Embolisation von Uterusmyomen: Was ist das und wie wird es behandelt?
Die arterielle Embolisation, Ende des letzten Jahrhunderts die brillanteste therapeutische Lösung unter Berücksichtigung des „Selbstbildes“ der Frau, ist die Alternative zur Operation bei symptomatischen Uterusmyomen
Die Embolisation wurde in Frankreich von Prof. Ravinà, einem Gynäkologen, und Prof. Merland, einem interventionellen Radiologen, entwickelt und wird seit 1993 in Paris, seit 1995 in den Vereinigten Staaten von Amerika, seit 1997 in England, Israel und Kanada sowie in Italien praktiziert , vor allem in Brescia, seit Mai 1997.
Embolisation von Uterusmyomen, bis heute wurden weltweit etwa 2000 Operationen durchgeführt
Bisher nur Frauen zwischen 38 und 48 Jahren vorbehalten, die keinen Kinderwunsch mehr hatten, wurde die Indikation nun auf junge Frauen ausgedehnt, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten.
Uterusfibrom
Uterusmyome betreffen etwa 35 % der Frauen im gebärfähigen Alter, obwohl sie nur in 50 % der Fälle symptomatisch werden.
Sie sind jedoch die häufigsten Beckentumoren.
Diese Krankheit ist hormonabhängig; Myombildung ist mit hohen zirkulierenden Östrogenraten verbunden.
Tatsächlich neigen Myome nach der Menopause dazu, sich spontan zurückzubilden, wenn der Östrogenspiegel sinkt.
Der Uteruskörper wird von Uterusarterien versorgt, die in kurzen Ästen abzweigen; bei Vorliegen von Myomen nimmt die Uterusarterie im Kaliber zu und die Vaskularisierung des Myoms ist größer als die des umgebenden Myometriums.
Die Vaskularisierung von Myomen besteht aus einem peripheren Netzwerk und einem zentripetalen Netzwerk.
Die erste, die wichtigste, umgibt den Tumor und wird von kapillaren und fibromatösen Gefäßen gebildet, die mit Uterusarterien anastomosiert sind.
Dieses peritumorale Gefäßnetz ist für Blutungen während der Myomektomie verantwortlich.
Der zweite, schlankere, besteht aus mehreren Ästen, die sich distal auf wenige Endarteriolen reduzieren.
Diese Vaskularisierung der Myome ist widerstandsarm und trägt zur selektiven Verteilung von Mikropartikeln während der Embolisation bei.
Die Symptome von Uterusmyomen sind variabel: Menometrorrhagie, Kompression der benachbarten Beckeneingeweide, Unfruchtbarkeit durch mechanische Ursachen
Menometrorrhagie ist das wichtigste Symptom von submukösen und interstitiellen Myomen und tritt aufgrund des relativen Hyperöstrogenismus häufiger in der Perimenopause auf.
Solche Menometrorrhagien sind auf eine Endometriumhyperplasie und eine Vergrößerung des Cavum uteri zurückzuführen, wahrscheinlich spielt jedoch die peritumorale Hypervaskularisation eine größere Rolle.
Heute gibt es keine ätiologische oder vorbeugende Behandlung, und nur symptomatische Uterusmyome bedürfen einer Behandlung.
Es gibt hormonelle und chirurgische Therapien.
Arterielle Embolisation
Die arterielle Embolisation wird seit vielen Jahren in der Geburtshilfe und Gynäkologie eingesetzt.
Bereits 1980 wurde gezeigt, dass die Embolisation der hypogastrischen Arterien die ultimative Behandlung von irreversiblen Blutungen während der Entsendung ist.
Anschließend wurde vor komplexen Myomektomien eine temporäre Embolisation von Uterusarterien eingesetzt, um perioperative Blutungen zu reduzieren und den chirurgischen Eingriff zu erleichtern.
Zwischen 1989 und 1993 wurde die Embolisation bei 6 Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen mit assoziierter Pathologie (Adipositas, frühere thromboembolische Episoden, AIDS, Hirntumor) mit hohem Operationsrisiko durchgeführt.
Es wurde später als alternative Behandlung zur Myomchirurgie vorgeschlagen.
Die von Prof. Ravinà und Prof. Merland durchgeführte multizentrische Studie ermöglichte die Erstellung von Richtlinien zur arteriellen Embolisation von Uterusmyomen
Einschlusskriterien Vorhandensein eines fibromatösen Uterus mit symptomatischen Myomen, die klinisch und sonographisch identifiziert wurden und nicht gestielt sind; anhaltende hämorrhagische und kompressive Symptome trotz gut durchgeführter medizinischer Behandlung oder Symptome, die die körperliche Unversehrtheit der Frau bedrohen (schwere Blutungen); Fehlen einer Hormonbehandlung für mindestens 3 Monate (die Ursache von 3 der 5 in der Literatur berichteten Misserfolge); Vorhandensein eines hohen anästhesiologischen und operativen Risikos, Kontraindikation für eine Operation; Einhaltung der Nachsorge.
