Der medizinische Begriff „Darminfarkt“ bezeichnet die Nekrose (Absterben) eines Abschnitts des Darmgewebes, verursacht durch eine anhaltende „intestinale Ischämie“, die wiederum durch eine unzureichende Durchblutung (z. B. durch Verschluss eines Blutgefäßes) verursacht wird.

Ein nicht rechtzeitig behandelter Darminfarkt kann zum Tod des Patienten führen.

Zwei Haupttypen von Darminfarkten können unterschieden werden:

• Darminfarkt des Dünndarms (Mesenterialinfarkt): Die Nekrose betrifft nur einen Abschnitt des Dünndarms oder mehrere auch diskontinuierliche Abschnitte oder den gesamten Dünndarm oder einen Teil des Darms und einen Teil des Colon ascendens. Im Allgemeinen schwerer;
• Darminfarkt des Dickdarms (Kolikinfarkt): Nekrose betrifft einen oder mehrere Abschnitte des Dickdarms (quer, deszendierend, Sigma, Rektum). Im Allgemeinen weniger stark.

Um die Mechanismen, die zu einem Darminfarkt führen, vollständig zu verstehen, ist es wichtig, genau zu verstehen, was eine intestinale Ischämie ist und was sie verursacht

Unter „Darmischämie“ versteht man in der Medizin eine Veränderung der Durchblutung des Gewebes des Darms, hervorgerufen durch verschiedene Ursachen, wie den Verschluss einer Arterie, die sauerstoffreiches Blut in den Darm bringt, aber auch die Veränderung der Darmvene fließen.

Man unterscheidet daher zwischen venöser oder arterieller Darmischämie, sowie akuter oder chronischer Darmischämie sowie okklusiver und nicht okklusiver Darmischämie. Als Folge der veränderten Durchblutung wird die Darmschleimhaut weniger mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt, was zur Folge hat, dass – wenn die Durchblutung nicht schnell wiederhergestellt wird – die Darmschleimhaut „nekrosiert“ (dh abstirbt) und die Darmschleimhaut abstirbt Bild eines Darminfarkts.

Denken Sie daran, dass die Darmschleimhaut einen hohen Bedarf an Durchblutung hat (sie erhält fast ein Viertel des gesamten Herzzeitvolumens), was sie sehr empfindlich gegenüber den Auswirkungen einer verminderten Durchblutung macht.

Darmischämie setzt daher ziemlich schnell ein und kann zu einer Reihe aufeinanderfolgender, sogar tödlicher Ereignisse führen:

• Nekrose der Schleimhaut
• Perforation der Schleimhaut;
• Freisetzung von Bakterien, Toxinen und vasoaktiven Mediatoren;
• myokardiale Depression;
• systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (Sepsis und septischer Schock);
• Multiorganversagen;
• Tod des Patienten.

Eine Nekrose kann bereits 10 Stunden nach Beginn der Symptome auftreten.

Mesenteriale Ischämie unterscheidet sich von ischämischer Kolitis:

• mesenteriale Ischämie: Der Blutfluss im Dünndarm ist verändert. Weniger häufig;
• Ischämische Kolitis: Der Blutfluss im Dickdarm (Dickdarm) ist verändert. Häufiger.

Die zugrunde liegenden Ursachen eines Darminfarkts sind die gleichen wie bei einer intestinalen Ischämie, die der Ausgangszustand ist, der zu einer Nekrose des Darms führt

Eine intestinale Ischämie kann aufgrund einer Obstruktion oder Gefäßruptur in den drei großen Gefäßen auftreten, die die Bauchorgane vaskularisieren:

• Truncus coeliacus: bewässert Speiseröhre, Magen, proximalen Zwölffingerdarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz;
• A. mesenterica superior: bewässert das distale Zwölffingerdarm, Jejunum, Ileum und Kolon bis zur Milzbeuge;
• untere Mesenterialarterie: bewässert den absteigenden Dickdarm, das Sigma und das Rektum.

