основните заболявания се лекуват.

Коригиращите лещи могат да се използват за подобряване на зрителната острота, дори когато патологията, причиняваща замъгляване, не е изключително рефракционна грешка (напр. ранна катаракта).