Knoglecallus og pseudoartrose, når bruddet ikke heler: årsager, diagnose og behandling

By Cristiano Antonino On Juli 13, 2022

Når en knogle får et brud, begynder under fysiologiske forhold en biologisk reparationsproces, som over tid fører til dannelsen af 'knoglehård'.

Knoglecallusen er et reparationsvæv, der er skabt af processen med kallogenese, der normalt forekommer tre uger efter den traumatiske begivenhed, der førte til bruddet

Knoglecallusen svejser fragmenterne af den brækkede knogle og modulerer gradvist som reaktion på de mekaniske kræfter, der udøves på den, og bliver mere og mere modstandsdygtig.

I de følgende uger eller måneder rekonstituerer knoglecallusen integriteten og de normale biomekaniske egenskaber af det skadede skeletsegment, men hvis forkalkningsprocessen gennemgår en sådan konditionering eller afbrydelse, at den ikke tillader konsolidering - kan bruddet muligvis ikke hele ordentligt.

I dette tilfælde dannes en fibrøs callus, som fører til smerte og funktionsbegrænsning (pseudoarthrose) og ofte nødvendiggør operation. I nogle tilfælde kan man tale om 'forsinket konsolidering', når knoglen begynder at danne en hård hud, men det tager længere tid end normalt at fuldføre heling.

Knogleheling kan hindres af visse allerede eksisterende risikofaktorer såsom stofskiftesygdomme eller cigaretrygning.

Hvilke faktorer kan påvirke knogleheling og knoglecallusdannelse?

Knogle heler, når bruddet er stabilt og har tilstrækkelig vaskularisering til, at knoglecallus kan dannes.

Korrekt ernæring spiller en vigtig rolle i knogleheling.

Stabilitet, justering, gensidig kontakt mellem delene, immobilitet: den vigtigste regel er, at når en knogle brækker, skal de brækkede dele justeres igen og være i kontakt og må ikke bevæge sig, før de heler som selv små bevægelser under dannelsen af knoglehårdene kan forstyrre helingen og skabe en pseudo-arthrose. Nogle brud kan stabiliseres blot med et gips, andre kræver kirurgisk behandling med reduktion og stabilisering gennem syntetiske midler såsom plader, skruer, søm eller eksterne fiksatorer.
Vaskularisering: blodtilførslen er fundamental for helingen af en fraktur, da alle de faktorer, der er uundværlige for dannelsen af knoglecallus, transporteres gennem blodet
Ernæring: at have en passende kost er vigtig for at lette knogleheling gennem en sund og afbalanceret kost, der indeholder calcium, protein, vitamin C og D er grundlaget for korrekt knogleheling, kosttilskud, der går ud over de daglige behov, er ikke nødvendige (de sjældne undtagelsen er for svært underernærede patienter med stofskiftesygdomme eller multiorganskader, hvor lægen kan rådgive om de bedste kostråd og eventuelt tilføje kosttilskud).

Stadier af reparativ osteogenese af frakturer

Sammenfattende er de faser, der fører til heling af en fraktur:

hæmatomdannelse og organisationsfase (= hæmoragisk transfusion);
fase af vævsproliferation og -differentiering i osteogenetisk forstand (hæmatomcellerne ved frakturstedet differentierer til osteocytter);
modningsfase (dvs. hærdning, forkalkning af callus) og derefter remodelleringsfase (dvs. ombygning af callus, der har tendens til at få selve brudmærkerne til at forsvinde).

Årsager til pseudoartrose

Knogle heler ikke og går i pseudoartrose, når den mangler tilstrækkelig stabilitet eller blodgennemstrømningen er nedsat, situationer, der nogle gange kan eksistere side om side.

Et højenergitraume, såsom en bilulykke, kan for eksempel forårsage en alvorlig skade, der ikke kun brækker knoglen, men også fører til kompromitteret vaskularisering på grund af skade på det omgivende bløde væv.

Der er flere risikofaktorer, der øger sandsynligheden for, at et brud fører til pseudoartrose:

brug af tobak eller nikotin hæmmer brudheling og øger sandsynligheden for dannelse af pseudoarthrose
avanceret alder
svær anæmi
diabetes
lavt D-vitamin niveau
hypothyroidisme
dårlig eller dårlig kost
brug af berygtede lægemidler såsom acetyl-salicylsyre, ibuprofen og kortison (lægen bør være opmærksom på de lægemidler, der tages af frakturpatienter for at vurdere muligheden for at seponere behandlingen i frakturhelingsperioden)
infektioner
blottede brud (når knoglen er raget ud af huden)
vaskulariseringssvækkelse

Nogle knogler, såsom dem i foden, har iboende stabilitet og en fremragende blodforsyning, i hvilket tilfælde de kan heles selv med ikke-kirurgisk behandling og minimal stabilitet.

I nogle knogler, såsom lårbenshovedet eller scaphoid af håndleddet, forårsager bruddet en afbrydelse af vaskulariseringen, og risikoen for pseudoartrose er derfor høj.