Auf Höhe dieser Arterien, aber auch auf Höhe der venösen Gefäße, die das nicht mehr mit Sauerstoff angereicherte Blut aus dem Darm sammeln, kann der mesenteriale Blutfluss verändert werden.

Ursachen der akuten und chronischen Ischämie, okklusiv und nicht okklusiv

Mesenteriale Ischämie kann akut oder chronisch sein:

• akute mesenteriale Ischämie: Die Unterbrechung der Blutversorgung ist plötzlich und schwerwiegend (sehr wenig Blut gelangt in das Gewebe). Es ist im Allgemeinen schwerer;
• Chronische mesenteriale Ischämie: Der Blutfluss zum Darm nimmt allmählich und fortschreitend ab. Sie ist im Allgemeinen weniger schwerwiegend als eine akute Ischämie, obwohl dies im absoluten Sinne keine ernsthafte Erkrankung ist.

Akute mesenteriale Ischämie hat drei Hauptursachen, die in der Arteria mesenterica superior auftreten

• Verschluss der Arterie durch ein vom Herzen ausgehendes Blutgerinnsel (Embolus), z. B. bei anhaltendem Vorhofflimmern (häufig);
• Verschluss der Arterie durch einen Thrombus, verursacht durch die Läsion eines Atheroms (Cholesterin-Ablagerung, die Arteriengefäße verengt, die an Arteriosklerose leiden), z. B. bei einem Anstieg des Blutdrucks
• Verringerung des Blutflusses in der Arterie durch plötzliche arterielle Hypotonie, die durch Schock, Herzversagen, innere Blutungen, Nierenversagen, Missbrauch bestimmter Medikamente oder Drogen hervorgerufen werden kann.

Die ersten beiden Situationen werden als „akute okklusive mesenteriale Ischämie“ bezeichnet, während die dritte Situation als „akute nicht okklusive mesenteriale Ischämie“ bezeichnet wird.

Die chronische mesenteriale Ischämie hingegen wird fast immer durch einen Verschluss der Arteria mesenterica verursacht, der durch ein allmählich expandierendes Atherom verursacht wird. Atherosklerose ist in diesem Fall also die Ursache der chronischen Ischämie: Die chronische mesenteriale Ischämie ist also immer vom „nicht-okklusiven“ Typ.

Darmischämie durch venöse Ursachen

Eine Darmischämie kann nicht nur arterielle, sondern auch venöse Ursachen haben: Wenn eine Obstruktion das venöse Blut daran hindert, den Darm richtig zu verlassen, kommt es zu einem Stau und in der Folge zu einem Reflux, dh das Blut „fließt zurück“.

Grundlage eines venösen Verschlusses ist fast immer ein Blutgerinnsel (Embolus), das die Mesenterialvene oder ihre Äste blockiert.

Ein solcher Embolus wird im Allgemeinen verursacht oder erleichtert durch:

• akute oder chronische Pankreatitis
• abdominale Infektion;
• Bauchtumor;
• Colitis ulcerosa;
• Morbus Crohn;
• Divertikulitis;
• Abdominaltrauma;
• Hyperkoagulation;
• falsche Antikoagulanzientherapie (unzureichende INR);
• Herzrhythmusstörungen;
• Kürzliche Operation, z. B. nach Femurfraktur.

Darmischämie durch venöse Ursachen wird auch als "Mesenterialvenenthrombose" bezeichnet.

Eine venöse Ischämie ist jedoch seltener als eine arterielle Ischämie und theoretisch weniger schwerwiegend.

