Anksiolitici i sedativi: uloga, funkcija i upravljanje intubacijom i mehaničkom ventilacijom
Anksiolitici i sedativi uključuju benzodiazepine, barbiturate i srodne lijekove. Visoke doze mogu uzrokovati stupor i respiratornu depresiju, što se liječi intubacijom i mehaničkom ventilacijom
Hronični korisnici mogu imati sindrom ustezanja s agitacijom i konvulzijama, pa se ovisnost liječi polaganim smanjenjem, sa ili bez zamjene (tj. pentobarbitalom ili fenobarbitalom).
Terapeutska efikasnost anksiolitika i sedativa je dobro poznata, ali njihova korisnost u ublažavanju stresa i anksioznosti je vjerovatno razlog zašto se tako često zloupotrebljavaju.
Zloupotrebljeni anksiolitici i sedativi uključuju benzodiazepine, barbiturate i druge lijekove koji se uzimaju kao hipnoinduktori.
Patofiziologija uzimanja anksiolitika i sedativa
Benzodiazepini i barbiturati potenciraju gama-aminobuternu kiselinu djelujući na specifične receptore za koje se smatra da se nalaze pored receptora za gama-aminobutirnu kiselinu.
Tačan mehanizam ovog procesa potenciranja nije jasan, ali može biti povezan s otvaranjem hlornih kanala, stvarajući hiperpolarizirano stanje u postsinaptičkom neuronu koje inhibira ćelijsku ekscitaciju.
Hronični efekti visokih doza anksiolitika i sedativa
Pacijenti koji uzimaju visoke doze sedativa često doživljavaju poteškoće u razmišljanju, sporost govora i razumijevanja (sa određenim stupnjem dizartrije), gubitak pamćenja, oštećenje prosuđivanja, smanjen raspon pažnje i emocionalnu labilnost.
Kod osjetljivih pacijenata psihološka ovisnost o lijeku može se brzo razviti.
Nivo fizičke zavisnosti zavisi od doze i trajanja upotrebe; npr. pentobarbital u dozama od 200 mg/dan koji se uzimaju više mjeseci možda neće izazvati značajnu toleranciju, ali 300 mg/dan tokom > 3 mjeseca ili 500-600 mg/dan tokom 1 mjeseca može izazvati sindrom ustezanja kada se lijek prekine.
Tolerancija i tahifilaksa se razvijaju nepravilno i nepotpuno; stoga čak i kod uobičajenih korisnika mogu postojati značajni poremećaji u ponašanju, raspoloženju i kognitivnim sposobnostima ovisno o dozi i farmakodinamičkim efektima tvari.
Postoje određene unakrsne tolerancije između alkohola i barbiturata i ne-barbituratnih anksiolitika i sedativa, uključujući benzodiazepine. (Barbiturati i alkohol su izuzetno slični u pogledu ovisnosti i simptoma ustezanja i kronične intoksikacije koju proizvode).
Upotreba anksiolitika i sedativa u trudnoći
Produžena upotreba barbiturata tokom trudnoće može izazvati povlačenje barbiturata kod novorođenčeta.
Primjena benzodiazepina u perinatalnom periodu također može uzrokovati neonatalni apstinencijski sindrom ili toksičnost (npr. apneja, hipotermija, hipotonija).
Fenobarbital povećava rizik od kongenitalnih malformacija fetusa (1).
Patofiziološke reference
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Komparativna sigurnost antiepileptičkih lijekova tokom trudnoće: Sistematski pregled i mrežna meta-analiza kongenitalnih malformacija i prenatalnih ishoda. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Simptomatologija
Toksičnost ili predoziranje
Znakovi progresivne intoksikacije anksioliticima i sedativima su smanjeni površinski refleksi, fini lateralni nistagmus, blagi pad budnosti s grubim ili brzim nistagmusom, ataksija, nejasan govor i posturalna nestabilnost.
Povećana toksičnost može uzrokovati nistagmus kretanja očiju prema naprijed, miozu, pospanost, izraženu ataksiju s padovima, konfuziju, stupor, depresiju disanja i na kraju smrt.
Predoziranje benzodiazepinom rijetko uzrokuje hipotenziju, a ovi lijekovi ne uzrokuju aritmije.
Apstinencija
Kada se terapijske doze anksiolitika i sedativa ukinu ili smanje ispod kritične razine, može doći do blagog samoograničajućeg sindroma ustezanja.
Nakon samo nekoliko sedmica upotrebe, pokušaji prestanka uzimanja lijeka mogu pogoršati nesanicu i izazvati uznemirenost, noćne more, česta buđenja i napetost u ranim jutarnjim satima.
Prestanak uzimanja benzodiazepina rijetko je opasan po život.
Simptomi mogu uključivati tahipneju, tahikardiju, tremor, hiperrefleksiju, konfuziju i konvulzije.
Početak može biti postepen, jer lijek dugo traje u tijelu. Apstinencija u svom najtežem obliku može se javiti kod pacijenata koji su koristili lekove sa brzom apsorpcijom i brzim padom nivoa u krvi (npr. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mnogi ljudi koji zloupotrebljavaju benzodiazepine su bili ili jesu teški opijači, a sindrom odgođene apstinencije od benzodiazepina može zakomplicirati odvikavanje od alkohola.
