Konstriktive Perikarditis und exsudative konstriktive Perikarditis
Lassen Sie uns über konstriktive Perikarditis sprechen. Das Perikard ist eine dünne Membran, die das Herz umgibt und aus zwei Schichten besteht: dem faserigen Perikard (der äußeren Schicht) und dem serösen Perikard (der inneren Schicht).
Eine konstriktive Perikarditis entwickelt sich aus einer dauerhaften Vernarbung des Perikards als Reaktion auf verschiedene entzündliche Zustände
Es ist durch ein verdicktes, fibrotisches (oder verkalktes) Perikard gekennzeichnet, das die diastolische Füllung des Herzens einschränkt.
Der pathologische Prozess ist oft diffus und symmetrisch, was zu erhöhten und ausgeglichenen diastolischen Drücken in allen vier Herzkammern führt.
Im Gegensatz zur Tamponade, bei der die ventrikuläre Füllung während der gesamten Diastole beeinträchtigt ist, ist die frühdiastolische Füllung bei konstriktiver Perikarditis jedoch nicht beeinträchtigt.
Dieser Umstand führt zu einer schnellen frühen Ventrikelfüllung, sekundär zu einem erhöhten atrialen Druck, gefolgt von einem plötzlichen Anstieg und Plateau (Quadratwurzelzeichen) des Ventrikeldrucks während der Meso- und Telediastole, sobald das Ventrikelvolumen die durch das Nichtdehnbare gesetzte Grenze erreicht Herzbeutel.
Ursachen der obstruktiven Perikarditis
Die Ursachen für eine Perikardverengung ähneln denen, die zu einer Perikarditis führen, und sind Infektionen, Strahlenbelastung, Bindegewebserkrankungen und Urämie.
Darüber hinaus kann dieser Zustand mehrere Monate oder Jahre nach einer Herzoperation auftreten.
Vor der Einführung einer wirksamen Tuberkulosebehandlung war Mycobacterium tuberculosis die häufigste Ursache.
Wie bei der Perikarditis haben die meisten Fälle von Perikardverengung jedoch keine identifizierbare Ätiologie und werden daher als idiopathisch bezeichnet.
Symptome und Anzeichen einer obstruktiven Perikarditis
Patienten mit leichter bis mittelschwerer Verengung klagen über Bauchschmerzen und haben Schwellungen der unteren Extremitäten durch Leberstauung und periphere Ödeme.
Wenn sich der Prozess verschlimmert, führt ein verringertes Herzzeitvolumen zu schwererer Asthenie und Dyspnoe, und eine Lungenstauung kann Husten, paroxysmale nächtliche Dyspnoe (PND) und Orthopnoe verursachen.
Diagnose einer obstruktiven Perikarditis
Bei objektiver Untersuchung sind die Jugularvenen ausgedehnt und dehnen sich paradoxerweise bei Inspiration aus (Kussmaul-Zeichen), was auftritt, weil ein negativer intrathorakaler Druck nicht auf das Perikard übertragen wird oder bei Vorliegen einer konstriktiven Physiologie.
Dadurch kann eine Zunahme des venösen Rückflusses aus dem rechten Vorhof und Ventrikel nicht zugeordnet werden und die Jugularvenen weiten sich weiter aus.
Der Anstieg des zentralvenösen Drucks wird von markanten negativen x- und y-Wellen begleitet.
Die negative Y-Welle, die bei der Tamponade fehlt oder abgeschwächt ist, ist aufgrund eines schnellen Druckanstiegs in der Mesodiastole prominent und verkürzt.
Bei konstriktiver Perikarditis ist der paradoxe Puls typischerweise nicht vorhanden, da die Inspiration nicht zu einer erhöhten Ventrikelfüllung führt.
Weitere objektive Befunde sind Zeichen einer rechtsventrikulären Dekompensation wie Hepatomegalie, Aszites und periphere Ödeme.
Bei objektiver Untersuchung kann ein protodiastolischer Tonus (Herzbeutelschlag) am linken Sternalrand direkt nach der Aortenkomponente von S2 erkannt werden und entspricht dem Ende der schnellen protodiastolischen Füllung.
Eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs kann Perikardverkalkung und Pleuraergüsse zeigen
Im Elektrokardiogramm (EKG) kann die QRS-Spannung bei unspezifischen ST-Strecken- und T-Wellen-Anomalien reduziert sein.
Obwohl viele Patienten den Sinusrhythmus beibehalten, entwickeln einige Patienten Ektopie oder Vorhofflimmern.
Bei der Echokardiographie kann das Perikard verdickt und unbeweglich erscheinen.