Die Patienten mit dem größten Risiko einer mesenterialen Ischämie und daher eines Darminfarkts sind diejenigen mit den folgenden Merkmalen und Pathologien

• Männer;
• Alter > 50 Jahre;
• Übergewicht und Fettleibigkeit;
• Darmverschluss aus verschiedenen Ursachen;
• chronische Darmverstopfung;
• Fäkalom;
• Dickdarmtumoren;
• große Bauchtumoren;
• Megakolon;
• Dolichokolon;
• plötzliche schwere arterielle Hypotonie („sehr niedriger Blutdruck“);
• arterielle Embolie;
• koronare Herzkrankheit;
• Herzfehler;
• Herzklappenerkrankung;
• arterieller Hypertonie;
• Vorhofflimmern;
• Darmvolvulus;
• Darmstriktur;
• vorherige Operation;
• positive Vorgeschichte einer früheren arteriellen Embolie;
• arterielle Thrombose (30%);
• generalisierte Atherosklerose;
• Venenthrombose (15%);
• Hyperkoagulabilität;
• Pankreatitis;
• Divertikulitis;
• chronische Entzündung;
• Zigaretten rauchen;
• Vielfett-Diät;
• Trauma, insbesondere Bauchtrauma (z. B. durch Verkehrsunfälle);
• Herzfehler;
• Niereninsuffizienz;
• portale Hypertonie;
• Dekompressionskrankheit;
• Herzfehler;
• Schock;
• Herz-Lungen-Bypass;
• splanchnische Vasokonstriktion;
• Darmverklebungen;
• Konsum von Kokain, Amphetamin und Methamphetamin;
• Darmarterien-Vaskulitis;
• systemischer Lupus erythematodes (SLE);
• Sichelzellenanämie;
• Einnahme von: Arzneimitteln mit vasokonstriktorischer Wirkung, Arzneimitteln zur Behandlung von Herzkrankheiten, Arzneimitteln zur Behandlung von Migräne, hormonellen Arzneimitteln (z. B. Östrogen);
• übermäßige körperliche Anstrengung, insbesondere längere körperliche Anstrengung.

Frühe und späte Symptome und Anzeichen

Das erste charakteristische „Vorwarnzeichen“ einer mesenterialen Ischämie sind starke Schmerzen, begleitet von minimalen körperlichen Befunden.

Der Bauch bleibt weich, mit wenig oder keiner Zärtlichkeit.

Es kann eine leichte Tachykardie vorliegen. Später, wenn sich eine Nekrose entwickelt und dann ein tatsächlicher Darminfarkt entsteht, treten Anzeichen einer Bauchfellentzündung auf, mit ausgeprägter Bauchempfindlichkeit, Abwehrreaktion, Steifheit und dem Fehlen von Darmgeräuschen.

Der Stuhl kann Blutspuren aufweisen (zunehmend wahrscheinlicher mit fortschreitender Ischämie), die je nach betroffenem Darmtrakt unterschiedlich gefärbt sind: dunkleres Braun, wenn der Dünndarm betroffen ist, allmählich heller rot werdend, wenn die Läsion näher am Anus liegt ( zB absteigender Doppelpunkt und Sigma).

Es entwickeln sich typische Schockerscheinungen, denen oft der Tod folgt.

Symptome können dem Arzt bei der Diagnose helfen: Ein plötzlich einsetzender Schmerz deutet auf eine arterielle Embolie hin (erlaubt aber keine sichere Diagnose), während ein langsameres Einsetzen typisch für eine Venenthrombose ist. Patienten mit postprandialen Bauchbeschwerden in der Vorgeschichte (die auf intestinale Angina hindeuten) können eine arterielle Thrombose haben.

Symptome und Anzeichen können nach drei Hauptfaktoren unterschieden werden

• arterielle oder venöse intestinale Ischämie;
• ischämische Kolitis oder mesenterische Ischämie;
• akute oder chronische Ischämie.

Symptome einer ischämischen Kolitis

Wenn Ischämie den absteigenden Dickdarm (linken Dickdarm) betrifft, gibt es:

• plötzliche Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten;
• Vorhandensein von hellrotem (wenn der untere Teil betroffen ist) oder braunem (wenn der obere Teil betroffen ist) Blut im Stuhl.

Wenn Ischämie den aufsteigenden Dickdarm (rechten Dickdarm) betrifft, gibt es:

• plötzliche Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten;
• Fehlen von Blut im Stuhl oder minimales Vorhandensein von braunem oder schwarzem Blut im Stuhl.

