Endotracheální intubace: způsoby zavádění, indikace a kontraindikace

By Cristiano Antonino On 24. 2022

Zdraví Posuvník

Intubace je proces umístění hadičky do dýchacích cest pacienta, aby byly zajištěny proti otoku, traumatu a cizímu materiálu.

Endotracheální cesta je považována za zlatý standard v intubaci, a to jak v terénu, tak v nemocnici.

Tato část se zabývá důvody k intubaci, vedlejšími účinky a procesem intubace.

Endotracheální intubace je vždy výsledkem trubice v průdušnici, jak se tam dostane, je otázkou techniky

Existuje mnoho cest, které se používají uvnitř i vně nemocnice k umístění ET zkumavek.

Každý z nich má téměř totožné indikace, kontraindikace a omezení.

Úkolem všech následujících metod je vyhnout se náhodné intubaci jícnu.

Proto se zbytek této části zaměří na „přímou“ metodu.

Zbývající metody jsou zde uvedeny pro úplnost a některé budou přezkoumány v dalších částech.

Přímá laryngoskopie: Použití kovového nástroje k zatlačení jazyka v kombinaci se zakloněním hlavy dozadu, aby se umožnil přímý pohled na hlasivky. Tato metoda bude podrobně popsána v této části.

Optické vlákno: Použití kovového nástroje s kamerou na konci pro snadnější přímý pohled na šňůry, skvělé pro pacienty s poraněním C-spine nebo obtížnou anatomií hltanu.

Nevizualizované (nosní): Použití nosních anestetik k zavedení hadičky přes nos do hrtanu, což je potvrzeno poslechem zvuků dechu nebo kamerou z optických vláken.

Digital: Použití prstů k prohmatání epiglottis s následným přímým průchodem ET trubice do průdušnice pouhým pocitem. Používá se v situacích, kdy jsou pacienti uvězněni a jejich umístění není možné.

Osvětlený Stylette: Použití extrémně jasného světla připojeného k trubici, která vám umožní vidět červený lesk skrz krk pokud jste v průdušnici a ne v jícnu.

Intubace: Indikace, kontraindikace a komplikace

INDIKACE: Indikace pro intubaci jsou zaměřeny na oblast dýchacích cest: jsou dýchací cesty v současné době narušeny nad rámec toho, co může maska s vakem-chlopní podporovat? Nebo předpokládáte, že dojde k ohrožení dýchacích cest?

Přesné indikace pro přednemocniční intubaci jsou následující:

Respirační selhání (apnoe) nebo nedostatečné dýchání.
Změněná úroveň vědomí s abnormálním dýcháním, u kterého se očekává zhoršení.
Ochrana dýchacích cest u těžce změněného pacienta.
Nedávné poranění, které může vést k obstrukci dýchacích cest (popálení, anafylaxe, trauma hlavy/krku).

KONTRAINDIKACE: Kontraindikace intubace zahrnují faktory, které zvyšují potenciální poškození faryngálních struktur, ke kterému může dojít.

Ty nejdůležitější, které je třeba si zapamatovat, jsou následující:

Patologie nebo trauma zahrnující glottis nebo orofaryngu, které by znesnadnily/znemožnily absolvování ET.
Zlomenina hrtanu.
Pronikající trauma do horních cest dýchacích.
Těžký edém horních cest dýchacích v důsledku popálenin, infekce nebo anafylaxe, který může při dalším podráždění vést k laryngospasmu.

(V těchto případech je preferováno rychlé agresivní zajištění dýchacích cest, tj. časná intubace, ale není vždy možná.)

KOMPLIKACE: Komplikace intubace a umístění ET trubice jsou co do počtu významné.

Každému pokusu o intubaci musí předcházet plán řešení problému v kterémkoli hlavním systému těla.

I když se tento seznam zdá skličující, pamatujte, že uzavřené dýchací cesty zabijí pacienta rychleji než mnoho položek zde uvedených.

