Диагностика на рак на панкреаса: изследвания, които трябва да се извършат

By Кристиано Антонино On Февруари 8, 2023

По своята същност ракът на панкреаса е труден за диагностициране, особено в ранните стадии на заболяването

Повече от половината от всички пациенти с рак на панкреаса имат напреднало заболяване и около една четвърт вече имат регионално разпространение.

Има много заболявания, които могат да имитират рак на панкреаса, като аневризма на коремната аорта, ампуларен карцином, чревна исхемия, стомашен или панкреатичен лимфом, хепатоцелуларен карцином (хепатом), стеноза или тумор на холедоцела или ендокринни неоплазми на панкреаса.

Други състояния като остър панкреатит, холангит, холецистит, киста на холедоха, хроничен панкреатит, камъни в жлъчката (холелитиаза), рак на стомаха и пептична язва не трябва да се забравят.

Клиничен подход: какви изследвания да се направят за диагностициране на рак на панкреаса

Лабораторните данни при пациенти с рак на панкреаса като цяло не са показателни, така че трябва да се разчита на инструментални изследвания, които могат да насочат по-точно към хипотеза за панкреатична неоплазия.

Тези изследвания включват:

Компютърна томография (КТ)
Транскутанен ултразвук (ETC)
Ендоскопски ултразвук (EUS)
Магнитен резонанс (MRI)
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (CPRE)
Позитронна емисионна томография (PET)

Най-трудната клинична ситуация за диагностициране на рак на панкреаса е при пациент с подлежащ хроничен панкреатит.

Наистина, в тези случаи всички инструментални изследвания могат да покажат морфологични аномалии, които, особено в ранните етапи, може да не помогнат за разграничаване между карцином на панкреаса и хроничен панкреатит.

В много случаи туморните маркери също може да не са от полза, тъй като изглеждат повишени дори при хроничен панкреатит.

При тези пациенти многобройни модалности на инструментални изследвания често трябва да се комбинират с внимателно клинично проследяване с проби от биопсия, преди да може да се постигне сигурна диагноза.

Диагностика на рак на панкреаса: лабораторни данни

Лабораторните находки при пациенти с рак на панкреаса също като цяло са неспецифични.

Често, както в много случаи на неоплазия, се наблюдава нормахронично анемично състояние, свързано с тромбоцитоза.

Но най-значимото разстройство обикновено е обструктивната жълтеница, проявяваща се с повишаване на билирубина (конюгиран и общ), алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза и в по-малка степен аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза.

Серумните нива на амилаза и/или липаза са повишени при по-малко от половината пациенти с резектабилни тумори на панкреаса и са повишени само при една четвърт от пациентите с неоперабилни тумори.

Въпреки това, около 5% от пациентите с рак на панкреаса имат повишени амилаза и липаза като последица от съпътстващ остър или хроничен панкреатит.

При наличие на чернодробни метастази няма клинична жълтеница, но може да има относително слабо повишение на нивата на серумната алкална фосфатаза и трансаминаза.

Пациенти с напреднали тумори на панкреаса и загуба на тегло може също да имат общи лабораторни данни за недохранване (напр. нисък албумин или холестерол).

Туморни маркери на рак на панкреаса

Въглехидратен антиген 19-9

Антигенът CA 19-9 е протеин, присъстващ на повърхността на някои туморни клетки и най-често се открива в циркулиращи муцини при пациенти с рак.

Той също така нормално присъства в клетките на жлъчните пътища и може да бъде повишен при остри или хронични заболявания на жлъчните пътища.

Приблизително 5-10% от пациентите нямат ензима, необходим за производството на CA 19-9; при тези пациенти с нисък или липсващ титър на CA 19-9 няма да е възможно да се проследява заболяването с този туморен маркер.

Границата на значимост за CA 19-9 е под 33-37 U/mL в повечето лаборатории.

При липса на жлъчна обструкция, присъщо чернодробно заболяване или доброкачествено заболяване на панкреаса, стойност на CA 19-9 над 100 U/mL е силно специфична за неоплазма, обикновено на панкреаса.

