Бърнс, колко зле е пациентът? Оценяване с правилото на деветте на Уолъс

By Кристиано Антонино On Април 26, 2023

Правилото на деветте, известно още като Правилото на деветте на Уолъс, е инструмент, използван в травматологията и спешната медицина за оценка на общата телесна повърхност (TBSA), участваща при пациенти с изгаряния

Справянето с спешен сценарий, включващ възможността за тежки изгаряния, води до определена скорост на оценка.

Ето защо е важно спасителят да разполага с някои основни познания, които ще му/ѝ позволят да определи правилно изгорялата жертва.

Измерването на първоначалната повърхност на изгарянето е важно за оценка на нуждите от реанимация с течности, тъй като пациентите с тежки изгаряния ще изпитат масивна загуба на течност поради премахването на кожната бариера.

Този инструмент се използва само за изгаряния от втора и трета степен (наричани също изгаряния с частична дебелина и изгаряния с пълна дебелина) и помага на доставчика при бърза оценка за определяне на тежестта и изискванията за течности.

Модификации на правилото на деветте могат да бъдат направени според индекса на телесна маса (ИТМ) и възрастта

Правилото на деветте се оказа алгоритъмът, който най-често се цитира от лекари и медицински сестри за оценка на повърхността на изгаряне в множество проучвания.[1][2][3]

Оценката на Правилото на деветте за изгорялата повърхност на тялото се основава на определяне на проценти на различни области на тялото.

Цялата глава се оценява на 9% (4.5% за предната и задната част).

Целият торс се оценява на 36% и може да бъде допълнително разделен на 18% за предната част и 18% за задната част.

Предната част на тялото може да бъде допълнително разделена на гръден кош (9%) и корем (9%).

Горните крайници са общо 18% и след това 9% за всеки горен крайник. Всеки горен крайник може да бъде допълнително разделен на преден (4.5%) и заден (4.5%).

Долните крайници се оценяват на 36%, 18% за всеки долен крайник.

Отново това може да бъде допълнително разделено на 9% за предния аспект и 9% за задния аспект.

Слабините се оценяват на 1%.[4][5]

Функция на правилото на деветте

Правилото на деветте функционира като инструмент за оценка на общата телесна повърхност от втора и трета степен (TBSA) при пациенти с изгаряне.

След като TBSA бъде определен и пациентът е стабилизиран, ресусцитацията с течности често може да започне с използването на формула.

Често се използва формулата на Parkland.

Изчислява се като 4 ml интравенозна (IV) течност на килограм идеално телесно тегло на процент TBSA (изразен като десетична дроб) за 24 часа.

Поради съобщения за прекомерна реанимация, бяха предложени други формули, като модифицираната формула на Brooke, която намалява IV течността до 2 ml вместо 4 ml.

След установяване на общия обем на реанимация с интравенозни течности за първите 24 часа, първата половина от обема се прилага през първите 8 часа, а другата половина се прилага през следващите 16 часа (това се превръща в часова ставка, като се раздели на половината от общия обем на 8 и 16).

24-часовото време за обем започва от момента на изгарянето.

Ако пациентът се яви 2 часа след изгарянето и ресусцитацията с течности не е започнала, първата половина от обема трябва да се приложи след 6 часа, а останалата половина от течностите да се приложи съгласно протокола.

Ресусцитацията с течности е много важна при първоначалното лечение на изгаряния от втора и трета степен, включващи повече от 20 процента от TBSA, тъй като могат да възникнат усложнения от бъбречна недостатъчност, миоглобинурия, хемоглобинурия и мултиорганна недостатъчност, ако не се лекува агресивно навреме.

Доказано е, че смъртността е по-висока при пациенти с TBSA изгаряния над 20%, които не получават подходяща реанимация с течност веднага след нараняване.[6][7][8]

Има загриженост сред клиницистите относно точността на Правилото на деветте за затлъстели и педиатрични популации

Правилото на деветте може да се използва най-добре при пациенти с тегло над 10 килограма и по-малко от 80 килограма, ако се определят от ИТМ като по-малко от затлъстели.