Symptome einer akuten mesenterialen Ischämie arterieller Ursache

Wenn eine Ischämie den Dünndarm akut betrifft, gibt es:

• plötzliche und sehr starke Bauchschmerzen, insbesondere wenn die Ursache okklusiv ist (z. B. Embolus)
• allgemeines Unwohlsein
• Blähungen;
• Bauchschmerzen;
• Übelkeit;
• Erbrechen;
• anormaler Stuhlgang;
• dringender Stuhldrang.

Symptome einer chronischen mesenterialen Ischämie arterieller Ursache

Wenn Ischämie den Dünndarm chronisch betrifft, gibt es:

• postprandiale Bauchschmerzen (10-30 Minuten nach den Mahlzeiten, Höhepunkt nach etwa 2 Stunden und dann allmählich abnehmend). Dieser Schmerz wird mit der Zeit tendenziell intensiver;
• Bauchkrämpfe;
• Abnahme des Körpergewichts (der Patient isst weniger aus Angst vor Schmerzen).

Symptome einer mesenterialen Ischämie venöser Ursache

Wenn Ischämie den Dünndarm aus venösen Gründen betrifft, gibt es:

• Bauchschmerzen (weniger intensiv als bei Ischämie aus arteriellen Gründen);
• allgemeines Unwohlsein;
• Übelkeit;
• Erbrechen;
• Durchfall;
• Blut im Stuhl (nicht immer).

Diagnose und Differentialdiagnose des Darminfarkts

Eine frühzeitige Diagnose ist besonders wichtig, da die Sterblichkeit nach einem Darminfarkt deutlich ansteigt: Eine frühzeitige Diagnose rettet in der Regel das Leben des Patienten.

Eine mesenteriale Ischämie sollte bei jedem Patienten > 50 Jahre mit bekannten Risikofaktoren oder prädisponierenden Zuständen, die plötzliche und starke Bauchschmerzen haben, in Betracht gezogen werden.

Patienten mit deutlichen peritonealen Anzeichen sollten sowohl zur Diagnose als auch zur Behandlung direkt in den Operationssaal geschickt werden.

Bei anderen ist die selektive mesenteriale Angiographie oder CT-Angiographie das diagnostische Verfahren der Wahl.

Andere Bildgebungsstudien und Serummarker können verändert sein, sind aber in den frühen Stadien der Krankheit, wenn es für die Diagnose am wichtigsten ist, nicht sensitiv und spezifisch.

Die direkte Röntgenaufnahme des Abdomens ist differenzialdiagnostisch zum Ausschluss anderer Schmerzursachen (Darmperforation) sinnvoll, obwohl im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Gasbläschen in der Pfortader oder Darmpneumatose beobachtet werden können.

Diese Befunde sind auch in CT-Aufnahmen sichtbar, die den Gefäßverschluss auf der venösen Seite auch direkt genauer darstellen können.

Echodoppler kann manchmal einen arteriellen Verschluss erkennen, aber die Empfindlichkeit ist gering. Die MRT ist sehr genau bei proximalen Gefäßverschlüssen, jedoch weniger genau bei distalen Gefäßverschlüssen.

Hämatochemische Untersuchungen

Serummarker (Kreatinphosphokinase und Laktat) steigen mit Nekrose an, sind aber unspezifische und späte Befunde. Neutrophile Leukozytose und okkultes Blut im Stuhl sind weitere wichtige Parameter für die Diagnose.

Ernsthaftes darmfettsäurebindendes Protein könnte sich vielleicht in Zukunft als früher Marker als nützlich erweisen.

Einführung in die Behandlung

Beim Darminfarkt des Dünndarms muss die Diagnose so früh wie möglich gestellt werden.

Bei Feststellung eines mesenterialen Gefäßverschlusses ist eine wirksame gerinnungshemmende und thrombolytische Behandlung möglich, bei Feststellung einer unzureichenden Gefäßversorgung müssen umgehend ein ausreichendes Blutvolumen und ein ausreichender Drucktonus wieder hergestellt werden.

