Traumer er i øjeblikket et af de mest alvorlige folkesundhedsproblemer på verdensplan: i industrialiserede lande er det den førende dødsårsag i aldersgruppen under 40 og den tredje førende dødsårsag efter hjertesygdomme og kræft

I cirka en fjerdedel af tilfældene fører skader til et handicap, der kræver, at patienten er sengeliggende og gennemgår kompleks behandling og en periode med genoptræning.

I betragtning af de fleste af disse patienters unge alder er traumer økonomisk set ansvarlige for mere alvorlige handicap og tab af produktivitet generelt end selv hjertesygdomme og kræft tilsammen.

Kliniske aspekter af brysttraume

En nøjagtig historie om traumets måde og omstændigheder er afgørende for vurderingen af ​​omfanget af den pådragne skade.

Det er f.eks. vigtigt at indsamle oplysninger om, hvordan motorkøretøjsulykken skete (blev sikkerhedsselerne spændt?, blev offeret slynget ud af kabinen?, hvad var køretøjets dimensioner? osv.), den anvendte kaliber og våbentype, den tid, der gik før hjælpen ankom, om der var noget chok på det tidspunkt.

Eksisterende hjerte-, lunge-, vaskulære eller nyresygdomme eller stof- eller alkoholmisbrug kan også påvirke kroppens reaktion på traumer.

En hurtig, men omhyggelig objektiv undersøgelse bør udføres for at vurdere åbenhed i luftvejene, åndedrætsmønstre, blodtryk, tilstedeværelsen af ​​tegn på brystflag eller subkutant emfysem, symmetri og andre træk ved de pulmonale auskultatoriske fund.

En hurtig og systematisk tilgang til den indledende vurdering af nerve-, kredsløbs- og åndedrætssystemerne er et simpelt pointvurderingssystem for sværhedsgraden af ​​traumepatientens kliniske tilstand.

Denne traumescore tager højde for Glasgow koma-skala, maksimalt arterielt tryk og vejrtrækningsfrekvens: De tre parametre gives en score fra nul til fire, hvor fire angiver den bedste tilstand og nul den dårligste.

Til sidst lægges de tre værdier sammen.

Lad os tage et eksempel på en patient med:

Glasgow koma-skala: 14;

blodtryk: 80 mmHg;

respirationsfrekvens = 35 vejrtrækninger i minuttet.

Traumescore = 10

Vi minder læseren om, at Glasgow-coma-skalaen er et neurologisk vurderingssystem, som scorer efter de bedste okulære, verbale og motoriske reaktioner på forskellige stimuli.

I en undersøgelse af 2166 patienter blev en modificeret 'traumascore' vist at skelne patienter, der ville overleve, fra dem, der blev dødeligt sårede (f.eks. scorer på 12 og 6 var forbundet med henholdsvis 99.5 % og 63 % overlevelse), hvilket giver mulighed for mere rationel triage til de forskellige traumecentre.

På baggrund af disse indledende vurderinger besluttes den efterfølgende diagnostiske og terapeutiske protokol.

Talrige instrument- og laboratorietests bruges ofte til bedre at definere arten og omfanget af de rapporterede thoraxskader. Et anteroposterior (AP) røntgenbillede er stort set altid nødvendigt for yderligere evaluering af patienten og som guide til akut behandling.

Komplet blodtælling (CBC), elektrolytanalyse, arteriel blodgasanalyse (ABG) og elektrokardiogram (EKG) udføres ved indlæggelsen og derefter serielt.

Mere sofistikerede undersøgelser såsom CT, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og angiografi hjælper med at definere omfanget og sværhedsgraden af ​​skader mere præcist.

Behandling af brysttraume

Cirka 80 % af alle traumerelaterede dødsfald sker i de første par timer efter hændelsen.

Overlevelse er afhængig af hurtig aktivering af livsstøttende procedurer og transport til et traumecenter.