При кърмачета и пациенти със затлъстяване трябва да се обърне специално внимание на следното:

Пациенти със затлъстяване

Пациентите, определени като затлъстели от ИТМ, имат непропорционално големи стволове в сравнение с техните колеги без затлъстяване.

Пациентите със затлъстяване имат по-близо до 50% TBSA на тялото, 15% TBSA за всеки крак, 7% TBSA за всяка ръка и 6% TBSA за главата.

Пациенти с форма на Android, определени като преференциално разпределение на мастната тъкан на тялото и горната част на тялото (корем, гърди, рамене и шия), имат багажник, който е по-близо до 53% TBSA.

Пациентите с гиноидна форма, дефинирана като преференциално разпределение на мастната тъкан в долната част на тялото (долната част на корема, таза и бедрата), имат труп, който е по-близо до 48% TBSA.

С нарастването на степента на затлъстяване, степента на подценяване на участието на TBSA на тялото и краката се увеличава, когато се придържаме към правилото на деветте.

Бебета

Бебетата имат пропорционално по-големи глави, които променят повърхностния принос на други основни сегменти на тялото.

„Правило от осем“ е най-подходящо за кърмачета с тегло под 10 кг.

Това правило налага приблизително 32% TBSA за тялото на пациента, 20% TBSA за главата, 16% TBSA за всеки крак и 8% TBSA за всяка ръка.

Въпреки ефективността на Правилото на деветте и проникването му в специалностите по хирургия и спешна медицина, проучванията показват, че при 25% TBSA, 30% TBSA и 35% TBSA, процентът на TBSA е надценен с 20% в сравнение с компютърно базираните приложения.

Надценяването на изгорения TBSA може да доведе до прекомерна реанимация с интравенозни течности, давайки възможност за обемно претоварване и белодробен оток с повишено сърдечно търсене.

Пациентите с предшестващи съпътстващи заболявания са изложени на риск от остра сърдечна и респираторна декомпенсация и трябва да бъдат наблюдавани в отделението за интензивно лечение (ICU) по време на агресивната фаза на реанимация с течности, за предпочитане в център за изгаряния.[9][10]

Правилото на деветте е бърз и лесен инструмент, използван за първоначално управление на реанимация при пациенти с изгаряне

Проучванията са установили, че след изследване на напълно съблечен пациент, процентът на TBSA може да бъде определен по правилото на деветте в рамките на минути.

Няколко проучвания, открити в преглед на литературата, заявяват, че дланта на пациента, с изключение на пръстите, представлява приблизително 0.5 процента TBSA и че проверката е открита с компютърно базирани приложения.

Включването на пръстите в дланта представлява приблизително 0.8% TBSA.

Използването на дланта, което е основата, на която е създадено правилото на деветте, се счита за по-подходящо за по-малки изгаряния от втора и трета степен.

Беше отбелязано, че колкото повече обучение има специалист, толкова по-ниска е надценката, особено при леки изгаряния.

Други проблеми

Поради присъщото естество на грешката при оценката на човешките изгаряния дори при определяне на правила, компютърно базирани приложения, достъпни за смартфони, се създават, за да се сведе до минимум надценяването и подценяването на нивата на TBSA.

Приложенията използват стандартизирани размери на малки, средни и дебели мъжки и женски модели.

Приложенията също се насочват към измервания на новородени.

Тези компютърни приложения изпитват променливост в отчитането на нивата на TBSA от до 60 процента надценяване на изгорената повърхност до 70 процента подценяване.

Интравенозната течна реанимация, ръководена от правилото на деветте, е валидна само за пациенти с процент на TBSA над 20% и тези пациенти трябва да бъдат транспортирани до най-близкия травматологичен център.

С изключение на специални зони, като лицето, гениталиите и ръцете, които трябва да бъдат прегледани от специалист, прехвърлянето в големи травматологични центрове е необходимо само при повече от 20% изгаряния от TBSA.

