Лечение на високо кръвно налягане

By Кристиано Антонино On Ноември 6, 2022

В борбата със сърдечно-съдовите заболявания контролът на високото кръвно налягане е този, който дава най-добри резултати от гледна точка на рентабилност

Наистина, големи проучвания за фармакологична интервенция показват, че намаляване само с 10% на кръвното налягане води до 40% намаление на смъртността от мозъчно-съдови инциденти и 16-20% намаление на смъртността от коронарни инциденти.

Този резултат, смятан от мнозина за скромен, обаче е добър в сравнение с 40% намаление на коронарната смъртност, постигнато със статини, но с повече от двойно намаление на холестеролемията.

Фармакологичните изследвания са направили голям брой лекарства достъпни за лекаря с основните изисквания за задоволителна употреба при лечението на високо кръвно налягане.

Те се характеризират с различни свойства: механизъм на действие, странични ефекти, спомагателни свойства.

Последните, по-специално, са онези фармакодинамични характеристики, които са специфични за определени категории антихипертензивни лекарства, а не за други, и които, отделно от тяхното действие върху кръвното налягане, ги правят особено полезни при лечението на хипертония, свързана с други заболявания или с органно увреждане вследствие на хипертония.

антиаритмична активност
антиангинозна активност
регресия на левокамерна хипертрофия
регресия или забавяне на естествената история на атеросклерозата
хиполипидемична активност
антихеморагична активност
предотвратяване на нефропатия
ефикасност при простатизъм

Основните задачи на лекаря по отношение на пациента с хипертония са да документира наличието на хипертония и да определи нейната тежест, да търси свързани органни увреждания и да идентифицира свързани патологии, които изискват терапевтични мерки, които могат да повлияят на антихипертензивните лекарства или да обуславят избора на антихипертензивни.

С изключение на химиотерапевтиците, в днешно време антихипертензивите са може би най-богатата категория лекарства, достъпна за лекаря

Това е несъмнено предимство пред ограничената наличност в миналото, дори и в близкото минало, но може да доведе до риск от тотална дезориентация при избор.

Ето защо е уместно да добавим няколко предложения по отношение на критериите, които трябва да се следват, за да се назначи рационално и подходящо лечение за връщане на стойностите на кръвното налягане до нормални или възможно най-близки до нормалните.

Първият критерий трябва да се основава на степента на хипертонията, независимо дали е лека, умерена или тежка, която, въпреки че има чисто индикативна стойност, е много полезна от клинико-терапевтична гледна точка.

При пациенти с лека хипертония всъщност е препоръчителен достатъчно продължителен период на контролирано клинично наблюдение, до 4-5 месеца, преди започване на терапията, тъй като кръвното налягане може да се върне към нормалните стойности спонтанно или с прости хигиенно-диетични мерки.

Освен това, при лека хипертония е препоръчително да се започне с „лека” лекарствена терапия, като монотерапия, тъй като контролът на кръвното налягане често е лесен и рискът от усложнения се предвижда далеч в бъдещето и във всеки случай е нисък.

В случай на умерена или тежка хипертония, от друга страна, вече няма никакво съмнение относно целесъобразността на незабавното фармакологично лечение.

В този случай пациентът ще започне терапия, която трябва да се предприема постепенно и продължително.

Това най-често се извършва на стъпки („step up“): започва се с едно лекарство, което се свързва, в случай на незадоволителен терапевтичен отговор, с второ лекарство и след това с трето и така нататък, докато хипертонията се контролира.

Понякога, когато не можем да предвидим най-ефективното и най-добре понасяното лекарство, човек вече може да започне с комбинация от два антихипертензива, да се опита да спре единия от тях след нормализиране на стойностите на напрежението, за да идентифицира този, отговорен за добрия отговор (' слизам'). И накрая, може да се опита един тип антихипертензивно средство, което да бъде модифицирано, в случай на незадоволителен отговор, с друг с различни фармакодинамични характеристики („странично стъпало“).

