Сърдечна тампонада: симптоми, ЕКГ, парадоксален пулс, насоки
В медицината „сърдечна тампонада“ се отнася до необичайно натрупване на течност или кръв в перикардната кухина, което води до промени в сърдечно-съдовата система
Сърдечната тампонада може да бъде остра или хронична и се характеризира с поредица от свързани хемодинамични събития, които могат да прогресират до сърдечно-съдов колапс
Тампонада от руптура на свободната стена на миокарда най-често е налице при възрастни хора със сърдечна анамнеза, като предишен остър миокарден инфаркт.
Патофизиология
Натрупването на кръв в перикардната кухина, която обикновено е виртуална кухина, води до:
- повишаване на интраперикардното налягане;
- повишаването на налягането причинява повишаване на централното венозно налягане, което има за цел да поддържа сърдечното пълнене и да предотврати колапса на камерната стена;
- това води до намаляване на венозното връщане към сърцето;
- в същото време трансмуралното налягане (т.е. диастолното налягане минус перикардното налягане) се намалява до нула, което води до намаляване на предварителното натоварване.
Следователно крайният резултат е повишаване на предсърдното и перикардното налягане, инспираторно намаляване на систолното кръвно налягане (парадоксален пулс) и артериална хипотония.
Причини за перикардна тампонада
В здравия перикард има между 25 и 50 ml течност, известна като перикардна течност, която служи за смазване и намаляване на триенето, което би възникнало при взаимното плъзгане на двете перикардни платна.
С увеличаването на течността перикардното налягане ще се повиши пропорционално и ще имаме различни клинични и симптоматични картини: ако течността се увеличи внезапно, както в случай на разкъсване на стената на миокарда, интраперикардното налягане се увеличава бързо и може да надвиши интракардиалното налягане, което води до сърдечна тампонада.
Няколко проучвания показват, че симптомите могат да се появят вече при около 100 ml.
Причините, които могат да доведат до такова ускорение са:
- венозна и лимфна обструкция след интракардиални маневри, като поставяне на пейсмейкър или по време на сърдечна катетеризация
- тумор и/или метастази;
- травма, засягаща миокарда, например при автомобил или спортен инцидент.
Различни заболявания могат да доведат до развитие на тампонада, включително неоплазми и хронични възпалителни заболявания на перикарда: обаче курсът е по-малко бърз и сърдечната недостатъчност с периферни отоци ще се прояви за по-дълъг период от време.
Основните причини за сърдечна тампонада са:
1) събиране на кръв вследствие на:
- проникващи рани или тежка тъпа травма;
- руптура на аортна или коронарна аневризма;
- разкъсване на сърцето в хода на остър миокарден инфаркт;
- миокардна перфорация по време на сърдечна катетеризация, поставяне на пейсмейкър, стернална биопсия на костен мозък, перикардиоцентеза;
- хеморагична диатеза или лечение) антикоагулант (хеморагични ексудативни колекции).
2) серозни или ексудативни събирания вследствие на:
- остър перикардит с вирусна, бактериална, туберкулозна, неопластична, уремична етиология;
- сърдечни и екстракардиални неопластични процеси (паранеопластични синдроми);
- анасарка.
Симптоми на сърдечна тампонада
Леката сърдечна тампонада може да бъде безсимптомна, докато умерените и тежки форми се проявяват със симптоми като диспнея, ангина пекторис и замайване.
Наличието на така наречения парадоксален пулс, т.е. намаляване на артериалното налягане при вдишване над физиологичните 10 mmHg, заедно с повишаване на венозното налягане, видимо като югуларен тургор, артериална хипотония и усещане за приглушени сърдечни тонове (триада на Бек) , често води до липса на периферно възприятие на пулса, дори при наличие на нормална електрическа активност (електромеханична дисоциация).
Схематично симптомите на тампонада са:
- намаляване на систолното налягане по време на инспираторната фаза;
- усещане за прекордиална (гръдна) болка и потискане;
- диспнея;
- тахикардия (повишена сърдечна честота);
- артериална хипотония (понижаване на кръвното налягане);
- далечни и приглушени тонове;
- парадоксален пулс на Kussmaul (намаляване на амплитудата на пулса, до изчезване, по време на инспираторната фаза);
- Симптом на Кусмаул (инспираторно раздуване на шия вени);
- тургор на вените на шията и горните крайници, вследствие на повишено венозно налягане;
- шок.