Wenn die Diagnose später, nach 6-8 Stunden, gestellt wird, ist eine Operation erforderlich.

An der Öffnung der Bauchhöhle sucht der Chirurg nach den betroffenen Schlingen; diese haben, abhängig von der Zeit, die seit dem vaskulären Insult vergangen ist, ihre Farbe von der üblichen rosafarbenen zu violetten oder schwärzlichen Farbe geändert (was auf eine Nekrose hinweist), und die angrenzende freie Flüssigkeit kann serös oder hämatisch sein.

Der Chirurg stellt die Durchgängigkeit der Mesenterialgefäße wieder her und beurteilt das Ausmaß des betroffenen Darmtraktes, der reseziert werden soll.

Beim Darminfarkt des Dickdarms ist aufgrund des Vorhandenseins gültiger kollateraler Gefäßkreise eine chirurgische Behandlung selten erforderlich.

Tatsächlich geht die akute Episode häufiger in eine subakute und chronische Phase über, in der eine leichte Verdickung des betroffenen Trakts verbleibt.

Spezifische Therapien je nach Ursache und Art der Ischämie

Die spezifische Therapie eines Darminfarkts variiert je nach Ursache, Schwere und Art der Ischämie.

Allen Therapien gemeinsam sind drei Ziele

• um den normalen Blutfluss zum Darm wiederherzustellen;
• um die schmerzhaften Symptome des Patienten zu reduzieren;
• den nicht mehr lebensfähigen (nekrotischen) Darmtrakt chirurgisch entfernen.

Spezifische Therapien für ischämische Kolitis

Wenn die Ursache Arteriosklerose ist, umfasst die Therapie eine pharmakologische Behandlung:

• Antikoagulans;
• Vasodilatator.

In schwereren Fällen kann es notwendig sein

• Stent-Angioplastie-Operation (der Verschluss wird mit einer Art Ballon entfernt)
• eine Bypass-Operation, um einen „alternativen Weg“ zu schaffen, der es dem Blut ermöglicht, immer noch den ischämischen Trakt zu erreichen.

In anderen Fällen (keine Embolie) wird nach Möglichkeit bei der spezifischen Ursache eingegriffen: Darmvolvulus, Dickdarmkrebs, Herzinsuffizienz, Vaskulitis, Drogenmissbrauch … das sind alles Situationen, in denen eingegriffen wird, um die Ischämie zu unterbrechen.

Wenn die Schädigung des Darms irreversibel ist, wird eine Operation durchgeführt, um den nekrotischen Darmtrakt zu entfernen.

Spezifische Therapien bei akuter mesenterialer Ischämie arterieller Ursache

Wenn die Ursache eine Embolie ist, umfasst die Therapie:

• gerinnungshemmende Therapie;
• Vasodilatator-Therapie;
• Embolektomie (wenn der Embolus nicht mit pharmakologischen Mitteln entfernt wird).

Ist die Ursache ein Thrombus, erfolgt die Therapie mit einer Angioplastie mit Stent.

In anderen Fällen (weder Embolus noch Thrombus) wird nach Möglichkeit die konkrete Ursache angegangen: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, okkludierender Tumor, Drogenmissbrauch … das sind alles Situationen, in denen wir eingreifen, um die Ischämie zu unterbrechen.

Wenn die Schädigung des Darms irreversibel ist, wird eine Operation durchgeführt, um den nekrotischen Darmtrakt zu entfernen.

Spezifische Therapien bei chronischer mesenterialer Ischämie arterieller Ursache

Die Therapie umfasst:

• Stent-Angioplastie-Operation (der Verschluss wird mit einer Art Ballon entfernt)
• Bypass-Operation, um einen „alternativen Weg“ zu schaffen, der es dem Blut ermöglicht, immer noch den ischämischen Trakt zu erreichen.

Es ist wichtig, das atherosklerotische Risiko zu reduzieren (z. B. durch Diät und Statine).

Spezifische Therapien bei mesenterialer Ischämie venöser Ursache

Die Therapie beinhaltet die Einnahme von Antikoagulanzien für 3-6 Monate (in einigen Fällen ist die Therapie lebenslang).