Komplikace související s dýchacími cestami:

Trauma rtů, dásní, zubů nebo hrtanu
Laryngospasmus nebo bronchospasmus
Perforace průdušnice
Hypoxie

Systémové komplikace:

Tachykardie nebo bradykardie
Hypertenze nebo hypotenze
Zvýšení intrakraniálního tlaku
Perforace jícnu
Poranění C-páteře, luxace čelisti, zlomenina hrtanu

OMEZENÍ: Limity endotracheální intubace jsou patrné, pokud existuje patologie, která omezuje vaši schopnost dostat trubici za orofarynx a hrtan.

Zatímco hrtan je podepřen chrupavkovými kroužky, které jej udržují otevřený (s výjimkou vážného traumatu), orofarynx/hrtan je většinou vyroben z měkké tkáně, která může nabobtnat a uzavřít se s malým varováním.

To znesnadňuje intubaci v případě laryngospasmu, laryngeálního edému, těžkého poranění obličeje/krku a v případech, kdy není možné vizualizovat hlasivky.

RYCHLÉ SEKVENČNÍ INTUBACE: Pokud je potřeba okamžitě chránit dýchací cesty nebo je-li nebezpečí aspirace, technika rychlé sekvenční intubace (RSI) zahrnuje použití sedace nebo indukované paralýzy pro dosažení rychlosti bez zásahu pacienta.

SEDACE: Midazolam (Versed) – benzodiazepin, který má také amnesické a retroamnesické účinky.

Nástup účinku: 3-5 minut IV.

IV dávkování pro dospělé: 0.5 – 2 mg po dobu alespoň 2 minut; lze opakovat každé 2 až 3 minuty v případě potřeby až do 2.5-5 mg.

Hypotenze je častou komplikací sedace. To může být aditivní k bradykardii z vagové odpovědi na intubaci, takže buďte opatrní.

Etomidát a ketamin jsou RSI sedativa s nejlepšími výsledky pro pacienty, pokud jde o stabilitu TK. Ketamin je zvláštní tím, že má bronchodilatační a hypertenzní účinky, takže je užitečný u pacientů s astmatem, hypotenzí a anafylaxí.

PARALÝZA: Sukcinylcholin (Anektin) – neuromuskulární blokátor, paralytikum.

Nástup účinku: 30–60 sekund (nitrožilně), 2–3 minuty (IM) a trvání účinku: < 10 minut (IV), 10–30 minut (IM)]

IV dávkování pro dospělé: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

POZOR: Sukcinylcholin by se neměl používat u pacientů s tupým poraněním, popáleninami nebo rozdrcením, protože tyto stavy mohou vést k hyperkalémii a srdeční zástavě.

Stejně tak pokročilé selhání ledvin.

Tyto scénáře mohou být aditivní k nepříznivému účinku sukcinylcholinu způsobujícímu hyperkalemii.

Postup pro přímo vizualizovanou (laryngoskopickou) intubaci

Postup pro přímou vizualizovanou tracheální intubaci pomocí laryngoskopie je následující, učení tohoto protokolu se nejlépe provádí přímou praxí na figurínách, protože nejlepší intubátoři mohou provádět mnoho z níže uvedených úkolů pomocí svalové paměti:

Pokud je to možné, předem okysličte 100% O2 po dobu 30 sekund.

Při okysličování pacienta shromážděte zařízení včetně správně dimenzované čepele a rukojeti laryngoskopu (zkontrolujte, zda je špička laryngoskopu bílá, pevná a jasná); odsávání, ochranné brýle, ET hadička správné velikosti se styletem, injekční stříkačky k nafouknutí pilotního balónku na ET, zařízení ETCO2, prostředky k zajištění hadičky po intubaci a ve vodě rozpustná lubrikace.

