Hodnocení bolesti krku a zad u pacienta

Bolesti šíje nebo zad patří mezi nejčastější příčiny, pro které pacient vyžaduje lékařské vyšetření. Tato diskuse pokrývá bolesti krku zahrnující zadní krk (není omezená na přední krk) a bolesti v kříži, ale nezahrnuje většinu závažných traumatických poranění (např. zlomeniny, luxace, subluxace)

Patofyziologie bolesti krku a zad

V závislosti na příčině krk nebo bolest zad může být doprovázena neurologickými nebo systémovými příznaky.

Pokud je postižen nervový kořen, bolest může vyzařovat distálně podél distribuce tohoto kořene (radikulární bolest).

Svalová síla, citlivost a osteo-šlachové reflexy v oblasti inervované tímto kořenem mohou být narušeny.

V případě, že Spinální je postižena jak síla, tak citlivost a reflexy na postižené úrovni páteře a na všech nižších úrovních (tzv. segmentální neurologické deficity).

Pokud je postižena cauda equina, rozvinou se segmentální deficity v lumbosakrální oblasti, typicky s poruchou funkce střev (zácpa nebo fekální inkontinence) a funkce močového měchýře (retence moči nebo inkontinence moči), ztráta perianálního čití, erektilní dysfunkce a ztráta rektální tonusové a svěračové reflexy (např. bulbokavernózní a anální reflexy).

Jakákoli bolestivá porucha páteře může také způsobit spasmus paravertebrálních svalů.

Etiologie bolesti krku a zad

Většina bolestí krku a zad je způsobena patologiemi páteřních struktur.

Svalová bolest je častým příznakem a je typicky způsobena podrážděním hlubších svalů dorzálními větvemi míšního nervu a v povrchnějších svalech lokální reakcí na poranění páteře.

Kmeny jsou velmi vzácné v oblasti krční a bederní páteře.

Fibromyalgie může koexistovat s bolestí krku a zad, ale není pravděpodobné, že by byla příčinou izolované bolesti krku nebo zad. Někdy je bolest spojena s mimovenkovskými poruchami (zejména vaskulárními, gastrointestinálními nebo genitourinárními).

I když to není obvyklé, mimorytmické příčiny mohou být vážnými onemocněními.

Většina vertebrálních příčin je mechanického původu

Jen několik z nich zahrnuje nemechanické problémy, jako je infekce, zánět, neoplazie nebo zlomeniny způsobené křehkostí v důsledku osteoporózy nebo rakoviny.

Bolesti krku a zad, časté příčiny

Většina bolestí způsobených poruchami páteře je způsobena

Bolest disku
Bolest nervových kořenů
Artritida kloubů

Níže jsou uvedeny nejčastější příčiny cervikalgie a lumbago:

Herniovaná meziobratlová ploténka
Kompresní zlomenina (obvykle hrudní nebo bederní)
Stenóza bederního a krčního kanálu
Artróza páteře
Spondylolistéza

Všechny tyto poruchy mohou být také přítomny, aniž by způsobovaly bolest.

Různé anatomické abnormality (např. herniovaná nebo degenerovaná meziobratlová ploténka, osteofyty, spondylolýza, fasetové abnormality) jsou často přítomny u lidí bez bolesti krku nebo zad, a jsou proto sporné jako příčiny bolesti.

Etiologie bolestí zad, zejména mechanické bolesti zad, je však často multifaktoriální, se základní poruchou umocněnou únavou, fyzickou dekondicí, bolestí svalů, špatným držením těla, slabostí stabilizačních svalů, sníženou flexibilitou a někdy i psychosociálním stresem nebo psychiatrické abnormality.

Identifikace jediné příčiny je proto často obtížná nebo dokonce nemožná.

Generalizovaný syndrom myofasciální bolesti, jako je fibromyalgie, často zahrnuje bolesti krku a/nebo bolesti zad.