Ausschlusskriterien: Vorhandensein von nicht symptomatischen Uterusmyomen; Menometrorrhagie im Zusammenhang mit malignen Pathologien; Frauen unter Hormonbehandlung mit Gestagenen und/oder GnRh-Analoga; Frauen, die keine angemessene Nachsorge gewährleisten können; Kontraindikationen für die Arteriographie (Arterienprothesen, ischämisches Risiko); Allergie gegen Jodprodukte; allergische Diathese; Ablehnung des Patienten.
Präoperative Versorgung bei Embolisation von Uterusmyomen
Die Patientinnen werden in Absprache mit dem Gynäkologen begutachtet (zur klinischen und instrumentellen Beurteilung zum Ausschluss anderer Ursachen der Menometrorrhagie und zur Abschätzung des Ausmaßes: Blutbild, Siderämie, Ferritinämie, Pap-Abstrich, Beckenultraschall); vom Anästhesisten (zur präoperativen Beurteilung); durch den interventionellen Radiologen (um den Patienten über die Technik zu informieren).
Dem Patienten wird ein Informationsschreiben ausgehändigt und er wird gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben.
Nach Besprechung des klinischen Falls und kollegialer Absprache erfolgt die Aufnahme des Patienten am Tag vor der Operation mit blutchemischen und instrumentellen Untersuchungen (Blutgruppe, Blutbild, Quicktime, PT, PTT, Blutungszeit, CPK etc.).
Der Patient wird ab Mitternacht nüchtern sein und sich mit einem periphervenösen Zugang in den Radiologieraum begeben.
Interventionstechnik
Der Eingriff erfolgt in einem hochmodernen Angiographieraum mit Arcus für die interventionelle Radiologie.
Die Embolisationsmaterialien sind die klassischen, die für eine arterielle Katheterisierung verwendet werden, mit der zusätzlichen Notwendigkeit für einen Mikrokatheter, Typ Tracker, und Mikropartikel (inertes Polyvinylformaldehyd).
Nach örtlicher Betäubung wird die Femoralarterie kanüliert und eine selektive Katheterisierung der ipsilateralen oder häufiger kontralateralen hypogastrischen Arterie durchgeführt, um das Tumorgefäßsystem abzubilden.
Dann wird die Uterusarterie selektiv katheterisiert, während sie proximal bleibt, um einen arteriellen Vasospasmus zu vermeiden, der das Fortschreiten der Mikropartikel verhindern würde; Anschließend wird der Mikrokatheter platziert.
Die selektive Embolisation wird mit freiem Fluss durchgeführt, damit die Mikropartikel das peritumorale Gefäßbett verschließen können.
Sobald die Sonde in der Uterusarterie platziert ist, kann die Embolisation beginnen
Die Injektion von Mikropartikeln in das peritumorale Gefäßbett wird gestoppt, wenn eine Stagnation auftritt.
Auch dieses Manöver wird kontralateral durchgeführt. Tatsächlich besteht sogar bei nur einseitiger Hypervaskularisierung das Risiko, dass die kontralaterale Wiederherstellung des Tumorgefäßsystems fehlschlägt.
Nach Sicherstellung einer erfolgreichen Devaskularisation werden Katheter und Einführbesteck entfernt.
Über der Eintrittsstelle wird ein Kompressionsverband angelegt und der Patient zurück auf die Station gebracht.
Der Eingriff dauert etwa eine Stunde.
Eine allgemeine Aortographie ist selten notwendig; Stattdessen ist es optimal, vor und nach der Embolisation eine Kontrastierung jeder Uterusarterie durchzuführen.
Postoperative Versorgung
Nach der Embolisation hängt das Auftreten von Beckenschmerzen vom Volumen der Myome ab.
Der Schmerz kann sofort auftreten und 12–18 Stunden anhalten, gefolgt von ein paar Tagen Schmerzen, wahrscheinlich ischämischen Ursprungs.
Dazu bedarf es einer entsprechenden schmerzstillenden Behandlung: von morphinähnlichen Veneninfusionen über eine selbstverabreichte Pumpe bis hin zu nichtsteroidalen Antirheumatika für eine Woche, von Spasmolytika bis hin zu Antiübelkeitsmitteln.
Bei großen Myomen ist eine Epiduralanästhesie sinnvoll.
Wenn Myome einen Durchmesser von 10-12 cm haben, kann eine verzögerte Symptomatik am 3.-5. Tag beobachtet werden, gekennzeichnet durch Becken-Bauch-Schmerzen verbunden mit peritonealer Reaktion, Übelkeit und Fieber.
Diese Symptomatik hält einige Tage an und ähnelt einer spontanen Komplikation von Myomen: der aseptischen Nekrose.
