In der Medizin bezieht sich „intestinale Ischämie“ auf eine Veränderung der Blutzirkulation im Gewebe des Darms, die durch verschiedene Ursachen verursacht wird, wie z. B. den Verschluss einer Arterie, die sauerstoffreiches Blut in den Darm bringt, aber auch die Veränderung des Darmvenenflusses

Arten von intestinaler Ischämie:

Man unterscheidet daher zwischen venöser oder arterieller Darmischämie, sowie akuter oder chronischer Darmischämie sowie okklusiver und nicht okklusiver Darmischämie.

Als Folge der veränderten Durchblutung wird die Darmschleimhaut weniger mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt, was zur Folge hat, dass – wenn die Durchblutung nicht schnell wiederhergestellt wird – die Darmschleimhaut „nekrosiert“ (dh abstirbt) und zur Folge hat Bild eines „Darminfarkts“, einer Komplikation, die tödlich sein kann.

Zu bedenken ist, dass die Darmschleimhaut einen hohen Bedarf an Durchblutung hat (sie erhält fast ein Viertel des gesamten Herzzeitvolumens), was sie sehr empfindlich auf die Auswirkungen einer Minderdurchblutung macht: Darmischämien setzen daher recht schnell ein und können zu Folgeerscheinungen führen zu einer Reihe aufeinanderfolgender Ereignisse, sogar tödlich:

• Nekrose der Schleimhaut
• Perforation der Schleimhaut;
• Freisetzung von Bakterien, Toxinen und vasoaktiven Mediatoren;
• myokardiale Depression;
• systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (Sepsis und septischer Schock);
• Multiorganversagen;
• Tod des Patienten.

Eine Nekrose kann bereits 10 Stunden nach Beginn der Symptome auftreten.

Mesenteriale Ischämie unterscheidet sich von ischämischer Kolitis:

• mesenteriale Ischämie: Der Blutfluss im Dünndarm ist verändert. Weniger häufig;
• Ischämische Kolitis: Der Blutfluss im Dickdarm (Dickdarm) ist verändert. Häufiger.

Eine intestinale Ischämie kann aufgrund einer Obstruktion oder Gefäßruptur auf der Ebene der drei Hauptgefäße auftreten, die die Bauchorgane vaskularisieren:

• Truncus coeliacus: bewässert Speiseröhre, Magen, proximalen Zwölffingerdarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz;
• A. mesenterica superior: bewässert das distale Zwölffingerdarm, Jejunum, Ileum und Kolon bis zur Milzbeuge;
• untere Mesenterialarterie: bewässert den absteigenden Dickdarm, das Sigma und das Rektum.

Auf Höhe dieser Arterien, aber auch auf Höhe der venösen Gefäße, die nicht mehr sauerstoffreiches Blut aus dem Darm sammeln, kann die mesenteriale Durchblutung beeinträchtigt sein.

Ursachen der akuten und chronischen intestinalen Ischämie, okklusiv und nicht okklusiv

Mesenteriale Ischämie kann akut oder chronisch sein:

• akute mesenteriale Ischämie: Die Unterbrechung der Blutversorgung ist plötzlich und schwerwiegend (sehr wenig Blut gelangt in das Gewebe). Es ist im Allgemeinen schwerer;
• Chronische mesenteriale Ischämie: Der Blutfluss zum Darm nimmt allmählich und fortschreitend ab. Sie ist im Allgemeinen weniger schwerwiegend als eine akute Ischämie, obwohl dies im absoluten Sinne keine ernsthafte Erkrankung ist.

Akute mesenteriale Ischämie hat drei Hauptursachen, die in der Arteria mesenterica superior auftreten

• Verschluss der Arterie durch ein vom Herzen ausgehendes Blutgerinnsel (Embolus), z. B. bei anhaltendem Vorhofflimmern (häufig);
• Verschluss der Arterie durch einen Thrombus, verursacht durch die Läsion eines Atheroms (Cholesterin-Ablagerung, die Arteriengefäße verengt, die an Arteriosklerose leiden), z. B. bei einem Anstieg des Blutdrucks
• Verringerung des Blutflusses in der Arterie durch plötzliche arterielle Hypotonie, die durch Schock, Herzversagen, innere Blutungen, Nierenversagen, Missbrauch bestimmter Medikamente oder Drogen hervorgerufen werden kann.

Die ersten beiden Situationen werden als „akute okklusive mesenteriale Ischämie“ bezeichnet, während die dritte Situation als „akute nicht okklusive mesenteriale Ischämie“ bezeichnet wird.

Die chronische mesenteriale Ischämie hingegen wird fast immer durch einen Verschluss der Mesenterialarterie verursacht, der durch ein allmählich expandierendes Atherom verursacht wird.