Vážné vzácné příčiny

Vážné příčiny bolesti krku nebo zad mohou vyžadovat včasnou diagnostiku a včasnou léčbu, aby se předešlo morbiditě, invaliditě nebo úmrtnosti.

Mezi závažné mimospinální stavy patří:

Aneuryzma břišní aorty
Aortální disekce
Disekce karotické nebo vertebrální tepny
Akutní meningitida
Angina pectoris nebo infarkt myokardu
Některé gastrointestinální poruchy (např. cholecystitida, divertikulitida, divertikulární absces, pankreatitida, penetrující gastroduodenální vřed, retrociekální apendicitida)
některé poruchy pánve (např. mimoděložní těhotenství, rakovina vaječníků, salpingitida (zánětlivé onemocnění pánve))
Některá onemocnění plic (např. zánět pohrudnice, zápal plic)
Některé poruchy močových cest (např. prostatitida, pyelonefritida, nefrolitiáza)
Metastázy z extraspinální rakoviny
Zánětlivé nebo infiltrativní retroperitoneální poruchy (např. retroperitoneální fibróza, onemocnění související s imunoglobulinem G4 [IgG4-RD], hematom, adenopatie)
Svalové zánětlivé poruchy (např. polymyositida a jiné zánětlivé myopatie, polymyalgia rheumatica)

Mezi závažné stavy páteře patří:

Infekce (např. diskitida, epidurální absces, osteomyelitida)
Primární novotvary (míchy nebo obratlů)
Novotvary s vertebrálními metastázami (nejčastěji z prsu, plic nebo prostaty)
Mechanická onemocnění obratlů mohou být závažná, pokud utlačují nervové kořeny nebo zejména míchu.
Komprese míchy se vyskytují pouze v krční, hrudní a horní bederní páteři a mohou být důsledkem těžké spinální stenózy nebo patologií, jako jsou nádory a spinální epidurální abscesy nebo hematomy.
Útlak nervu se běžně vyskytuje na úrovni vyhřezlé ploténky paracentrálně nebo ve foramenu, centrálně nebo v laterální dutině se stenózou nebo ve výstupním foramenu nervu.

Jiné vzácné příčiny

Bolest šíje nebo zad může vyplývat z mnoha dalších poruch, jako např

Pagetova nemoc kostí
Torticollis
Syndrom horního hrudního vývodu
Syndrom temporomandibulárního kloubu
Herpes zoster (i před vyrážkou)
Spondyloartropatie (nejčastěji ankylozující spondylitida, enteropatická artritida, psoriatická artritida, reaktivní artritida a Reiterův syndrom)
Poranění nebo zánět brachiálního nebo bederního plexu (např. Parsonage Turnerův syndrom)

Hodnocení bolesti krku a zad

obecně

Protože příčina bolestí krku a zad je často multifaktoriální, nelze u mnoha pacientů stanovit definitivní diagnózu.

Je však třeba vynaložit veškeré úsilí k určení:

Zda má bolest vertebrální nebo extravertebrální příčinu.
Pokud je příčinou vážná patologie

Pokud byly vyloučeny závažné příčiny, bolest zad je někdy klasifikována takto:

Nespecifická bolest krku nebo dolní části zad
Bolest šíje nebo dolní části zad s radikulárními příznaky
Lumbální spinální stenóza s klaudikacemi (neurogenní) nebo cervikální stenóza s myelopatií
Bolest šíje nebo bolest v kříži spojená s jinou příčinou páteře

Historie bolestí krku a zad

Anamnéza současného onemocnění by měla zahrnovat kvalitu, začátek, trvání, závažnost, lokalizaci, záření, časový průběh bolesti a zmírňující a zhoršující faktory, jako jsou: klid, aktivita, změny v důsledku polohy, zatížení a v různých časech den (např. v noci nebo po probuzení).