Първият начин за провеждане на терапия („step up“) е този, препоръчан преди много години от American Joint National Committee и все още се следва широко.

Втората („стъпка надолу“) се използва, когато е необходимо бързо да се постигне добър контрол на налягането, но след това искате да облекчите схемата на лечение.

Третият („странично стъпало“) изисква дълъг период на наблюдение и трябва да се следва само когато няма бързане за нормализиране на стойностите на кръвното налягане, тъй като за много антихипертензивни средства максималният терапевтичен отговор се проявява едва няколко седмици по-късно.

Друг полезен критерий за целите на терапевтичния подход е този, който се основава на наличието или отсъствието на органно увреждане, т.е. на последствията от хипертонията.

Ясно е, че лечението на хипертония, която вече е довела до сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови инциденти или бъбречна недостатъчност, създава много по-трудни проблеми от хипертонията без очевидни усложнения и изисква значителни усилия от страна на лекаря.

Третият критерий е този за възможното наличие на съпътстващи патологии, върху които някои антихипертензивни лекарства могат да повлияят отрицателно или чието лечение може да взаимодейства отрицателно с това на хипертонията.

Такъв е случаят на мигренозна хипертония, при която употребата на некардиоселективни бета-блокери може да контролира хипертонията и главоболието, на хипертония с хипертрофия на простатата, при която се препоръчва употребата на a1-блокер за контролиране на налягането и полакиурията.

За щастие по-голямата част от случаите на хипертония са представени, както вече беше споменато, от лека и неусложнена форма, така че проблемът за това как да се настрои терапията не е толкова важен и основно се идентифицира с проблема за избора на лекарството или лекарствата повече подходящ.

Изборът на антихипертензивно лекарство всъщност е все още до голяма степен емпиричен.

Всъщност ние нямаме критерии, които ни позволяват да правим рационален терапевтичен избор, т.е. въз основа на патофизиологичните характеристики на хипертоничното състояние.

Най-много можем да разчитаме на някои клинични данни, които имат някакво отношение към патофизиологията, но които не са строго патофизиологични.

Първоначален избор на антихипертензивна терапия според усложненията на хипертонията

Хипертрофия на лявата камера: АСЕ инхибитори, Ang II AT1 рецепторни блокери, блокери на калциевите канали, централни антиадренергици
Остър миокарден инфаркт: бета-блокери, АСЕ инхибитори
Ангина пекторис: бета-блокери, блокери на калциевите канали
Хипертонична нефропатия и лека бъбречна недостатъчност: АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали, централни антиадренергици, алфа1 блокери, бримкови диуретици
Напреднала бъбречна недостатъчност: блокери на калциевите канали, централни антиадренергици, алфа-блокери, бримкови диуретици
Сърдечна недостатъчност: АСЕ инхибитори, Ang II AT1 рецепторни блокери, диуретици
Накуцване: блокери на калциевите канали, алфа1 блокери, АСЕ инхибитори, Ang II AT1 рецепторни блокери
Първият от критериите, които трябва да ръководят лекаря при избора на лекарства, които да използва, е добрата поносимост.

Последното е добро дори с изключение на страничните ефекти, посочени по-горе за отделните категории

Често обаче в началото на лечението пациентът изпитва онова леко усещане за физическа, психологическа и сексуална астения, което толкова често придружава самия спад на кръвното налягане при пациенти, свикнали на режими на високо напрежение: това всъщност е преходно явление , което не може да освободи лекаря от преследването на основната му цел, която е да върне кръвното налягане до нормални стойности или възможно най-близо до нормата.