Оценката на нивата на CA 19-9 е използвана в допълнение към инструменталните изследвания, за да се опита да се определи степента на резектабилност на рака на панкреаса и в този контекст е доказано, че по-малко от 4% от пациентите с ниво на CA 19-9 над 300 U/mL имат резектируеми тумори.

За съжаление, CA 19-9 е по-малко чувствителен за ранен стадий на карциноми на панкреаса и следователно не е доказано, че е ефективен за ранно откриване на рак на панкреаса или като средство за скрининг.

Въпреки че стандартизираната роля на CA 19-9 в диагностиката на рак на панкреаса не е дефинирана, тя е от нарастващо значение при стадирането и проследяването на пациенти с това заболяване.

Освен това, по време на хирургично, химиотерапевтично и/или лъчетерапевтично лечение на рак на панкреаса, намаляващият CA 19-9 изглежда е полезен сурогатен резултат за клиничен отговор на терапията. Ако не е налице жлъчна обструкция, повишаването на CA 19-9 предполага прогресиращо заболяване.

Предоперативните нива на CA 19-9 могат да имат прогностична стойност, като повишените нива показват разпространение на заболяването с по-малък шанс за резектабилност.

Карциноембрионален антиген (CEA)

Карциноембриогенният антиген (CEA) е гликопротеин с високо молекулно тегло, който обикновено се намира в феталната тъкан.

Той често се използва като туморен маркер при други стомашно-чревни злокачествени заболявания.

Референтният диапазон е по-малък или равен на 2.5 mg/ml.

Само 40-45% от пациентите с карцином на панкреаса имат повишени стойности на CEA.

Тъй като доброкачествени и злокачествени състояния, различни от рак на панкреаса, могат да доведат до повишени нива на CEA, този маркер не е чувствителен или специфичен индикатор за рак на панкреаса.

Компютърна томография

Поради повсеместната си наличност и способността си да изобразява целия корем и таза, абдоминалната КТ продължава да бъде крайъгълният камък на диагностиката, използвана за оценка на пациенти със съмнение за рак на панкреаса.

Новите модели скенери, използващи спирално CT сканиране и дву- или трифазово усилване на контраста, значително подобриха чувствителността и специфичността на процедурата.

При компютърна томография злокачествените тумори изглеждат като лезии с ниска плътност по отношение на околната структура и често са свързани с обструкция на панкреаса и/или жлъчните пътища.

Когато лезиите са видими, КТ може също да се използва за извършване на насочени тънкоиглени биопсии и получаване на цитологична/хистологична диагноза.

Транскутанна ехография

Въпреки че е по-евтин и като цяло по-достъпен от компютърната томография, транскутанният ултразвук е по-малко полезен при рак на панкреаса от компютърната томография, тъй като панкреасът често е затъмнен от наличието на газ от стомаха, дванадесетопръстника и напречното дебело черво.

Въпреки това, ултразвукът се оказва много полезен като първоначален скринингов тест при оценката на пациенти с обструктивна жълтеница, подчертавайки интрахепаталната или екстрахепаталната дилатация на жлъчния канал и идентифицирайки мястото на обструкция.

Обикновено трябва да се извърши торако-абдоминално CT сканиране, CPRE и/или магнитно-резонансна холангиопанкреатография за завършване на диагнозата и адекватно стадиране на заболяването.

Екоендоскопия (EUS)

Ехоендоскопията преодолява физическите ограничения на стандартния ултразвук чрез поставяне на високочестотен ултразвуков трансдюсер върху ендоскоп, който се поставя в стомаха или дванадесетопръстника и това дава възможност да се визуализират главата, тялото и опашката на панкреаса в детайли.

За разлика от компютърната томография, процедурата изисква съзнателна седация, но поради близостта на панкреаса до EUS трансдюсера е възможно да се извърши цитоаспирация с тънка игла, което позволява едновременно и незабавно цитологично потвърждение на карцинома на панкреаса едновременно с се открива панкреатична маса.

EUS изглежда е еквивалентен на двуфазно спирално CT сканиране за оценка на степента на резектабилност на тумора.