Mezi doprovodné příznaky, které je třeba vzít v úvahu, patří ztuhlost, necitlivost, parestézie, hyposthenie, inkontinence nebo retence moči, zácpa a inkontinence stolice.

Kontrola systému by měla vzít na vědomí příznaky, které naznačují příčinu, včetně horečky, pocení a zimnice (infekce); ztráta hmotnosti a špatná chuť k jídlu (infekce nebo rakovina); zhoršující se bolest krku při polykání (poruchy jícnu); anorexie, nevolnost, zvracení, melena nebo hematochezie a změny ve funkci střev nebo stolice (gastrointestinální poruchy); močové symptomy a bolest v boku (poruchy močových cest), zvláště pokud jsou intermitentní, charakteristické pro koliku a opakující se (nefrolitiáza); kašel, dyspnoe a zhoršení během inspirace (plicní poruchy); vaginální krvácení nebo výtok a bolest související s fází menstruačního cyklu (porucha pánve); únava, depresivní příznaky a bolesti hlavy (multifaktoriální mechanická bolest šíje nebo zad).

Vzdálená patologická anamnéza zahrnuje poruchy krku nebo zad (včetně: osteoporózy, osteoartrózy, poruch plotének a nedávných nebo předchozích zranění); chirurgická operace; rizikové faktory pro onemocnění zad (např. rakoviny, včetně rakoviny prsu, prostaty, ledvin, plic a tlustého střeva, stejně jako leukémie); rizikové faktory pro aneuryzma (např. kouření a hypertenze); rizikové faktory pro aneuryzma (např. kouření a hypertenze); a rizikové faktory pro aneuryzma, kouření a hypertenzi), rizikové faktory pro infekci (např. imunosuprese, užívání léků EV, nedávný chirurgický zákrok, hemodialýza, penetrující trauma nebo bakteriální infekce); a mimokloubní rysy základní systémové poruchy (např. průjem nebo bolest břicha, uveitida, psoriáza).

Objektivní vyšetření

Zaznamenává se teplota a celkový vzhled.

Kdykoli je to možné, měli by být pacienti pozorováni, jak se pohybují po místnosti, svlékají se a šplhají na pohovku, aby zhodnotili chůzi a rovnováhu.

Vyšetření se zaměřuje na páteř a neurologické vyšetření.

Pokud není zřejmý mechanický zdroj bolesti páteře, pacienti jsou hodnoceni hledáním zdrojů odkazované nebo lokalizované bolesti.

Při hodnocení páteře se vyšetřují záda a krk na jakékoli viditelné deformity, oblasti erytému nebo vezikulární vyrážky.

Páteř a paravertebrální svaly jsou prohmatány pro posouzení bolesti a změn svalového tonu.

Oblouk pohybu se hodnotí makroskopicky.

U pacientů s bolestí krku se vyšetřují ramena.

U pacientů s bolestmi v kříži se vyšetřují kyčle.

Neurologické vyšetření by mělo posoudit funkci celé míchy. Měla by být hodnocena síla, citlivost a hluboké šlachové reflexy.

Reflexní testy patří mezi nejspolehlivější fyzikální vyšetření k potvrzení normální funkce míchy.

O dysfunkci kortikospinálního traktu svědčí zvedající se prsty s plantární odpovědí a Hoffmanovým příznakem, nejčastěji s hyperreflexií.

K posouzení Hoffmanova znamení lékař udeří do nehtu nebo volární plochy 3. prstu; pokud se distální falanga palce ohne, je test pozitivní; obvykle indikuje dysfunkci kortikospinálního traktu způsobenou stenózou cervikálního kanálu nebo poraněním mozku.

Senzorické nálezy jsou subjektivní a mohou být nezjistitelné.

Lasègueův test (elevace natažené nohy) pomáhá potvrdit ischias.

Pacient leží na zádech s nataženými oběma koleny a dorziflexními kotníky.

Lékař pomalu zvedá postiženou nohu, přičemž koleno udržuje natažené.