Nogle knogler, såsom skinnebenet, har en moderat blodforsyning; højenergitraume kan forringe hudtilstanden og fremme pseudoarthrose af bruddet i dette distrikt.

Symptomer på pseudoartrose

Pseudoartrose er normalt smertefuldt, og når det opstår, opstår det efter en periode med velvære efter behandling af bruddet, derefter begynder smerten måneder efter bruddet og kan være vedvarende i måneder eller år, eller det kan begynde ved brug af den brækkede arm eller ben eller kan være til stede selv i hvile.

Diagnose af pseudoarthrose

For at stille diagnosen pseudoartrose anvender ortopæden røntgenundersøgelser, og afhængigt af det berørte distrikt kan det være nødvendigt med simple røntgenbilleder eller mere specialiserede undersøgelser som CT eller MR.

Gennem disse undersøgelser bestemmer lægen fremskridtet af heling eller tilstedeværelsen af en pseudoartrose.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Pseudarthrose siges normalt at være til stede, når ortopædlægen finder ved kliniske og røntgenundersøgelser

vedvarende smerter i mere end 6 måneder på brudstedet
en mangel på knoglecallusdannelse inden for den passende biologiske tidsramme og under opfølgningsundersøgelser i de følgende måneder
resorption af brudstumpene eller et mellemrum mellem dem

Hvis pseudarthrose er diagnosticeret, kan lægen bede om nogle blodprøver for at finde ud af, om der er en vitamin- eller calciummangel, en stofskiftesygdom som diabetes og hypothyroidisme, eller om der er en infektion.

Behandling af pseudarthrose

Behandlingen kan være kirurgisk eller ikke-kirurgisk, og din ortopæd vil diskutere med dig de behandlingsmuligheder, der passer bedst til dit tilfælde, og skitsere risici og fordele ved valget for at løse tilfældet med pseudoartrose.

1) Ikke-kirurgisk behandling. Brugen af en knoglestimulator såsom magnetoterapi eller PEMF (pulserende elektromagnetiske felter) påføres huden i området med pseudarthrose, denne lille enhed afgiver ultralyds elektromagnetiske bølger eller pulser, der stimulerer knogleheling. Enheden skal påføres dagligt fra 20 minutter til flere timer afhængigt af instruktionerne fra din ortopæd eller fysiater.

2) Kirurgisk behandling. Kirurgi er nødvendig, når traditionelle behandlingsmetoder fejler. En ny kirurgisk behandling kan være nødvendig, hvis den første behandling ikke helede bruddet. Kirurgiske muligheder omfatter re-syntese af frakturen, autolog eller organdonor knogletransplantation (allograft) eller knogleerstatninger og intern og/eller ekstern syntese.

Autolog knogletransplantation: under denne procedure tager ortopædkirurgen knogle fra et andet område, såsom fra bækkenet, og placerer det på stedet for pseudoarthrose efter at have fjernet patologisk helbredende væv fra bruddet. Den anvendte knogle har funktionen af funktionel og biologisk støtte, dvs. den tjener til at forstærke stabiliteten af syntesen og til at tilføre celler og helbredende faktorer til frakturstedet. Det mest almindeligt anvendte sted til knoglehøst er bækkenet, i hvilket tilfælde kirurgen laver et snit ved kanten af hoftekammen og derfra vil høste nok knoglevæv til at behandle pseudartrosen.
Allograft (organdonorgraft): et allograft undgår at tage knogle fra patienten og reducerer dermed varigheden af operationen og postoperative smerter. Det giver et stillads og derfor funktionel støtte til frakturstabilitet, men giver intet biologisk bidrag, da det er ikke-levedygtig knogle, hvorfor den ofte bruges i kombination med knogle taget fra patientens bækken. Over tid vil allograft enten blive resorberet eller erstattet af levedygtig knogle.
Knogleerstatninger: som med allotransplantater har knogleerstatninger den fordel, at de forkorter kirurgiske tider og reducerer postoperative smerter alene, de giver ikke funktionel eller biologisk støtte, de behandles med visse stoffer, der aktiverer og fremmer knogledannelsen.

Meget ofte tilvejebringes stabiliteten af bruddet ved pseudoarthrose ikke af knogletransplantater, men disse skal være forbundet med stabilisering gennem syntese med interne fiksatorer såsom plader og skruer eller søm eller eksterne fiksatorer:

Intern fiksering: Hvis der opstår en pseudoartrose efter indre syntesekirurgi, kan det kirurgiske valg være en ny indre syntese for at øge stabiliteten. Kirurgen kan vælge at erstatte en intramedullær negl med en med en større diameter for at øge stabiliteten af bruddet og fremme blødning på stedet for pseudoarthrose eller ændre en plade for at øge stabiliteten ved også at bruge knogletransplantater til at fremme heling.
Ekstern fiksator er et udvendigt stillads, der fastgøres til knoglen gennem stive Fiches-stifter, der skrues ind i selve knoglen væk fra bruddet og på disse stifter udvendigt er stilladset bygget til at stabilisere bruddet. Ekstern fiksering kan også anvendes i tilfælde af en inficeret pseudoarthrose efter fjernelse af en intern fikseringsanordning.