Patofysiologi af thoraxtraume: skader på hjertet, store kar og mellemgulvet
Hjerteskader som følge af thoraxtraume: traumer er i øjeblikket et af de mest alvorlige folkesundhedsproblemer på verdensplan
I industrialiserede lande er de den førende dødsårsag i aldersgruppen under 40 år og den tredje største dødsårsag efter hjertesygdomme og kræft.
I cirka en fjerdedel af tilfældene fører skader til et handicap, der kræver, at patienten er sengeliggende og gennemgår kompleks behandling og genoptræning.
I betragtning af de fleste af disse patienters unge alder er traumer økonomisk set ansvarlige for mere alvorlige handicap og tab af produktivitet generelt end selv hjertesygdomme og kræft tilsammen.
Patofysiologi af thoraxtraume: skader på hjertet og store kar
Traumer i brystet kan forårsage forskellige former for hjerteskade, såsom penetrering af et fremmedlegeme, ruptur, tamponade, flænge og okklusion af kranspulsårerne, myokardiekontusion, perikardiel effusion, septaldefekter, klaplæsioner, ruptur af de store kar.
Disse skader er ofte hurtigt dødelige.
Penetrerende hjerteskader er oftest forårsaget af stumpe våben eller haglgeværer og resulterer i en dødelighed på mellem 50 % og 85 %.
Lukkede traumer er hyppigere forbundet med en bristning af hjertet (højre ventrikel påvirkes oftere end venstre) og resulterer i en dødelighed på omkring 50 procent hos patienter, der ankommer i skadestuen i live.
Efter et brud på et hjertekammer eller en rift i kranspulsårerne eller store kar, fylder blod hurtigt perikardialsækken og resulterer i hjertetamponade.
Selv så lidt som 60-100 ml blod kan forårsage hjertetamponader og kardiogent shock, som følge af en reduktion i diastolisk fyldning.
Stiksår, der trænger ind i perikardialsækken og inde i hjertet, resulterer i hurtige blødninger, som dominerer det kliniske billede.
Interessant nok er hjertetamponade efter et skudsår i hjertet forbundet med øget overlevelse på grund af systemisk hypotension og øget tryk i det perikardiale rum, som hjælper med at begrænse blødning.
En hjertetamponade er ofte forbundet med de kliniske symptomer på Becks triade (jugulær venøs udspiling, hypotension og svækkelse af hjertetoner).
Denne triade er dog muligvis ikke til stede hos patienter, der er blevet hypovolæmiske på grund af blødning. radiografiske tegn på en udvidelse af mediastinumskyggen kan tyde på en effusion i mediastinum og/eller tamponade.
Bekræftelse af en perikardiel effusion kan lettere og mere præcist gives ved ekkokardiografi.
De foretrukne terapeutiske foranstaltninger består af en akut eksplorativ thorakotomi med kardiopulmonal bypass og kirurgisk korrektion og transfusion som krævet af den kliniske tilstand.
Det er ikke let at identificere en myokardiekontusion efter lukket brysttraume, men hos nøje overvågede patienter er forekomsten sandsynligvis tæt på 25 %.
De anatomopatologiske forandringer i det fortrukne hjerte består af intramyokardieblødninger, myokardieødem, koronar okklusion, myofibrillær degeneration og nekrose af myokardiocytter.
Disse læsioner fører til arytmier og hæmodynamisk ustabilitet svarende til dem, der er observeret efter et myokardieinfarkt.
På elektrokardiogrammet (EKG) er takykardi, ST-segment elevation, T-bølgeændringer og lejlighedsvise ventrikulære præmature kontraktioner ofte til stede (3,25,29).
Plasmaenzymer (glutamisk oxaleddikesyretransaminase [GOT], lactatdehydrogenase [LDH] og kreatinfosphokinase [CPK]) er næsten altid forhøjede efter lukket brysttraume og har derfor ringe diagnostisk værdi.
En stigning i CPK-MB isoenzymet ser ud til at have større diskriminerende kraft og bidrager til diagnosen myokardiekontusion.
Pulmonal arteriekateterisering er ofte nyttig til overvågning af hæmodynamiske tilstande og til behandling af mulig dekompensation.
Batteriet af undersøgelser til identifikation af en myokardiekontusion inkluderer:
- ekkokardiogram,
- radionuklid angiografi,
- serielle elektrokardiografiske undersøgelser,
- bestemmelse af hæmodynamiske parametre,
- overvågning af CPK-MB niveauer.
Behandlingen er den samme som for myokardieinfarkt.
Hos patienter med hjertesvigt har anvendelsen af en aorta-modpulsator vist sig nyttig til at forbedre hjertets output.
Ofte er der fuldstændig heling, som kun efterlader minimal ardannelse på myokardieniveau.
Den samlede dødelighed for patienter med myokardiekontusion er omkring 10 %
Ruptur af aorta, forårsaget af lukket brysttraume (f.eks. i en bilulykke) og efterfølgende blødning fører til en dramatisk situation og resulterer hurtigt i patientens død, ofte uden at lægen er i stand til at gribe ind i tide.