Pokud je přítomen ischias, od 10 do 60° elevace pacient pociťuje typickou bolest ischias.

Ačkoli se koleno často prohmatává zezadu k posouzení přítomnosti ischias, pravděpodobně to není platný test.

U kontralaterálního Lasègueova znamení se nepostižená noha zvedne; test je pozitivní, pokud se v postižené noze objeví ischias. Pozitivní Lasègueův příznak je citlivý, ale není specifický pro vyhřezlé ploténky; kontralaterální Lasègueův znak je méně citlivý, ale z 90 % specifický.

Test zvedání prodloužené nohy vsedě se provádí, když pacienti sedí s kyčlemi ohnutými o 90°; noha se pomalu zvedá, dokud není koleno zcela nataženo.

Pokud je přítomen ischias, bolest v páteři (a často i radikulární příznaky) se objeví, když je noha natažena.

Při aplikaci trakce na kořeny míšních nervů je test snižování kužele podobný testu zvedání napjaté nohy, ale provádí se s pacientem „padajícím“ (s ohnutou hrudní a bederní páteří) a flektovaným krkem, zatímco pacient sedí.

Test vynuceného napětí je citlivější, ale méně specifický pro vyhřezlé ploténky než test zvedání natažené nohy.

Při celkovém vyšetření se vyšetřuje plicní systém.

Břicho se kontroluje na citlivost, závaží a zejména u pacientů starších 55 let na pulzující útvar (naznačující aneuryzma břišní aorty).

Lékař se zaťatou pěstí poklepe na kostovertebrální úhel, aby byl citlivý, což naznačuje přítomnost pyelonefritidy.

Provádí se rektální vyšetření včetně vyšetření stolice na skrytou krev a u mužů vyšetření prostaty.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Hodnotí se reflexy a rektální tonus.

U žen s příznaky připomínajícími pánevní onemocnění nebo nevysvětlitelnou horečkou se provádí vaginální průzkum.

Kontroluje se pulzace na dolních končetinách.

Varovné značky

Zvláště znepokojující jsou následující zjištění:

Břišní aorta > 5 cm (zejména je-li bolestivá) nebo deficity pulsatility dolních končetin
Akutní, bodavá bolest od horní do střední části zad
Rakovina, diagnostikovaná nebo suspektní
Neurologické deficity
Horečka nebo zimnice
Gastrointestinální nálezy, jako je lokalizovaná bolest břicha, peritoneální příznaky, melena nebo hematochezie
Rizikové faktory pro infekci (např. imunosuprese, užívání léků na EV, nedávná operace, penetrující trauma nebo bakteriální infekce)
Meningismus
Těžká nebo zneschopňující noční bolest
Nevysvětlitelné hubnutí

Interpretace nálezů

Přestože závažné extraspinální poruchy (např. nádory, aneuryzmata aorty, epidurální abscesy, osteomyelitida) způsobují bolesti zad jen zřídka, u vysoce rizikových pacientů nejsou neobvyklé.

Přítomnost varovných příznaků by měla zvýšit podezření na závažnou příčinu.

Pomocné jsou i další poznatky. Zhoršení bolesti při flexi je kompatibilní s onemocněním meziobratlové ploténky; zhoršení při extenzi naznačuje spinální stenózu nebo artritidu postihující fasetové klouby.

Bolest na specifických spouštěcích bodech naznačuje bolest svalů způsobenou poruchami obratlů.

Vyšetření k posouzení bolesti krku a zad

Obvykle, pokud je trvání bolesti krátké < 4-6 týdnů, není nutné žádné testování, pokud nejsou přítomny varovné příznaky, pacienti utrpěli vážné zranění (např. nehoda vozidla, pád z výšky, penetrující trauma) nebo hodnocení nenaznačuje konkrétní -mechanická příčina (např. pyelonefritida).