Prekid uzimanja barbiturata u velikim dozama uzrokuje iznenadni i potencijalno po život opasan sindrom ustezanja sličan delirijum tremensu.
Konvulzije se ponekad javljaju čak i nakon adekvatno kontrolirane apstinencije u periodu od 1-2 sedmice.
Bez liječenja, ukidanje kratkodjelujućeg barbiturata uzrokuje sljedeće:
- U prvih 12-20 h: pojačana agitacija, tremor i slabost
- Do 2. dana: izraženiji tremor, ponekad pojačani refleksi dubokih tetiva i povećana slabost
- Tokom 2. i 3. dana: konvulzije (kod 75% pacijenata koji su uzimali ≥ 800 mg/dan), ponekad progresija u epileptično stanje i smrt
- Dan 2 do 5: delirij, nesanica, zbunjenost, zastrašujuće vizuelne i slušne halucinacije i često hiperpireksija i dehidracija
Intoksikacija anksioliticima i sedativima, dijagnoza
Klinička procjena
Dijagnoza anksiolitičke i sedativne intoksikacije općenito je klinička.
Nivoi lijekova mogu se mjeriti za neke lijekove (npr. fenobarbital), ali bolničke laboratorije općenito ne mogu mjeriti nivoe većine hipnotika i sedativa.
Benzodiazepini i barbiturati su općenito uključeni u rutinski kvalitativni imunohemijski toksikološki skrining na urinu.
Međutim, otkrivanje lijekova na takvim skrining testovima obično ne mijenja kliničko upravljanje; čak i ako su rezultati pozitivni, ako pacijenti nemaju jasnu anamnezu gutanja sedativa-hipnotika, treba isključiti i druge moguće uzroke simptoma pacijenata.
tretman
Potporna terapija
Rijetko flumazenil za benzodiazepine
Ponekad alkalizacija urina i/ili aktivni ugalj za barbiturate
Toksičnost ili predoziranje
Akutna intoksikacija općenito ne zahtijeva ništa više od promatranja, iako treba pažljivo procijeniti disajne puteve i disanje.
Ako je došlo do gutanja u roku od 1 h, refleks gaganja je očuvan, a pacijent može zaštititi disajne puteve; 50 g aktivnog uglja može se primijeniti kako bi se dodatno smanjila apsorpcija; međutim, nije se pokazalo da ova intervencija smanjuje morbiditet ili mortalitet.
Intubacija i mehanička ventilacija su rijetko potrebne.
Antagonist benzodiazepinskih receptora flumazenil može poništiti tešku sedaciju i respiratornu depresiju koja je posljedica predoziranja benzodiazepinima.
Doza je 0.2 mg EV koja se primjenjuje tijekom 30 sekundi; 0.3 mg se može primijeniti nakon 30 sekundi, nakon čega slijedi 0.5 mg svake 1 minute za ukupno 3 mg.
Međutim, njegova klinička korisnost nije dobro utvrđena, jer se većina osoba koje su predozirale benzodiazepinima oporavljaju samo uz pomoćnu terapiju, a flumazenil povremeno izaziva konvulzivne napade.
Kontraindikacije za flumazenil uključuju produženu primjenu benzodiazepina (jer flumazenil može izazvati sindrom ustezanja), osnovnu epilepsiju, prisustvo grčeva ili drugih motoričkih abnormalnosti, istodobno predoziranje epileptogenim lijekom (posebno tricikličkim antidepresivima) i srčane poremećaje.
Stoga, pošto su mnoge od ovih kontraindikacija generalno nepoznate kod uličnog predoziranja, flumazenil je rezervisan za pacijente sa respiratornom depresijom tokom medicinske procedure (tj. kada je medicinska istorija jasno poznata).
Ako se dijagnosticira predoziranje fenobarbitalom, alkalizacija urina dozom natrijevog bikarbonata može potaknuti njegovo izlučivanje.
Primjena višedoznog aktivnog uglja također se razmatra u slučajevima predoziranja fenobarbitala opasnog po život.
Alkalizacija urina se postiže dodavanjem 150 mEq natrijum bikarbonata razrijeđenog u 1 litru D5W i infuzijom brzinom od 1 do 1.5 litara na sat.
Za efikasnu alkalizaciju pH urina mora se održavati što je moguće bliže 8.
Povlačenje i detoksikacija
Teška akutna obustava anksiolitika i sedativa zahtijeva hospitalizaciju, po mogućnosti na odjelu intenzivne njege, i korištenje odgovarajućih doza benzodiazepinskih EV.
Jedan pristup liječenju ovisnosti o sedativnim lijekovima je prestanak uzimanja lijeka prema strogom rasporedu uz praćenje znakova ustezanja.
Često je bolje preći na lijek dugotrajnog djelovanja, koji je lakše povećati.
Kao i kod odvikavanja od alkohola, pacijenti koji prolaze kroz odvikavanje od anksiolitika ili sedativa zahtijevaju pažljivo praćenje, po mogućnosti u bolničkom okruženju ako se očekuje umjerena ili teška reakcija ustezanja.
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Sedacija i analgezija: lijekovi za olakšavanje intubacije