Диагностика на сърдечна тампонада
Диагнозата сърдечна тампонада се подозира чрез клиника (анамнеза и обективен преглед) и се потвърждава с помощта на
- електрокардиограма.
- Рентгенография на гръдния кош: показва уголемяване на сърдечната сянка с неконгестирани белодробни полета
- ехокардиография: по време на сърдечна тампонада скоростта на трикуспидалния и белодробния поток се увеличава с вдишване, докато тази на аортния и митралния поток намалява, тъй като това се наблюдава в почти всички случаи, липсата на този елемент предполага наличието на не-“ тампонада” излив
- сърдечна катетеризация: това е полезно, ако искате да сте сигурни в диагнозата при съмнителни случаи, чрез измерване на налягането в дясното предсърдие, което по време на тампонада е равно на перикардното налягане, докато обикновено е по-високо.
ЕКГ при сърдечна тампонада
На електрокардиограмата, направена на пациент със сърдечна тампонада, се забелязва
- непостоянно електрическо редуване на QRS и P и T вълни;
- намален волтаж на Р вълната, QRS (в нито един периферен отвод R вълната не е по-висока от 5 mm и в нито един прекардиален отвод R вълната не е по-висока от 10 mm) и Т вълна.
ЕКГ ОБОРУДВАНЕ? ПОСЕТЕТЕ ZOLL BOOTH НА АВАРИЙНО ЕКСПО
Диференциалната диагноза на сърдечната тампонада трябва да се направи предимно с:
- кардиогенен шок;
- остра дясна застойна декомпенсация.
И в двата случая парадоксалният пулс е необичаен.
Парадоксален пулс: как се оценява?
Парадоксален пулс е значително намаляване на амплитудата на пулса и систолното налягане с повече от 10 mmHg по време на вдишване.
Леко понижаване на систолното налягане вследствие на относително увеличение на кръвта в белодробните съдове по време на вдишване е нормално, докато при тампонада понижаването е по-изразено.
Големината на парадоксалния пулс може да се определи количествено с помощта на сфигмоманометър: той е равен на разликата в налягането, чуваемо при издишване при първия тон на Коротков, и нивото на налягане, при което тоновете се чуват във всички фази на дихателния цикъл.
Обърнатата форма (намаляване на систоличното и диастоличното налягане по време на натоварване), от друга страна, е индикация за хипертрофична кардиомиопатия.
Лечение на сърдечна тампонада
Протоколът за лечение включва:
- бързо приемане на пациента, евентуално в интензивно отделение, за извършване на перикардиоцентеза и евентуално перикардектомия;
- избягването на намаляване на венозното налягане с кръвопускане и диуретици, тъй като венозната хипертония, чрез балансиране на повишаването на интраперикардното налягане, осигурява определена степен на сърдечно пълнене, представляващо механизъм за временна компенсация.
Важно е да запомните, че отстраняването дори на малки количества течност (дори под 100 ml) бързо води до добро подобрение на симптомите и хемодинамиката, тъй като променя съотношението перикардно налягане/обем, поради което дренажът е най-важната терапия при пациенти със сърдечна тампонада.
Перикардиоцентеза
Когато тампонадата е с ниско налягане (по-малко от 10 cm воден ъгъл), перикардиоцентезата е за предпочитане да не се използва.
Напротив, при по-тежки случаи трябва да се приложи дренажната процедура: хирургично (чрез субксифоиден разрез или видео-асистирана торакоскопия) или перкутанно, с игла или балонен катетър.
Предимствата на дренажа с „покрита“ игла са свързани с метода с ехо-насочване: лесното поставяне и оставяне на катетъра на място дори за дни и възможността за прилагане на лекарства директно в перикардното пространство.
По-малката травма и възможността за хемодинамично проследяване на дренажа определят времето за отстраняване, което обикновено не се препоръчва, освен ако остатъчната течност е около 25 ml.
Предимствата на „отворения” дренаж на операционната маса са свързани с възможността за пълно отстраняване на течността, директен достъп до тъкан за евентуални биопсии и възможност за дрениране на локализирани изливи.
Прочетете още:
Кардиомиопатии: какво представляват и какви са леченията
Сърдечни заболявания: Какво е кардиомиопатия?
Възпаления на сърцето: миокардит, инфекциозен ендокардит и перикардит
Сърдечни шумове: какво е и кога да се притеснявате
Синдромът на разбитото сърце е във възход: Ние знаем кардиомиопатията на Takotsubo
Какво е кардиовертер? Преглед на имплантируем дефибрилатор