Standardní (přímé) rentgenové paprsky mohou identifikovat většinu ztráty výšky ploténky, přední spondylolistézu, nesouosost, osteoporotické (nebo křehké) zlomeniny, osteoartritidu a další závažné kostní abnormality (např. ty způsobené infekcí nebo nádorem) a mohou být užitečné při rozhodování, zda jsou nezbytné další zobrazovací studie, jako je MRI nebo CT.

Neidentifikují však abnormality v měkkých tkáních (ploténky) nebo nervové tkáni (jak je tomu u mnoha závažných poruch).

Vyšetření se řídí nálezy a podezřelou příčinou.

Testování je také indikováno u pacientů, u kterých selhala počáteční léčba, nebo u těch, jejichž symptomy se změnily.

Testy na konkrétní podezřelé příčiny zahrnují následující:

Neurologické deficity, zejména ty, které jsou v souladu s kompresí nervového kořene nebo míchy: MRI a méně často myelo-CT, provedené co nejdříve
Možná infekce: počet leukocytů, ESR, zobrazení (obvykle MRI nebo CT) a kultivace infikované tkáně
Možná rakovina: CT nebo MRI, krevní obraz se vzorkem a možná biopsie
Možné aneuryzma: CT, angiografie nebo někdy ultrazvuk
Možná disekce aorty: angiografie, CT nebo MRI
Příznaky, které jsou invalidizující nebo přetrvávají > 6 týdnů: zobrazení (obvykle MRI nebo CT sken) a v případě podezření na infekci počet leukocytů a rychlost sedimentace erytrocytů; někteří lékaři začínají předozadním a bočním rentgenem páteře, aby pomohli lokalizovat a někdy diagnostikovat abnormality
Jiné extravertebrální patologické stavy: vhodné testy (např. RTG hrudníku pro patologické stavy plic, testy moči na patologické stavy močových cest nebo na bolesti zad bez jasných mechanických příčin)

Léčba bolesti krku a zad

Základní poruchy jsou léčeny.

Léčí se akutní muskuloskeletální bolest (s radikulopatií nebo bez ní).

Analgetika
Bederní stabilizace a cvičení
Teplo a zima
Úprava aktivit a odpočinku (až 48 h) dle potřeby

Analgetika

Acetaminofen (paracetamol) nebo NSAID jsou počáteční volbou pro analgetickou léčbu.

Vzácně mohou být při silné akutní bolesti nutné opioidy, při dodržení příslušných opatření.

Bezprostředně po akutním poranění je důležitá adekvátní analgezie, která pomáhá omezit cyklus bolesti a křečí.

Důkaz o přínosu chronického užívání je slabý nebo chybí, takže doba užívání opioidů by měla být omezena.

Bederní stabilizace a cvičení

Když akutní bolest ustoupí natolik, aby byl možný pohyb, je pod dohledem fyzioterapeuta zahájen program cervikální či páteřní stabilizace.

Tento program by měl být zahájen co nejdříve a zahrnuje obnovu pohybu, cvičení posilující paraspinální svaly a také pokyny k držení těla obecně a v pracovním prostředí; cílem je posílit podpůrné struktury zad a snížit pravděpodobnost chronického nebo opakujícího se stavu.

Při bolestech v kříži je důležité posilování základních (břišních a bederních) svalů, které často začíná přechodem od práce na stole v poloze na zádech nebo na břiše k pracovním čtyřbojům (na rukou a kolenou) a nakonec k činnostem vestoje.

Teplý a studený

Akutní svalové křeče lze také zmírnit aplikací tepla nebo chladu.

Během prvních 2 dnů po nástupu příznaků se obecně dává přednost chladu před teplem.

Ledové a studené obklady by se neměly přikládat přímo na pokožku. Měly by být uzavřeny (např. v plastových sáčcích) a umístěny na ručník nebo látku.

Led se odstraní po 20 minutách a poté se znovu nanese na 20 minut po dobu 60 až 90 minut.

Tento proces lze během prvních 24 hodin několikrát opakovat.