Don BSI také kvůli nebezpečí biologické expozice pacientovým sekretům, exhalacím, kašli a dávení. Potřebujete víc než jen rukavice! Masku a obličejový štít, prosím. Bezpečnost především.

Kdy použít rovnou čepel: Zakřivená čepel přemístí základnu jazyka dopředu, aby bylo vidět provazce; rovná čepel zvedá epiglottis a posouvá jazyk doleva. Rovná čepel se používá pro těsné aranžmá, jako jsou krátké/tlusté krky, obezita nebo velký jazyk.

Správná velikost ET trubky je založena na vnitřním (vnitřním) průměru trubky v mm.

PEDIATRICKÉ

♦ Podle příručky Merck pro děti ve věku 1–8 let:

Pro UNCUFFED endotracheální trubici: VELIKOST = 4 + (Věk / 4)
Pro endotracheální kanylu s manžetou: VELIKOST = 3.5 + (Věk / 4)

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

– Po 8 letech (S MANŽETOU) = Věk/4 + 3.

♦ Alternativně použijte Broselow pásku (barevně kódovaný metr podle délky) nebo

♦ průměr malíčkového prstu dítěte jsou hrubé aproximace velikosti ETT na špetku.

♦ Podle NIH se používá jiný vzorec:

(věk + 16)/4, protože je přesnější, čím starší je dítě ve srovnání s 4 + (Věk/4).

Při okysličování pacienta zajistěte, aby se manžeta hadičky úplně nafoukla a vyfoukla.

Po předběžném okysličení otevřete dýchací cesty záklonem brady a levou rukou zasuňte lopatku laryngoskopu do R části úst, klouzejte přes jazyk do laryngofaryngu.

Hyperextendujte hlavu pacienta. Mnoho lidí je zmateno flexí a extenzí hlavy, protože krční svalstvo není podobné flexním/extenzním kloubům končetin. Mluvíme o hlavě, ne o krku, protože zmatení je o to horší, že extenze hlavy (záklon dozadu) doprovází flexi krku a naopak:

Extenze/hyperextenze je záklon hlavy ZPĚT. Tím se trachea dostává více do přímého přístupu z hltanu, i když pro nasotracheální intubaci se používá neutrální poloha.

Flexe/hyperflexe je poloha od brady k hrudníku, která pro intubaci prostě nefunguje.

Tlak nahoru a doleva (bez tlaku na zuby!) by měl odsadit dolní čelist a umožnit umístění hrotu lopatky laryngoskopu do vallekuly a odhalit tak glotický otvor pro vizualizaci hlasivek. Aplikujte tento tlak manipulací s čepelí ramenem/nadloktím, udržujte zápěstí ztuhlé!

Odsávejte podle potřeby k vizualizaci zkumavky.

Jakmile jsou provazce vizualizovány, vezměte namazanou ET hadičku (nejlépe s nasazeným styletem) do R ruky a opatrně zaveďte hadičku mezi hlasivky, zastavte se, když se provazy ocitnou mezi dvěma černými vodorovnými značkami na hadičce.

Vytáhněte čepel laryngoskopu, přičemž trubici držte na místě, a vyjměte stylet.

Nafoukněte pilotní balónek množstvím vzduchu doporučeným výrobcem.

Potvrďte umístění zkumavky, zajistěte zkumavku a během cesty sledujte její polohu.

Cricoidní tlak („Sellickův manévr“): Držte krikoidní chrupavku mezi palcem a prostředníkem a pomocí ukazováčku zatlačte krikoidní chrupavku dozadu proti páteři. Cricoidní tlak zkolabuje jícen mezi kricoidní chrupavkou a páteří, aby se zabránilo regurgitaci žaludečního obsahu, a nikoli ve skutečnosti. zvracení.

Potvrzení správného umístění

I když je trubice vizualizována, jak prochází šňůrami, potvrzení účinné ventilace je životně důležité.

