„Zaista me preplašio nedavni članak u časopisu Journal of Emergency Medicine, u kome je prijavljen propuštena dijagnoza duboke venske tromboze (DVT). Mladi, zdravi pacijent predstavljen ED-u žalivši se na jednostrano oticanje nogu. Prilikom svog prvog posjeta ocijenjena je radiološkim ultrazvukom donjeg ekstremiteta, što je bilo negativno.

„Pitao sam se tada koliko nas neprimjereno koristi ultrazvuk, oslanjajući se samo na njega kako bismo isključili DVT. Očito nijedan test nije savršen. Korisnost testa često nije jednostavna; umjesto toga, to je kombinacija izraza o kojima možda nećemo puno razmišljati, poput osjetljivosti i prevalencije. Za većinu nas, kada mislimo na DVT, mislimo na ultrazvuk, bez obzira na njegove nedostatke.

Dobivam razne odgovore, od kojih je većina negativan kada sa svojim stanovnicima odgajam D-dimer. U najboljem slučaju, zastenjaju u znak protesta. U najgorem slučaju, kažu, "Znam da će to biti pozitivno." Bez obzira na percepciju, D-dimer ostaje komponenta algoritama u dijagnostici DVT. Većina studija o ultrazvuku s ograničenom kompresijom (u usporedbi s kompresijom cijelih nogu, koja je mnogo opsežnija) uključuje kliničku vjerovatnoću i mjerenje D-dimera. (Novi Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Nedavno smo imali slučaj u ED-u koji je, kao i gore navedeni slučaj, činio da ojača argument ne samo za naručivanje D-dimera, već i za razmatranje daljih akcija izvan ultrazvuka.

Muškarac s 53-om predstavio se ED-u za procjenu mogućeg DVT-a. Prijavio je oteklinu i bol na desnoj potkoljenici. Nema nedavnog imobilizacija ili je zapažena operacija. Ispitivanje u vrijeme njegove prve posjete pokazalo je oticanje desnog teleta uz nežnost palpacije. Ostatak ispita bio je neupadljiv. Tom je posjetom urađen ograničen kompresijski ultrazvuk koji je bio negativan, a pacijent je otpušten sa kontrolom boli. Nije nacrtan D-dimer.

Pacijent se vratio tjedan dana kasnije žaleći se na stalni bol i oticanje. Tadašnji pregled otkrio je edem i osjetljivost na palpaciju desne potkoljenice kao i eritem. Ponovljeni ultrazvuk ograničene kompresije bio je negativan za DVT. Naručen je D-dimer, koji je bio znatno povišen. Tim za procjenu naručio je CT s kontrastom donjeg ekstremiteta, prvenstveno zabrinut zbog moguće infekcije dubokog svemira. CT je pokazao DVT teleta bez drugih značajnih nalaza. Pacijentu je započeta oralna antikoagulacija i otpušten je kući bez daljnjih incidenata.

Pacijent će u ovom slučaju vjerovatno imati DVT na osnovu svoje početne kliničke prezentacije. Ovom oznakom (i gore navedenim algoritmom), ograničeni ultrazvuk kompresije i D-dimer bili bi prikladni. Da je originalni D-dimer bio pozitivan, što pretpostavljam da bi bio, ponavljanje ultrazvuka nakon jedne sedmice bilo bi prikladno. U ovom je slučaju prava prepreka bio drugi negativni ultrazvuk suočen s velikom kliničkom sumnjom i pozitivnim D-dimerom. Na kraju, i možda iznenađujuće, CT je dijagnosticirao u ovom slučaju kada ultrazvuk nije uspio.

Ovaj slučaj izaziva dodatnu zabrinutost zbog upotrebe ultrazvuka, posebno kod naših visoko rizičnih pacijenata. Ako je vjerovatno da će imati DVT na osnovu kliničkog pregleda i prosudbe, a D-dimer je pozitivan, je li dovoljno zaustaviti se ultrazvukom s ograničenom kompresijom? Dva slučaja sigurno ne predstavljaju prevagu u dokazima, ali to je dovoljno da me natjera na razmišljanje. "