Американската асоциация по изгаряния (ABA) също е определила критерии за това кои пациенти трябва да бъдат прехвърлени в център по изгаряния.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

След като ресусцитацията с течности е започнала, важно е да се определи дали има подходяща перфузия, хидратация и бъбречна функция.

Реанимацията, произтичаща от Правилото на деветте и формулата за интравенозна течност (Parkland, модифицирана на Brooke, между другото) трябва да се наблюдава внимателно и коригира, тъй като тези първоначални стойности са насоки.

Лечението на тежки изгаряния е течен процес, който изисква постоянно наблюдение и корекции.

Липсата на внимание към детайлите може да доведе до повишена заболеваемост и смъртност, тъй като тези пациенти са критично болни.

Правилото на деветте, известно още като Правилото на деветте на Уолъс, е инструмент, използван от здравните специалисти за оценка на общата телесна повърхност (TBSA), включена в пациенти с изгаряне.

Измерването на повърхността на първоначалното изгаряне от медицинския екип е важно за оценка на нуждите от реанимация с течности, тъй като пациентите с тежки изгаряния имат огромна загуба на течност поради премахването на кожната бариера.

Дейността актуализира здравните екипи относно използването на правилото на деветте при жертви на изгаряния, което ще доведе до по-добри резултати за пациентите. [Ниво V].

Библиографски препратки

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Проучването за валидиране на триизмерно приложение за смарт телефон за оценка на изгарянето: точно, безплатно и бързо? Изгаряния и травми. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 г., 27 февруари [PubMed PMID: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Искате правилен процент на изгорено TBSA? Нека лаик направи оценката. Журнал за грижа и изследване на изгаряния: официална публикация на Американската асоциация по изгаряния. 2018 февруари 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PubMed PMID: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Оценка на размера на изгаряне при възрастни със затлъстяване; литературен преглед. Списание за пластична хирургия и хирургия на ръката. 2017 декември: 51 (6): 375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017, 18 април [PubMed PMID: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Клинични и демографски характеристики на наранявания при изгаряния в Карачи: шестгодишен опит в центъра за изгаряния, гражданска болница, Карачи. Анали за изгаряния и пожарни бедствия. 2016 март 31:29 (1):4-9 [PubMed PMID: 27857643]
Thom D. Оценка на настоящите методи за предклинично изчисляване на размера на изгаряне – предболнична перспектива. Изгаряния: списание на Международното общество за наранявания от изгаряния. 2017 февруари: 43 (1): 127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016, 27 август [PubMed PMID: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. Използването на телемедицина в грижата за изгаряния: разработване на мобилна система за документиране на TBSA и отдалечена оценка. Анали за изгаряния и пожарни бедствия. 2014 юни 30:27(2):94-100 [PubMed PMID: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. „Правилото на деветките“ важи ли за жертвите на изгаряния с болезнено затлъстяване? Журнал за грижа и изследване на изгаряния: официална публикация на Американската асоциация по изгаряния. 2013 юли-август:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PubMed PMID: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. Тежко изгаряне, шок от изгаряне и нараняване при вдишване на дим при малки животни. Част 2: диагностика, терапия, усложнения и прогноза. Журнал за ветеринарни спешни и критични грижи (Сан Антонио, Тексас: 2001 г.). 2012 април:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. Epub [PubMed PMID: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. Система за 3D представяне на изгаряния и изчисляване на площта на изгорялата кожа. Изгаряния: списание на Международното общество за наранявания от изгаряния. 2011 ноември:37(7):1233-40. doi: 10.1016/j.burns.2011.05.018. Epub 2011, 23 юни [PubMed PMID: 21703768]
Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Нов метод за оценка на включените BSAs за пациенти със затлъстяване и нормално тегло с изгаряне. Журнал за грижа и изследване на изгаряния: официална публикация на Американската асоциация по изгаряния. 2011 май-юни:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PubMed PMID: 21562463]