Bei irreversiblen Darmschäden wird zusätzlich zur Antikoagulanzientherapie eine Operation zur Entfernung des nekrotischen Darmtraktes durchgeführt.

Postoperativer Verlauf

Der postoperative Verlauf hängt im Wesentlichen vom Zustand des Patienten, der Art der angewandten Therapie und dem abgestorbenen Darmabschnitt ab.

Bei Entfernung großer Teile des Darms kann sich der Krankenhausaufenthalt verlängern.

Die Patienten kehren im Allgemeinen innerhalb von 3-4 Wochen zu normalen Aktivitäten zurück, in denen sie Anstrengung vermeiden und die von ihrem Arzt empfohlene Diät einhalten sollten.

Ein Darminfarkt, ob er den Dickdarm oder den Darm betrifft, ob aus okklusiver oder nicht okklusiver Ursache, ist ein potenziell tödliches Ereignis, insbesondere wenn er akut ist und insbesondere wenn Diagnose und Behandlung nicht schnell erfolgen

Ohne sofortige Behandlung oder wenn sie sehr schwer ist, kann eine Ischämie zu verschiedenen Komplikationen führen

• Nekrose des betroffenen Darmtraktes (Darminfarkt)
• Perforation des betroffenen Darmtraktes
• Darmblutung;
• Austritt von Darminhalt (verdaute Nahrung oder Kot, je nach perforiertem Trakt);
• Peritonitis (Infektion des Bauchfells);
• Vernarbung im betroffenen Darmtrakt mit Verengung des Lumens des Darmtrakts, die zukünftige Darmverschlüsse begünstigt;
• myokardiale Depression;
• systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (Sepsis und septischer Schock);
• Multiorganversagen;
• Tod des Patienten durch Blutung und/oder Schock und/oder Sepsis und/oder andere verwandte Ursachen.

Survival - Überleben

Das Überleben einer akuten mesenterialen Ischämie ist sehr variabel und wird stark von der Rechtzeitigkeit der Intervention beeinflusst: Wenn Diagnose und Behandlung erfolgen, bevor die Ischämie zum Darminfarkt führt, ist die Prognose viel besser, bei geringer Mortalität.

Wenn die Diagnose und Behandlung nach dem Darminfarkt erfolgen, ist die Sterblichkeit im Allgemeinen sehr hoch und erreicht 70-90 %, mit Schwankungen aufgrund vieler Faktoren, wie dem Alter des Patienten und anderen Pathologien wie Diabetes oder Koagulopathien: ältere Patienten mit solchen Pathologien haben ein höheres durchschnittliches Risiko.

Frühe Diagnose und frühzeitige Behandlung, wie und mehr als bei anderen Krankheiten, machen in diesem Fall den wirklichen Unterschied zwischen Leben und Tod aus.

Es ist möglich, das Risiko einer Ischämie und eines Darminfarkts und eines erneuten Auftretens zu verringern, indem einige einfache Änderungen des Lebensstils vorgenommen werden, die dazu beitragen, Atherosklerose und anderen Risikofaktoren vorzubeugen.

Eine Ernährung, die reich an Obst, Gemüse und Vollkornprodukten ist und die Menge an zugesetztem Zucker, Kohlenhydraten, Cholesterin und Fett reduziert, ist unerlässlich.

Ballaststoffe sollten weder zu viel noch zu wenig sein.

Es wird auch empfohlen:

• rauche nicht;
• Gewicht verlieren, wenn fettleibig oder übergewichtig;
• regelmäßig Sport treiben;
• Halten Sie Ihren Blutdruck unter Kontrolle.
• Bauchtrauma vermeiden;
• vermeiden Sie intensive Anstrengung;
• vermeiden Sie Essattacken;
• vermeiden Sie Drogen;
• vermeiden Sie Alkohol;
• vermeiden Sie psycho-physischen Stress und Wutausbrüche.

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Quelle:

Medizin Online