I USA lider cirka 8-10 tusinde mennesker om året af en bristet aorta, og af disse dør cirka 80-90% inden for få minutter.
Hos patienter, der stadig ankommer til hospitalet i live, er skaden den proksimale del af den nedadgående thoraxaorta.
Patienter viser sædvanligvis alvorligt hypotensive og ofte med radiografiske tegn på mediastinal forstørrelse.
Den valgte diagnostiske metode ved mistanke om en aortaruptur eller rift er aortografi.
Ved tilstedeværelse af shock eller tydelig mediastinal udvidelse er en akut thorakotomi nødvendig med kirurgisk korrektion af læsionen med transfusioner som krævet af patientens kliniske tilstand.
Patofysiologi af thoraxtraume: diaphragmatiske skader
Den hyppigste årsag til diaphragmatiske skader er gennemtrængende traumer.
Lukkede abdominale traumer resulterer kun i 5 % af tilfældene i et brud på mellemgulvet.
En ruptur af mellemgulvet er forbundet med ruptur af milten, hæmotorax, nedsat bevægelighed af selve mellemgulvet, shock, respirationssvigt, tilbageholdelse af CO2, koma, tarmprolaps i thorax, hvilket resulterer i tarmforsnævring og nedsat lungevolumen.
Dødeligheden i dette kliniske miljø er blevet estimeret til 29%, men en så høj rate er bestemt relateret til andre associerede skader, snarere end diafragmatisk involvering alene.
Diagnosen stilles normalt på grundlag af resultaterne af en røntgenundersøgelse af thorax og abdominal, CT-scanning eller under en eksplorativ laparotomi. Ruptur af mellemgulvet kræver kirurgisk evaluering og korrektion.
Kontusion og svækkelse af mellemgulvet diagnosticeres meget sjældnere og er sandsynligvis forbundet med vanskelig ventilation og en reduktion af patientens evne til at hoste.
Hjerteskader: sene komplikationer af brystvægstraumer
Kroniske smerter, tilbagevendende atelektase og lungebetændelse er de hyppigste sene og langvarige komplikationer af brysttraumer.
I de fleste tilfælde forbliver deres årsag uafklaret, og behandlingen består i at berolige patienter og administrere smertestillende midler.
Lejlighedsvis er kirurgi påkrævet for at korrigere ribbens- eller brystfrakturer, der er ansvarlige for vedvarende smertesymptomer.
En pleural infektion kan skyldes en udrænet hæmotorax eller tilbageholdelse af et fremmedlegeme og kan udvikle sig til pleuritis, empyem eller fibrothorax.
Thorakotomi, pleuraldrænage, administration af antibiotika og dekortisering af pleura er alle behandlinger, der ofte praktiseres i tilfælde af pleurale infektioner, der ikke reagerer på andre behandlinger, for at forhindre dannelsen af en fibrothorax.
Både lukket og penetrerende traume kan føre til udseendet af en arteriovenøs fistel, aortaaneurisme, hjerteklapinsufficiens eller konstriktiv pericarditis, diafragmatisk herniation, stenose eller esophageal fistler.
Et tilbageholdt fremmedlegeme kan migrere eller trænge ind i forskellige regioner, selv mange år senere.
Migration af et fremmedlegeme kan også føre til emboliske hændelser. Vævserosion fra et skarpt fremmedlegeme kan være ansvarlig for hæmoptyse, lungebetændelse eller lungebylder.
Behandlingen af disse langvarige komplikationer kræver ofte kirurgisk korrektion sammen med pleje i den akutte fase og en periode med genoptræning.
Læs også:
Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android
Restitution for brækkede ribben: Hvad skal man gøre, hvor lang tid det tager
Trakealintubation: Hvornår, hvordan og hvorfor man opretter en kunstig luftvej til patienten
Hvad er forbigående takypnø hos nyfødte eller neonatalt våd lungesyndrom?
Traumatisk pneumothorax: Symptomer, diagnose og behandling
Diagnose af spændingspneumothorax i felten: sug eller blæser?
Pneumothorax og Pneumomediastinum: Redning af patienten med lungebarotraume
ABC-, ABCD- og ABCDE-regel i akutmedicin: Hvad redderen skal gøre
Multipel ribbenbrud, slaglebryst (ribben) og pneumothorax: et overblik
Intern blødning: definition, årsager, symptomer, diagnose, sværhedsgrad, behandling
Forskellen mellem AMBU ballon og vejrtrækningsboldnød: fordele og ulemper ved to essentielle enheder
Cervikal krave hos traumepatienter i akutmedicin: Hvornår skal man bruge det, hvorfor det er vigtigt
KED Extrication Device for Trauma Extraction: Hvad det er, og hvordan man bruger det
Hvordan udføres triage i akutmodtagelsen? START- og CESIRA-metoderne
Brysttraume: Kliniske aspekter, terapi, luftvejs- og ventilationsassistance
Smertebehandling ved sløv thoraxskader