Вероятно превъзхожда компютърната томография като средство за оценка на Т-стадия на тумора, особено при определяне на участието на порталната вена в неопластичната лезия.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (CPRE)

CPRE е изключително чувствително средство за откриване на аномалии на панкреаса и/или жлъчния канал при карцином на панкреаса.

Сред пациентите с аденокарцином на панкреаса 90-95% имат аномалии в образната диагностика, въпреки че те не винаги са силно специфични за карцинома на панкреаса и могат да бъдат трудни за разграничаване от промените, наблюдавани при пациенти с хроничен панкреатит.

CPRE е по-инвазивен от другите налични инструментални диагностични методи за карцином на панкреаса и има риск от панкреатични усложнения от приблизително 5-10%.

Поради тази причина в днешно време това изследване обикновено се запазва като терапевтична процедура за разрешаване на жлъчна обструкция и позволява терапевтично облекчаване на обструктивна жълтеница чрез поставяне на пластмасова или метална жлъчна протеза или за установяване на диагнозата на необичайни неоплазми на панкреаса, като интрадуктален муциноз неоплазми на панкреаса (IPMN).

CPRE, особено в близкото минало, се използва за диагностициране на карцином на панкреаса цитологично/хистологично чрез четкане на жлъчните пътища (четка в жлъчния канал) или с форцепс за биопсия, въпреки че диагностичният добив е по-малък от 50 процента.

Магнитен резонанс (MRI)

Интересът към използването на магнитен резонанс продължава да расте.

Динамичният, подобрен с гадолиний 3D MRI може да предложи по-голяма чувствителност при откриването на малки панкреатични лезии, както и за иконографска оценка на жлъчното дърво и панкреасния канал.

Освен това ЯМР се оказва полезен за по-ясно определяне на наличието на чернодробни метастази (особено след химиотерапия), за разрешаване на подозрението за неопластични лезии на панкреаса, когато компютърната томография е неубедителна или в случаите, когато пациентите са алергични към контрастните вещества, използвани при компютърна томография .

ПЕТ сканиране

PET сканирането използва 18-F-флуородезоксиглюкоза (FDG) за изобразяване на първичен тумор и метастатично заболяване.

PET сканирането изглежда особено полезно при откриване на окултно метастатично заболяване.

Неговата роля в управлението на оценката на рак на панкреаса обаче все още се проучва.

Фалшиво положителни PET сканирания не са необичайни в хода на панкреатит.

Игла биопсия

Необходимостта от получаване на цитологична или тъканна диагноза на рак на панкреаса преди операцията остава спорна и силно зависи от центъра, към който е насочен пациентът.

Аргументите в полза на предоперативната биопсия включват нейната способност да предоставя доказателства за патология преди операцията, да изключва необичайна патология и да предоставя доказателства за заболяване преди започване на мултидисциплинарно лечение, като например неоадювантна химиотерапия.

Аргументите срещу предоперативната биопсия на панкреатични лезии са, че резултатите от биопсията обикновено не променят терапията, че биопсията може да причини неопластична дисеминация и да попречи на окончателната операция.

Проучванията върху риска от перитонеално замърсяване с биопсия, контролирана от КТ, предполагат, че този риск в действителност е много нисък.

Аспирацията с тънка игла, ръководена от EUS, осигурява допълнителното предимство на аспирацията през тъканта, която все още би била включена в оперативното поле, ако пациентът се подложи на операция за резекция.

Аспирацията с тънка игла под ултразвуково или ехоендоскопско наблюдение се е доказала като най-ефективното средство за поставяне на окончателна цитологична диагноза на карцином на панкреаса при повече от 85-95% от пациентите.

Три морфологични характеристики бяха идентифицирани в цитологичния/хистологичен анализ като значително свързани с рак на панкреаса:

Анизонуклеоза
Атипични единични епителни клетки
Муцинозна метаплазия

Рискът от неоплазия наистина е нисък, когато нито един от тези 3 критерия не е изпълнен, умерен, когато е наличен един фактор, висок, когато са налице 2 или 3 от тях.

Диагностичният добив на цитоаспират с тънка игла или биопсия, насочена с компютърна томография, е около 50-85% при видими лезии.