Klíčové modality pro potvrzení umístění jsou kombinace:

zvedání hrudníku,
zvuky dechu a
CO2 na konci přílivu prostřednictvím kapnografie.

Detekční zařízení jícnu: Dalším způsobem, jak potvrdit umístění (81–100% přesnost, podle NIH), je použití zařízení pro detekci jícnu (EDD), když kapnografie (akceptovaný standard pro potvrzení) není k dispozici. Pokud jste pacienta zaintubovali správně, EDD se po zmáčknutí rychle roztáhne. To znamená, že se plní vzduchem, který dostal z dýchacích cest, což znamená, že jste napojeni na plíce.

Po zajištění hadičky připojte kapnograf, umístěte stetoskop na oblast žaludku a poskytněte jeden nádech přes vak-ventil-masku. Tento první krok vám umožní zjistit, zda dech jde dolů jícnem na rozdíl od průdušnice, toto je známé jako „jícnová intubace“. Poté se přesuňte k poslechu levé plíce a pokud uslyšíte zvuky, poslouchejte pravou, čímž zajistíte, že zvuky dechu procházejí plícemi rovnoměrně.

Ve všech výše uvedených krocích sledujte rovnoměrné zvednutí hrudníku a měření CO2 na konci přílivu 35 % až 45 %.

EZOFAGÁLNÍ INTUBACE:

Pokud jsou v břiše slyšet zvuky dechu, došlo k intubaci jícnu a pacient by měl být extubován (vytáhněte vzduch z pilotního balónku a vyjměte hadičku). Auskultace nad žaludkem by neměla vydávat žádné dechové zvuky.

NEROVNOMĚRNÉ ZVUKY DECHU:

Pokud nejsou v L plíci auskultovány žádné dechové zvuky, ale jsou přítomny v R plicích, vyfoukněte pilotní balónek přibližně do poloviny a vytáhněte trubici o několik centimetrů. (Prošel příliš daleko a obešel průdušku levého hlavního kmene.) Znovu nafoukněte pilotní balónek na správný tlak a znovu vyhodnoťte, dokud se v L a R plíce neozve stejný zvuk.

VÝSTRAHY:

Uvědomte si, že pneumotorax může zabránit bilaterálním dechovým zvukům i po správném umístění. Poznamenejte si, kde je trubička označena u zubů, a často ji přehodnocujte.
Detekční zařízení jícnu (EDD) a auskultace plicních zvuků mohou být nespolehlivé u menších hrudníků dětí a novorozenců kvůli rozdílné anatomii ve srovnání s dospělými.
Kapnografie na konci výdechu kteroukoli metodou může být nespolehlivá, pokud je perfuze nedostatečná, jako je IM nebo šok.
Nafoukněte pilotní balónek množstvím vzduchu doporučeným výrobcem; přeplnění může stlačit povrchové buněčné vrstvy a způsobit ischemii a nekrózu.

Pointubační přehodnocení a management

Bezprostředně po intubaci pečlivě sledujte všechny vitální funkce, protože je možný nespočet komplikací; srdeční frekvence, krevní tlak, SPO2, ETCO2 a dechová frekvence jsou kritické.

Po období bezprostředně po intubaci použijte mnemotechnickou pomůcku DOPE pro faktory, které by mohly ovlivnit vašeho nyní intubovaného pacienta během přepravy.

D – Výtlak/Uvolnění trubky.

O – Překážka nebo upnutá trubka.

P – Umístění do hlavního kmene R bronchu nebo jícnu.

E – Zařízení: trubice nebo jiné zařízení může mít poruchu vyžadující výměnu.

Extubace

Extubace vždy riskuje ohrožení dýchacích cest a aspiraci, pokud pacient nemůže chránit své vlastní dýchací cesty. Pokud je pacient náhle při vědomí a má potíže s ETT, je obvykle lepší tohoto pacienta na cestě do nemocnice podat sedativum, než extubovat v přednemocničním prostředí.