Atherosklerose ist in diesem Fall also die Ursache der chronischen Ischämie: Die chronische mesenteriale Ischämie ist also immer vom „nicht-okklusiven“ Typ.

Darmischämie durch venöse Ursachen

Eine Darmischämie kann nicht nur arterielle, sondern auch venöse Ursachen haben: Wenn eine Obstruktion das venöse Blut daran hindert, den Darm richtig zu verlassen, kommt es zu einem Stau und in der Folge zu einem Reflux, dh das Blut „fließt zurück“.

Grundlage eines venösen Verschlusses ist fast immer ein Blutgerinnsel (Embolus), das die Mesenterialvene oder ihre Äste blockiert.

Eine solche Embolie wird im Allgemeinen verursacht oder erleichtert durch:

• akute oder chronische Pankreatitis;
• abdominale Infektion;
• Bauchtumor;
• Colitis ulcerosa;
• Morbus Crohn;
• Divertikulitis;
• Abdominaltrauma;
• Hyperkoagulation;
• falsche Antikoagulanzientherapie (unzureichende INR);
• Herzrhythmusstörungen;
• Kürzliche Operation, z. B. nach Femurfraktur.

Darmischämie durch venöse Ursachen wird auch als "Mesenterialvenenthrombose" bezeichnet.

Eine venöse Ischämie ist jedoch seltener als eine arterielle Ischämie und theoretisch weniger schwerwiegend.

Die Patienten mit dem größten Risiko einer mesenterialen Ischämie sind diejenigen mit den folgenden Merkmalen und Pathologien:

• Männer;
• Alter > 50 Jahre;
• Übergewicht und Fettleibigkeit;
• Darmverschluss aus verschiedenen Ursachen;
• chronische Darmverstopfung;
• Fäkalom;
• Dickdarmtumoren;
• große Bauchtumoren;
• Megakolon;
• Dolichokolon;
• plötzliche schwere arterielle Hypotonie („sehr niedriger Blutdruck“);
• arterielle Embolie;
• koronare Herzkrankheit;
• Herzfehler;
• Herzklappenerkrankung;
• arterieller Hypertonie;
• Vorhofflimmern;
• Darmvolvulus;
• Darmstriktur;
• vorherige Operation;
• positive Vorgeschichte einer früheren arteriellen Embolie;
• arterielle Thrombose (30%);
• generalisierte Atherosklerose;
• Venenthrombose (15%);
• Hyperkoagulabilität;
• Pankreatitis;
• Divertikulitis;
• chronische Entzündung;
• Zigaretten rauchen;
• Vielfett-Diät;
• Trauma, insbesondere Bauchtrauma (z. B. durch Verkehrsunfälle);
• Herzfehler;
• Niereninsuffizienz;
• portale Hypertonie;
• Dekompressionskrankheit;
• Herzfehler;
• Schock;
• Herz-Lungen-Bypass;
• splanchnische Vasokonstriktion;
• Darmverklebungen;
• Konsum von Kokain, Amphetamin und Methamphetamin;
• Darmarterien-Vaskulitis;
• systemischer Lupus erythematodes (SLE);
• Sichelzellenanämie;
• Einnahme von: Arzneimitteln mit vasokonstriktorischer Wirkung, Arzneimitteln zur Behandlung von Herzkrankheiten, Arzneimitteln zur Behandlung von Migräne, hormonellen Arzneimitteln (z. B. Östrogen);
• übermäßige körperliche Anstrengung, insbesondere längere körperliche Anstrengung.

Symptome und Anzeichen

Das erste charakteristische Zeichen einer mesenterialen Ischämie sind starke Schmerzen, begleitet von minimalen körperlichen Befunden.

Der Bauch bleibt weich, mit wenig oder keinen Schmerzen.

Es kann eine leichte Tachykardie vorliegen.

Später, wenn sich eine Nekrose entwickelt, treten Anzeichen einer Peritonitis auf, mit ausgeprägter Bauchempfindlichkeit, Abwehrreaktion, Steifheit und dem Fehlen von Darmgeräuschen.

Der Stuhl kann Blutspuren aufweisen (zunehmend wahrscheinlicher mit fortschreitender Ischämie), die je nach betroffenem Darmtrakt unterschiedlich gefärbt sind: dunkleres Braun, wenn der Dünndarm betroffen ist, allmählich heller rot, wenn die Läsion näher am Anus liegt ( zB absteigender Doppelpunkt und Sigma).

Es entwickeln sich typische Schockerscheinungen, denen oft der Tod folgt.

Der plötzlich einsetzende Schmerz lässt auf eine arterielle Embolie schließen, lässt aber keine Diagnose zu, während ein eher schleichender Beginn typisch für eine Venenthrombose ist.