При избора на антихипертензивно лекарство друг критерий е патолого-физиологичният:

Първоначален избор на антихипертензивна терапия съобразно клинико-демографските характеристики на пациента
Дислипидемия, мултиметаболитен синдром: алфа1 блокери, АСЕ инхибитори
Хиперурикемия: лосартан
Хиперкинетичен синдром: бета-блокери
Бременност: алфаметилдопа, атенолол
Диабетици: АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали
Черна раса: диуретици, блокери на калциевите канали

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Изборът се прави въз основа на някои клинични характеристики на изследвания пациент, характеристики, които са отражение на физиопатологичното му състояние.

Изправен пред млад човек с тахикардна хипертония, който следователно със сигурност има хиперкинетична циркулация и вероятно висок сърдечен дебит, изборът лесно се ориентира към употребата на бета-блокер.

От друга страна, когато е изправен пред пациент с брадикардия и при който има преобладаващо повишаване на диастолното налягане, лекарят е упълномощен да предположи, че сърдечният дебит е нормален и периферното съпротивление е повишено, така че той ще ориентира своя избор към лекарство със съдоразширяваща активност. .

И накрая, ако преобладава повишаването на систоличното налягане и диференциалното налягане е високо, много вероятно е в допълнение към увеличаването на артериоларното съпротивление да има и по-ниско съответствие на големите еластични съдове, следователно е възможно да се използват активни лекарства както на малките. артериални съдове, отколкото на големи еластични съдове, т.е. калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори.

Други критерии за ориентация при избора на антихипертензивни лекарства биха могли да дойдат от лабораторните изследвания.

Установяването на хипокалиемия извън предишно диуретично лечение ще доведе до контрол на активността на плазмения ренин.

Ако това е високо (след изключване на корективна вторична реноваскуларна хипертония), ще бъде логично първоначалното предпочитание да се насочи към инхибитори на конверсионния ензим и блокери на AT1 рецептора на ANG II; ако е нисък, ще бъде по-логично да мислим за хиперволемична хипертония и да преминем към диуретици, като естествено свързваме спиронолактоните с тиазидите, поради хипокалиемия и възможен хипералдостеронизъм, макар и латентен.

Откриването на хиперурикемия или хипергликемия също ще направи употребата на диуретици предпазлива, като се вземат предвид биохимичните странични ефекти на тази група лекарства.

Други елементи, които трябва да се вземат предвид, са тези, произтичащи от цялостна клинична оценка на пациента, с особено внимание към наличието на всички свързани патологии и, в случай на тежка хипертония, усложнения от самата хипертония.

Необходимо е само да се помни предпазливостта, с която бета-блокерите трябва да се използват при пациенти с диабет, и противопоказанията, съставени от наличието на хронична обструктивна белодробна болест или астма, AV блок, левокамерна декомпенсация.

Бета-блокерите също са противопоказани при хипертоници, които имат интермитентно накуцване поради атеросклероза на артериите на крайниците: в такива случаи лекарствата с вазодилататорно действие (ACE инхибитори, калциеви антагонисти, a1-блокери) очевидно ще станат лекарства на първи избор .

При пациенти с хипертония и стенокарден тип коронарна артериална болест, бета-блокерите и блокерите на калциевите канали ще бъдат лекарствата на избор, поне на първо място. При прекаран инфаркт е наложителна употребата на бета-блокери и АСЕ инхибитори, освен ако няма други противопоказания, тъй като различни проучвания показват тяхната ефективност за предотвратяване на повторен инфаркт и внезапна смърт.

При хипертоници с изразена бъбречна недостатъчност употребата на диуретици е рационална, тъй като те са предимно хиперволемични пациенти; обаче, изборът на диуретик трябва да бъде внимателен, като се има предвид, че при пациенти с особено нисък креатининов клирънс единствените ефективни и добре поносими диуретици са бримковите диуретици, използвани в по-високи дози от обичайните.

Серията от случаи може да се удължи, но тук е достатъчно да цитираме някои примери, за да запомним, че при всеки пациент с хипертония клиничната оценка трябва да бъде задълбочена и пълна, ако терапевтичният подход трябва да има известна рационалност или дори да не бъде вреден.