Шок от изгаряне: определение, причини, лечение при първа помощ и спешна помощ

By Кристиано Антонино On Април 30, 2023

Шокът от изгаряне се определя като нехеморагичен хиповолемичен шок (шок от намален обем на циркулиращата кръв, НЕпричинен от кръвоизлив), който възниква, когато пациентът е подложен на изгаряне на голяма част от тялото

Шокът от изгаряне е хиповолемичен нехеморагичен шок (шок от намален обем на циркулиращата кръв, НЕопределен от кръвоизлив), който възниква, когато пациентът е подложен на изгаряне на голяма площ на тялото.

Защо възниква шок от изгаряне?

Шокът от изгаряне е свързан с промяна в капилярния тонус и пропускливостта, причинени от токсини, които се образуват в изгорената тъкан чрез разграждането и реабсорбцията на некротични протеинови вещества.

Първоначално лимфната система дренира излишната течност, но скоро нейният капацитет за абсорбиране се насища и се появява оток.

Променената пропускливост на капилярите води до преминаване на плазма от съдовете към интерстициума, което причинява оток, дехидратация и хипопротидемия, което води до намаляване на обема на циркулиращата кръв и повишаване на нейния вискозитет.

Количеството изгубена течност зависи от степента на изгаряне.

Течностите се губят и директно чрез храчки и секрети от изгорената повърхност.

Променената пропускливост на капилярите също е по-изразена в зоната на изгаряне, но в действителност явлението изглежда генерализирано, т.е. течности се губят и в области, далеч от мястото на изгаряне.

Течността, която се събира в интерстициума през съдовете, може да представлява значителна част от извънклетъчната течност.

Загубата на течности е най-голяма през първите 24 часа след термичната травма, след което капилярната пропускливост се нормализира след 48 часа и започва реабсорбция на отока.

В действителност не цялата течност в третото отделение (оток) може да се реабсорбира.

Всъщност около половината от него остава свързан с интерстициалните протеини и този дял може да се увеличи във връзка с промените в киселинно-алкалния баланс.

Течността в отока се състои от вода, соли и протеини. Солите са същите като в плазмата и интерстициалната течност (NaCl).

Признаци и симптоми на шок от изгаряне

При шока от изгаряне обикновено се наблюдават тежки нарушения на общото състояние с някои характерни признаци и симптоми като:

повръщане;
конвулсии;
сънливост;
загуба на съзнание;
хипотония (понижаване на кръвното налягане);
хипотермия;
симптоми на циркулаторна недостатъчност;
кръвоизливи в лигавицата на носа и бронхите;
понижено централно венозно налягане;
повишаване на хематокрита;
намалена диуреза;
албуминурия;
хематурия.

Промени в протеиновия баланс, причинени от шок от изгаряне

През първата седмица след изгарянето загубата на протеин е 25-50 g/ден, от които 12-30 g се губят чрез хиперкатаболизъм след първите 5-10 часа (през които няма катаболна активност) и 10-20 g се губи чрез ексудат и в едемната течност.

Доказано е, че плазмаферезата, т.е. загубата на протеини от плазмата, без да е придружена от загуба на минерални соли и вода, не предизвиква шок.

Освен това част от плазмените протеини се връщат в кръвообращението чрез лимфен дренаж.

Обратно, внезапната загуба на натрий може да причини шок и сърдечно-съдов колапс.

Промени в хематологичния баланс

Броят на червените кръвни клетки намалява пропорционално на степента и степента на изгаряне поради четири причини

директна хемолиза чрез топлина
образуване на съдови тромби в изгорената област, които улавят и унищожават червените кръвни клетки;
разрушаване от ретикулоендотелната система на частично променени хематозни клетки;
феноменът на интраваскуларна аглутинация, наричана още „утайка“, която съответства на аглутинация на кръвни клетки, която се случва в кръвоносния поток: те образуват полутвърда маса в кръвоносните съдове, която може дори да попречи на циркулацията.

Феноменът на утаяване се влошава от хемоконцентрацията поради загуба на течности

Еритроцитният дефицит намалява притока на кръв в микроциркулацията, влошавайки перфузията и кислородния дефицит.

След това това състояние се поддържа от еритропоетичния дефицит (поради намалено използване на желязо, променен порфиринов метаболизъм и намален еритропоетин в резултат на бъбречно увреждане) и загуба на гранулационна тъкан.

Общата загуба по време на целия ход на заболяването може да бъде до 85% от нормалните стойности.

Въпреки това трансфузиите не се препоръчват през първите 72 часа.

Тъй като изчерпването на плазмата е по-голямо от изчерпването на еритроцитите, преливането на цяла кръв само би увеличило вискозитета на кръвта и по този начин утаяването.

Промени в киселинно-алкалния баланс

Нормалното pH на артериалната кръв се поддържа на 7.4 чрез буферни системи.

Най-важните буфери включват:

фосфати и протеини (хемоглобин) във вътреклетъчното отделение;
система бикарбонат – въглена киселина в извънклетъчния компартмент.

В жертвата на изгаряне има увеличение на органичните и неорганичните киселини по три причини

повишаване на анаеробния метаболизъм поради тъканна хипоксия (повишаване на пируват и лактат)
повишаване на протеиновия катаболизъм и тъканна некроза (повишаване на урати и сулфати);
повишен катаболизъм на мастни киселини за задоволяване на енергийните нужди (увеличаване на кетонните тела). Тези киселини, след като бъдат неутрализирани от буферни системи, се елиминират чрез увеличаване на дихателната активност и бъбречна екскреция. Въпреки това, белите дробове често са увредени и диурезата е намалена поради бъбречна хипоперфузия (виж по-долу).