Anomalien der parietalen Kinetik des interventrikulären Septums und eine Dilatation der unteren Hohlvene werden ebenfalls häufig gefunden.
Der Echocolordoppler zeigt eine abnormale Flussgeschwindigkeit in den Lungen- und Lebervenen und ein abnormales Muster der diastolischen Ventrikelfüllung.
CT und MRT werden auch verwendet, um die Perikarddicke zu messen.
Wie die Echokardiographie kann die MRT wertvoll sein, um die hämodynamischen Folgen einer konstriktiven Perikarditis zu erkennen
Bei den meisten Patienten ist zur Diagnosestellung ein Rechtsherzkatheter erforderlich.
Typische Befunde sind erhöhte und ausgeglichene atriale und ventrikuläre diastolische Drücke.
Die Erhöhung des zentralvenösen Drucks wird von markanten negativen x- und y-Wellen begleitet.
Die negative y-Welle, die bei der Tamponade fehlt oder abgeschwächt ist, ist aufgrund der schnellen atrialen Entleerung in der Protodiastole auffällig, aber aufgrund des schnellen rechtsventrikulären Druckanstiegs in der Mesodiastole verkürzt.
Sowohl der rechts- als auch der linksventrikuläre diastolische Druck zeigen eine Abnahme der Protodiastole, gefolgt von einem schnellen Anstieg und einem Plateau in der Meso- und Telediastole, ein Zeichen der Quadratwurzel, da eine weitere Füllung durch das nicht dehnbare Perikard beeinträchtigt wird.
Im Gegensatz zur restriktiven Kardiomyopathie sind rechts- und linksventrikuläre diastolische Druckkurven nahezu überlagerbar und ändern sich nicht mit Volumenbelastung oder körperlicher Aktivität.
In schwierigen Fällen, in denen die Abgrenzung zur restriktiven Kardiomyopathie unsicher ist, kann eine Perikard- oder Myokardbiopsie sinnvoll sein.
Therapie der obstruktiven Perikarditis
Die obstruktive Perikarditis ist eine fortschreitende Erkrankung.
Die Behandlung von Patienten mit leichter konstriktiver Perikarditis durch Einschränkung der Salzaufnahme und die Verabreichung von Diuretika kann hervorragende Ergebnisse erzielen.
Sinustachykardie ist ein kompensatorischer Mechanismus, daher ist bei der Einnahme von Medikamenten, die die Herzfrequenz verlangsamen (Betablocker oder Kalziumantagonisten), Vorsicht geboten.
Bei den meisten symptomatischen Patienten ist die operative Entfernung des Herzbeutels (Perikardektomie) die Therapie der Wahl.
Patienten mit konstriktiver Perikarditis infolge einer Strahlenexposition haben eine relativ schlechtere Langzeitprognose.
Eine Perikarderkrankung mit Verengung führt zum Ausschluss eines Sportlers aus allen Leistungssportarten.
Exsudative konstriktive Perikarditis
Die exsudative konstriktive Perikarditis bezieht sich auf ein klinisches hämodynamisches Syndrom, bei dem eine Einengung des Herzens durch das viszerale Perikard bei Vorhandensein eines gespannten Ergusses im freien Perikardraum auftritt.
Sie kann ein Zwischenstadium in der Entwicklung einer konstriktiven Perikarditis darstellen.
Die Ursachen der exsudativen konstriktiven Perikarditis sind die gleichen wie bei der konstriktiven Perikarditis.
Eine exsudative konstriktive Perikarditis tritt jedoch häufiger bei strahleninduzierter Perikarditis auf und ist relativ seltener in postoperativen Fällen.
Die klinischen Merkmale ähneln sowohl denen einer Tamponade als auch einer Konstriktion, wobei Zeichen einer rechtsventrikulären Dekompensation häufiger auftreten.
Trotz der Nützlichkeit nicht-invasiver Tests wie Echokardiographie, MRT und CT wird die Diagnose in der Regel nach einer erfolgreich durchgeführten Perikardiozentese gestellt.
Nach der Flüssigkeitsdrainage und dem Abfall des intraperikardialen Drucks auf Null bleiben die intrakardialen Drücke erhöht, wobei eine konstriktive Physiologie vorliegt.
Die Aufzeichnung des ventrikulären Drucks zeigt ein typisches Quadratwurzelzeichen, während der atriale Druck und der jugularvenöse Puls eine markante negative y-Welle zeigen.
Folglich lindert die Perikardiozentese die Symptome des Patienten nicht.
Die chirurgische Behandlung durch Exzision des Perikards oder der viszeralen und parietalen ist normalerweise wirksam.
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