Teplo pomocí topné podložky může být aplikováno po stejnou dobu.

Vzhledem k tomu, že kůže na zádech může být méně citlivá na teplo, měly by být vyhřívací podložky používány opatrně, aby nedošlo k popálení.

Pacientům se doporučuje nepoužívat nahřívací podložku před spaním, aby se vyhnuli dlouhodobému vystavení kvůli usínání s podložkou stále na zádech.

Diatermie může pomoci snížit svalové křeče a bolest po akutní fázi.

kortikosteroidy

U pacientů se závažnými radikulárními symptomy a bolestmi v kříži někteří lékaři doporučují léčbu perorálními kortikosteroidy nebo časný přístup k epidurální injekční léčbě vedený odborníkem.

Důkazy podporující použití systémových a epidurálních kortikosteroidů jsou však kontroverzní.

Pokud je plánována epidurální injekce kortikosteroidů, měli by lékaři před injekcí získat MRI, aby bylo možné stav identifikovat, lokalizovat a optimálně léčit.

myorelaxancia

Perorální myorelaxancia (např. cyklobenzaprin, methokarbamol, metaxalon, benzodiazepiny) mají kontroverzní účinnost.

Přínos těchto léků by měl být vždy zvážen proti jejich potenciálním účinkům na centrální nervový systém a dalším nežádoucím účinkům, zejména u starších pacientů, kteří mohou mít závažnější nežádoucí účinky.

Myorelaxancia by měla být omezena na pacienty s viditelným a hmatatelným svalovým spasmem a neměla by se používat déle než 72 hodin, s výjimkou některých pacientů se syndromem centrální bolesti (např. fibromyalgie), u kterých může cyklobenzaprin podávaný v noci usnadnit spánek a snížit bolest.

Odpočinek a imobilizace

Po krátkém počátečním období (např. 1-2 dny), snížení aktivity pro pohodlí, prodloužený klid na lůžku, páteřní trakce a korzety nemají žádný přínos.

Pacienti s bolestí krku mohou mít prospěch z a cervikální límec a tvarovaný polštář, dokud bolest neustoupí, a poté se mohou zapojit do stabilizačního programu.

Spinální manipulace

Manipulace s páteří mohou pomoci zmírnit bolest způsobenou svalovým spasmem nebo akutním poraněním krku nebo zad; vysokorychlostní manipulace však může představovat riziko pro pacienty starší 55 let (např. poranění vertebrální tepny při manipulaci s krkem) a pro pacienty se závažným onemocněním ploténky, cervikální artritidou, cervikální stenózou nebo těžkou osteoporózou.

Ujištění

Lékaři by měli pacienty s akutní nespecifickou muskuloskeletální bolestí dolní části zad ujistit, že prognóza je dobrá a že aktivita a cvičení jsou bezpečné, i když mohou způsobovat nepohodlí.

Lékaři by měli být důkladní, laskaví, rozhodní a zdržet se úsudků.

Pokud deprese přetrvává několik měsíců nebo je podezření na sekundární zisk, je třeba zvážit psychologické vyšetření.

Prvky geriatrie

Bolest v kříži postihuje 50 % dospělých starších 60 let.

U každého staršího pacienta s netraumatickou bolestí dolní části zad, zvláště u kuřáků nebo hypertoniků, by mělo být podezření na aneuryzma břišní aorty (proveďte CT nebo ultrazvuk) i když neexistují žádné objektivní nálezy, které by nasvědčovaly této diagnóze.

Zobrazení páteře může být vhodné u starších pacientů (např. k vyloučení rakoviny), i když se zdá, že příčinou jsou prosté bolesti zad muskuloskeletálního původu.

Použití perorálních myorelaxancií (např. cyklobenzaprin) a opioidů má kontroverzní účinnost; anticholinergika, centrální nervový systém a další nežádoucí účinky mohou u starších pacientů převážit potenciální přínosy.