Im Allgemeinen tritt bei Myomen mit einem Durchmesser von weniger als 8 cm der Ausfluss am Tag nach der Operation auf.
Der Patient wird innerhalb von 2 Monaten nach Durchführung eines Echo-Farbdopplers untersucht.
Die Wirksamkeit der Behandlung wird bewertet mit: Anamnese und objektiver Untersuchung, um die Entwicklung der hämorrhagischen und Kompressionssymptome zu überprüfen; Hämochrom zur Überwachung der Anämie und CPK zur Überprüfung der Korrelation zwischen dem Abfall der CPK-Raten und der Verringerung des Myomvolumens; Farb-Echo-Doppler zur Verfolgung der Myomvolumenreduktion und des Verschwindens des peritumoralen Gefäßnetzes.
Die Patientin wird vom Gynäkologen mit denselben Untersuchungen nach 6 Monaten, nach 12 Monaten und dann jährlich nachuntersucht.
Die Wirksamkeit bei Menometrorrhagie tritt sofort ein, während man 4-6 Monate warten muss, um die Volumenreduktion des Uterusmyoms zu erkennen: Der Prozess beginnt frühestens nach 4 Wochen und dauert 8-12 Monate, insbesondere bei großen Myomen.
Die Ergebnisse
Die französische multizentrische Studie, die an 200 Frauen im Alter von 34 bis 49 Jahren mit einem oder mehreren symptomatischen Myomen und einer Nachbeobachtung von 6 bis 60 Monaten bei 186 Frauen durchgeführt wurde, erbrachte die folgenden Ergebnisse
- technische Unmöglichkeit der Katheterisierung der Uterusarterien in 7 % der Fälle (verschiedene Operateure);
- Verschwinden der Menometrorrhagie in 92 % der Fälle;
- Verringerung des Myomvolumens um mehr als 70 % in zwei Drittel der Fälle und Verringerung um mehr als 40 % in einem Drittel der Fälle;
- 8 Ausfälle, die eine herkömmliche Operation erforderten; es wurde kein Rückfall der Fibromatose verzeichnet;
- 7 ungewollte Schwangerschaften wurden registriert, 3 aus privaten Gründen abgebrochen und 4 normal ausgetragen.
Zu den Komplikationen gehörten 12 Amenorrhöen, von denen 7 vorübergehend und 5 endgültig waren (Frauen über 45 Jahre).
Darüber hinaus wurde nur eine schwerwiegende Komplikation für ein voluminöses gestieltes subseröses Myom beobachtet, das zu einer Hysterektomie mit partieller Kolektomie führte.
In unserer Brescianer Fallserie wurden Ende 62 1998 Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen durch Embolisation behandelt.
Während der Operation wurden keine technische Unmöglichkeit der Katheterisierung (Einzeloperateur) und keine intraoperativen Komplikationen beobachtet.
Die Patienten wurden innerhalb von 48/72 Stunden entlassen. Die Nachbeobachtung von mehr als 6 Monaten bei 29 Frauen ergab folgende Ergebnisse:
- Normalisierung des Symptoms Menometrorrhagie bei allen Frauen;
- Reduktion des Myomvolumens um mehr als 70 % in 89 % der Fälle und Reduktion zwischen 40 und 60 % in 10 % der Fälle (dies waren große, alte Uterusmyome).
Zu den Komplikationen gehörten 3 Fälle von Amenorrhoe, von denen einer bei einer 48-jährigen Frau endgültig war.
Bis heute liegt die Zahl der mit Embolisation behandelten Patienten bei über 200, wobei sich die Ergebnisse mit denen der ersten Serie überschneiden.
Schlussfolgerungen
Nach den Arbeiten in der Literatur und unserer Erfahrung können wir Folgendes feststellen:
- arterielle Embolisation mit Mikropartikeln stellt eine echte Alternative zur invasiven Chirurgie dar;
- Im Vergleich zur Hormontherapie vermeidet die Embolisation langwierige Protokolle mit erheblichen Nebenwirkungen;
- die psychischen und sexuellen Folgen sind gleich Null und Schwangerschaften möglich;
- Laut verschiedenen Studien könnten mit dieser Technik 90 % der Hysterektomien und 70 % der konservativen Operationen bei Uterusmyomen vermieden werden.
Aktuell richten sich die Indikationen zur Embolisation auch an jüngere Frauen; Je jünger das Myom ist, desto besser spricht es auf die Operation an (mit einem Gesamtverschwinden von Myomen von weniger als 6 cm).
Die Ergebnisse bei multiplen Myomen, auch bei rezidivierenden, sind gut, und die Embolisation hat die Besonderheit, alle Myome gleichzeitig zu behandeln, auch unsichtbare im Entstehungsprozess.
Eine weltweite Umfrage unter etwa 2000 Frauen, die sich einer Embolisation unterziehen, zeigt eine Zufriedenheitsrate von über 90 %.
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