Patienten mit postprandialen Bauchbeschwerden in der Vorgeschichte (die auf intestinale Angina hindeuten) können eine arterielle Thrombose haben.

Symptome und Anzeichen können nach drei Hauptfaktoren unterschieden werden

• arterielle oder venöse intestinale Ischämie;
• ischämische Kolitis oder mesenterische Ischämie;
• akute oder chronische Ischämie.

Symptome einer ischämischen Kolitis

Wenn Ischämie den absteigenden Dickdarm (linken Dickdarm) betrifft, gibt es:

• plötzliche Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten;
• Vorhandensein von hellrotem (wenn der untere Teil betroffen ist) oder braunem (wenn der obere Teil betroffen ist) Blut im Stuhl.

Wenn Ischämie den aufsteigenden Dickdarm (rechten Dickdarm) betrifft, gibt es:

• plötzliche Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten;
• Fehlen von Blut im Stuhl oder minimales Vorhandensein von braunem oder schwarzem Blut im Stuhl.

Symptome einer akuten mesenterialen Ischämie arterieller Ursache

Wenn eine Ischämie den Dünndarm akut betrifft, gibt es:

• plötzliche und sehr starke Bauchschmerzen, besonders wenn die Ursache okklusiv ist (z. B. Embolus);
• allgemeines Unwohlsein
• Blähungen;
• Bauchschmerzen;
• Übelkeit;
• Erbrechen;
• anormaler Stuhlgang;
• dringender Stuhldrang.

Symptome einer chronischen mesenterialen Ischämie arterieller Ursache

Wenn Ischämie den Dünndarm chronisch betrifft, gibt es:

• postprandiale Bauchschmerzen (10-30 Minuten nach den Mahlzeiten, Höhepunkt nach etwa 2 Stunden und dann allmählich abnehmend). Dieser Schmerz wird mit der Zeit tendenziell intensiver;
• Bauchkrämpfe;
• Abnahme des Körpergewichts (der Patient isst weniger aus Angst vor Schmerzen).

Symptome einer mesenterialen Ischämie venöser Ursache

Wenn Ischämie den Dünndarm aus venösen Gründen betrifft, gibt es:

• Bauchschmerzen (weniger intensiv als bei Ischämie arterieller Ursache)
• allgemeines Unwohlsein;
• Übelkeit;
• Erbrechen;
• Durchfall;
• Blut im Stuhl (nicht immer).

Diagnose und Differentialdiagnose der intestinalen Ischämie

Eine frühzeitige Diagnose ist besonders wichtig, da die Sterblichkeit nach einem Darminfarkt deutlich ansteigt: Eine frühzeitige Diagnose rettet in der Regel das Leben des Patienten.

Eine mesenteriale Ischämie sollte bei jedem Patienten > 50 Jahre mit bekannten Risikofaktoren oder prädisponierenden Zuständen, die plötzliche und starke Bauchschmerzen haben, in Betracht gezogen werden.

Patienten mit deutlichen peritonealen Anzeichen sollten sowohl zur Diagnose als auch zur Behandlung direkt in den Operationssaal geschickt werden.

Bei anderen ist die selektive mesenteriale Angiographie oder CT-Angiographie das diagnostische Verfahren der Wahl.

Andere Bildgebungsstudien und Serummarker können verändert sein, sind aber in den frühen Stadien der Krankheit, wenn es für die Diagnose am wichtigsten ist, nicht sensitiv und spezifisch.

Die direkte Röntgenaufnahme des Abdomens ist differenzialdiagnostisch zum Ausschluss anderer Schmerzursachen (Darmperforation) sinnvoll, obwohl im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Gasbläschen in der Pfortader oder Darmpneumatose beobachtet werden können.

Diese Befunde sind auch in CT-Aufnahmen sichtbar, die den Gefäßverschluss auf der venösen Seite auch direkt genauer darstellen können.

Echodoppler kann manchmal einen arteriellen Verschluss erkennen, aber die Empfindlichkeit ist gering. Die MRT ist sehr genau bei proximalen Gefäßverschlüssen, jedoch weniger genau bei distalen Gefäßverschlüssen.

Hämatochemische Untersuchungen

Serummarker (Kreatinphosphokinase und Laktat) steigen mit Nekrose an, sind aber unspezifische und späte Befunde.

Neutrophile Leukozytose und okkultes Blut im Stuhl sind weitere wichtige Parameter für die Diagnose. Ernsthaftes darmfettsäurebindendes Protein könnte sich vielleicht in Zukunft als früher Marker als nützlich erweisen.

Einführung in die Behandlung

Wird die Diagnose im Rahmen einer explorativen Laparotomie gestellt, sind die Optionen chirurgische Embolektomie, Revaskularisation oder Resektion.