Промени в калиевия баланс при шок от изгаряне

Има повишаване на калиемията, защото

увредените клетки освобождават съдържанието на калий;
ацидозата е частично буферирана чрез обмен на извънклетъчен H+ с вътреклетъчен K+;
К+ се елиминира слабо през бъбреците.

Промени в калциевия баланс

Първоначалната хипокалциемия възниква поради:

загуба на калций в изгорената област
метаболитна ацидоза;
адренокортикална хиперактивност (повишена секреция на ACTH, който стимулира надбъбречната кора да произвежда кортизол и др.);
лечение с кортикостероиди.

Кортизолът намалява чревната абсорбция на калций както чрез намаляване на образуването на витамин D, така и чрез упражняване на антагонистично действие върху него, увеличавайки секрецията на калций в урината.

Късната хиперкалциемия възниква поради:

начална хипокалциемия;
принудителна неподвижност.

Тези фактори влияят върху реабсорбцията на калций от костите.

Промени в магнезиевия баланс

Понякога стойностите на магнезия са в нормалните граници, друг път има хипомагнезиемия, свързана с психични промени, заблуди и халюцинации.

Причините са:

директна загуба от изгореното място;
вторичен хипералдостеронизъм (производството на алдостерон се стимулира от бъбреците чрез секреция на ренин, системата ренин-ангиотензин-алдостерон, когато се появи хиповолемия).

В рамките на няколко дни може да настъпи инфекция с грам-отрицателни (които намират изгорената тъкан за благоприятна среда за тяхното развитие), което води до ендотоксичен шок.

Шокът може да доведе до смърт на пациента, ако не се лекува, дори без сериозно нараняване на жизненоважни органи или усложнения от инфекция на раната.

Сред най-ужасните усложнения на изгарянията е септицемията, която може да се появи между 4-ия и 10-ия ден и значително влошава прогнозата.

Шокова терапия при изгаряне

Правилната терапия на първо място изисква правилна оценка на тежестта на клиничната картина и промените в основните хематологични параметри.

Трябва да се вземат предвид различни параметри, включително:

възраст и общо здравословно състояние на пациента;
PVC (централно венозно налягане);
почасова диуреза;
телесно тегло;
Ht (хематокрит) и други кръвни параметри;
систолично и диастолично кръвно налягане;
волемия (обем на кръвта);
кълбовидна маса;
йонограма;
осмоларитет на плазмата и урината;
киселинно-алкален баланс.

Шокът от изгаряне е нехеморагичен хиповолемичен шок, характеризиращ се с нисък PVC и висок Ht (хематокрит), следователно първата терапевтична мярка е да се възстанови адекватната тъканна перфузия чрез регулиране на кръвния обем към променения капацитет на съдовото русло.

Необходима е качествено и количествено правилна инфузионна терапия, която постепенно се коригира според следните лабораторни изследвания: Ht, електролити (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, диуреза , осмоларитет.

Те трябва да се проверяват шест пъти на ден.

Ако по време на инфузионна терапия Ht остане над 45%, тогава скоростта на приложение е ниска, ако падне под 35%, тогава е твърде висока.

Като цяло Ht трябва да е по-нисък от нормалното, особено ако бъбрекът функционира добре и следователно може сам да елиминира излишната H2O.

PVC ни информира за налягането в дясното предсърдие; ако е по-малко от 9 cmH2O, инфузионната терапия е недостатъчна, ако е повече от 12 cmH2O, това означава, че или терапията е прекомерна, или че има ляво сърдечен дефицит.

Обемът на течността, която трябва да се влива, варира в зависимост от автора

Почасова диуреза: това е достатъчно надежден показател за бъбречна перфузия (извършва се с катетър в пикочния мехур)

Стойности на урината между 0.5 и 1 mg/Kg телесно тегло/час показват добра бъбречна перфузия.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Осмоларитет на плазмата и урината: те са показателни за оценка на бъбречната функция и йонната концентрация на вливаните течности.

Ако е по-ниско от 290-300, тогава прилаганите течности са хипотонични, ако е по-високо, има опасност от хиперосмоларна кома.

Използваните лекарства и помощни средства са общо взето

кортизон;
хепарин (предотвратява дисеминирана вътресъдова коагулация или DIC);
инхибитори на протеолитичен ензим (трасилол);
допамин (увеличава бъбречната продукция);
таргетна антибиотична терапия (повторна антибиограма);
парентерално хранене (по време на изгаряния на дихателните пътища);
профилактика на тетанус.

Болкотерапия

Дори малко изгаряне (1-ва или 2-ра степен) може да бъде много болезнено, тъй като оставя нервните окончания непокътнати, докато тежко изгаряне (3-та степен) ги унищожава и следователно е по-малко болезнено.

Дозата на седацията трябва да бъде добре преценена, защото тя цели да бъде

достатъчно висока, за да гарантира най-малко болка за пациента;
толкова ниска, колкото е необходимо, за да се избегне потискане на сърдечно-белодробната и сетивната активност.

Пътят на приложение трябва да бъде интравенозно, тъй като физиопатологичните промени в кожното кръвообращение и мускулната тъкан променят динамиката на абсорбция.

Най-надеждните лекарства са морфин и писептон.

Педимикс (педиатрична смес) се дава на деца, които трудно понасят болка.