Øjeblikkelig behandling af ofre for brysttraume involverer opretholdelse af åbenhed i luftvejene, iltbehandling med en FiO på 1.0 (f.eks. med en 'ikke-genåndende' maske, 'ballon' ventilator eller højflow ilttilførsel udstyr) mekanisk ventilation, placering af perifere og centrale intravenøse (EV) ledninger til administration af væsker og blod, påføring af thoraxdræn og muligvis øjeblikkelig overførsel til operationsstuen (OR) for en akut thorakotomi.

Indførelsen af ​​et lungearteriekateter er nyttig til behandling af patienter, der er hæmodynamisk ustabile og/eller kræver store væskeinfusioner for at opretholde elektrolytbalancen.

Behandlingen af ​​smerte er også vigtig.

Brugen af ​​patientkontrollerede analgetika (PCA) dispensere (f.eks. systemisk infusion eller thorax epidural) forbedrer smertetolerance, dyb vejrtrækningssamarbejde, lungefunktion og gør behovet for ventilatorisk assistance mindre hyppigt.

Luftvejshjælp

Luftvejsobstruktion anses generelt for at være den vigtigste korrigerbare dødsårsag hos traumepatienter.

Denne tilstand er oftest forårsaget af, at tungen glider baglæns ind i oropharynx.

Aspiration af kaste op, blod, spyt, tandproteser og ødem efter en orofaryngeal skade er alternative årsager til luftvejsobstruktion.

Anbringelse af patientens hoved i en passende position og indsættelse af en orofaryngeal kanyle hjælper med at bevare luftvejene åbenhed og tillader 100 % ilt at blive leveret med en ballonmaske.

I de fleste nødstilfælde er den foretrukne kunstige luftvej en endotracheal kanyle af passende kaliber med en ærme, som tillader overtryksventilation, letter endotracheal sugning og hjælper med at beskytte lungen mod aspiration af maveindhold.

Hvis der er mistanke om en cervikal fraktur, anbefales indsættelse, under bronkoskopisk kontrol, af en nasotracheal kanyle, fordi denne procedure kræver mindre forlængelse af hovedet.

Manøvrer til placering af endotrachealkanylen kan udløse hjertestop, medieret af utilstrækkelig præ-oxygenering, intubation af en hovedbronchus eller oesophagus, respiratorisk alkalose sekundært til overintensiv ventilation og/eller en vasovagal refleks.

Omhyggelig overvågning af korrekt kanyleplacering er nødvendig for at sikre, at begge lunger er ventileret.

Faktisk forekommer intubation af den højre hovedbronchus hos ca. 30 % af patienterne, der gennemgår genoplivningsmanøvrer.

Et røntgenbillede af thorax og en fibrobronkoskopi tillader påvisning af blodansamlinger, som skal aspireres.

En fiberoptisk bronkoskopi, enten diagnostisk eller terapeutisk, viser sig ofte meget nyttig hos patienter med vedvarende eller tilbagevendende atelektase.

Hos patienter med svær asymmetrisk lungekontusion eller tracheobronchial ruptur, som kræver uafhængig lungeventilation, kan det være nødvendigt at bruge en dobbeltlumen trakealkanyle.

Hvis endotracheal intubation eller placering af en trakeostomikanyle er vanskelig eller upraktisk, kan en cricothyrotomi udføres, indtil trakeostomi kan udføres.

I mangel af andre mulige adgange kan indførelsen af ​​en 12-gauge nål ad cricothyroid-vejen muliggøre på kort sigt perkutan transtracheal ventilation og iltning, indtil anbringelsen af ​​en trakeostomikanyle.

Ventilatorisk pleje

Patienter, der kommer til observation i apnø, i forestående respirationssvigt (respirationsfrekvens over 35/minut), eller i fuld respirationssvigt (PaO2 under 60 mmHg, PaCO2 over 50 mmHg og pH under 7.20), har behov for respirationsassistance.

Parametrene for respirationsassistance til en patient med thoraxskader af ukendt sværhedsgrad bør indstilles til at give fuld støtte ved hjælp af volumenafhængig assistancekontrolventilation, med et tidalvolumen på 10 ml/kg, en hastighed på 15 cyklusser/minut, en luftstrømshastighed for at sikre et indåndings/udåndingsforhold (I:E) på 1:3 og en FiO2 på 1.0.

Disse parametre kan ændres efter en mere grundig klinisk undersøgelse og når ABG-resultater foreligger.

Ofte er en PEEP på 5-15 cm Hp nødvendig for at forbedre lungevolumen og iltning.

Brugen af ​​overtryksventilation og PEEP hos patienter med brysttraume kræver dog ekstrem forsigtighed i forhold til risikoen for at inducere hypotension og barotraume.

Når patienten har genvundet evnen til at trække vejret spontant mere effektivt, letter intermitterende, synkroniseret tvungen ventilation (IMSV), kombineret med trykstøtte (PS), fravænning fra ventilatoren.

Det sidste trin før ekstubation er at kontrollere patientens spontane vejrtrækningskapacitet med kontinuerligt positivt tryk (CPAP) ved 5 cm H2O for at opretholde tilstrækkelig iltning og forbedre lungemekanikken.

I komplicerede tilfælde kan der anvendes talrige mere komplekse alternative ventilations- og gasudvekslingsstøttesystemer.

Ved alvorlige former for ARDS kan brugen af ​​trykafhængig ventilation i omvendt forhold forbedre ventilation og iltning og hjælpe med at reducere det maksimale luftvejstryk.

Patienter med svær asymmetrisk lungeskade, som oplever hypo-oxygenering under konventionel mekanisk ventilation, på trods af PEEP og 100 % ilttilførsel, kan drage fordel af uafhængig lungeventilation ved hjælp af en dobbeltlumen trakealkanyle.

Uafhængig lungeventilation eller højfrekvent 'jet'-ventilation kan opfylde behovene hos patienter med bronchopleural fistel.

Hos voksne er ekstrakorporal membraniltning (ECMO) tilsyneladende ikke mere effektiv end konventionel mekanisk ventilation.

ECMO synes på den anden side at foretrække i den pædiatriske befolkning.

Når multiple organsvigt sekundært til traumer er blevet korrigeret, kan ECMO også være mere effektiv hos voksne.

Andre teknikker til åndedrætshjælp

Den thoraxtraumepatient har ofte behov for yderligere behandlingsformer.

Luftvejsbefugtning med opvarmede eller uopvarmede dampe praktiseres ofte for at kontrollere sekret.

Luftvejshygiejne er også essentiel hos intuberede personer eller personer med slimretention.

Respiratorisk fysioterapi er ofte nyttig til mobilisering af sekreter tilbageholdt i luftvejene og kan hjælpe med at udvide atelektaseområder.

Hyppigt bruges bronkodilatatorer i form af aerosoler til at reducere luftvejsmodstanden, lette lungeudvidelsen og reducere respiratorisk arbejde.

Disse former for 'lavteknologisk' åndedrætspleje er alle meget vigtige i behandlingen af ​​thoraxtraumepatienten.

Læs også:

Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android

Trakealintubation: Hvornår, hvordan og hvorfor man opretter en kunstig luftvej til patienten

Hvad er forbigående takypnø hos nyfødte eller neonatalt våd lungesyndrom?

Traumatisk pneumothorax: Symptomer, diagnose og behandling

Diagnose af spændingspneumothorax i felten: sug eller blæser?

Pneumothorax og Pneumomediastinum: Redning af patienten med lungebarotraume

ABC-, ABCD- og ABCDE-regel i akutmedicin: Hvad redderen skal gøre

Multipel ribbenbrud, slaglebryst (ribben) og pneumothorax: et overblik

Intern blødning: definition, årsager, symptomer, diagnose, sværhedsgrad, behandling

Forskellen mellem AMBU ballon og vejrtrækningsboldnød: fordele og ulemper ved to essentielle enheder

Cervikal krave hos traumepatienter i akutmedicin: Hvornår skal man bruge det, hvorfor det er vigtigt

KED Extrication Device for Trauma Extraction: Hvad det er, og hvordan man bruger det

Hvordan udføres triage i akutmodtagelsen? START- og CESIRA-metoderne

Kilde:

Medicina online