Ein laparotomischer „zweiter Blick“ kann notwendig sein, um die Lebensfähigkeit verdächtiger Darmbereiche neu zu beurteilen.

Wenn die Diagnose durch Angiographie gestellt wird, kann die Infusion des Vasodilatators Papaverin durch den angiographischen Katheter das Überleben sowohl bei okklusiver als auch bei nicht-okklusiver Ischämie verbessern.

Papaverin ist auch nützlich, wenn eine Operation geplant ist, und wird manchmal auch während und nach der Operation verabreicht.

Zusätzlich kann bei arteriellem Verschluss eine Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie durchgeführt werden.

Das Auftreten peritonealer Anzeichen zu irgendeinem Zeitpunkt während der Untersuchung legt die Notwendigkeit eines sofortigen chirurgischen Eingriffs nahe.

Mesenterialvenenthrombosen ohne Anzeichen einer Peritonitis können mit Papaverin behandelt werden, gefolgt von Antikoagulanzien wie Heparin und dann Warfarin.

Patienten mit arterieller Embolie oder venöser Thrombose benötigen eine langfristige gerinnungshemmende Therapie mit Warfarin.

Patienten mit nicht-okklusiver Ischämie können mit einer Thrombozytenaggregationshemmung behandelt werden.

Spezifische Therapien je nach Ursache und Art der Darmischämie

Die spezifische Therapie der intestinalen Ischämie variiert je nach Ursache, Schweregrad und Art der Ischämie.

Allen Therapien gemeinsam sind drei Ziele

• zur Wiederherstellung der normalen Durchblutung des Darms
• um die schmerzhaften Symptome des Patienten zu reduzieren;
• eventuell nicht mehr lebensfähige (nekrotische) Darmwege chirurgisch entfernen.

Spezifische Therapien für ischämische Kolitis

Wenn die Ursache Arteriosklerose ist, umfasst die Therapie eine pharmakologische Behandlung:

• Antikoagulans;
• Vasodilatator.

In schwereren Fällen kann es notwendig sein

• Stent-Angioplastie-Operation (der Verschluss wird mit einer Art Ballon entfernt)
• eine Bypass-Operation, um einen „alternativen Weg“ zu schaffen, der es dem Blut ermöglicht, immer noch den ischämischen Trakt zu erreichen.

In anderen Fällen (keine Embolie) wird nach Möglichkeit bei der spezifischen Ursache eingegriffen: Darmvolvulus, Dickdarmkrebs, Herzinsuffizienz, Vaskulitis, Drogenmissbrauch … das sind alles Situationen, in denen eingegriffen wird, um die Ischämie zu unterbrechen.

Wenn die Schädigung des Darms irreversibel ist, wird eine Operation durchgeführt, um den nekrotischen Darmtrakt zu entfernen.

Spezifische Therapien bei akuter mesenterialer Ischämie arterieller Ursache

Wenn die Ursache eine Embolie ist, umfasst die Therapie:

• gerinnungshemmende Therapie;
• Vasodilatator-Therapie;
• Embolektomie (wenn der Embolus nicht mit pharmakologischen Mitteln entfernt wird).

Ist die Ursache ein Thrombus, erfolgt die Therapie mit einer Angioplastie mit Stent.

In anderen Fällen (kein Blutgerinnsel, kein Thrombus) wird nach Möglichkeit die konkrete Ursache angegangen: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, verschließender Tumor, Drogenmissbrauch … das sind alles Situationen, in denen wir eingreifen, um die Ischämie zu unterbrechen.

Wenn die Schädigung des Darms irreversibel ist, wird eine Operation durchgeführt, um den nekrotischen Darmtrakt zu entfernen.

Spezifische Therapien bei chronischer mesenterialer Ischämie arterieller Ursache

Die Therapie umfasst:

• Stent-Angioplastie-Operation (der Verschluss wird mit einer Art Ballon entfernt)
• Bypass-Operation, um einen „alternativen Weg“ zu schaffen, der es dem Blut ermöglicht, immer noch den ischämischen Trakt zu erreichen.

Es ist wichtig, das atherosklerotische Risiko zu reduzieren (z. B. durch Diät und Statine).

Spezifische Therapien bei mesenterialer Ischämie venöser Ursache

Die Therapie beinhaltet die Einnahme von Antikoagulanzien für 3-6 Monate (in einigen Fällen ist die Therapie lebenslang). Bei irreversiblen Darmschäden wird zusätzlich zur Antikoagulanzientherapie eine Operation zur Entfernung des nekrotischen Darmtraktes durchgeführt.

Postoperativer Verlauf

Der postoperative Verlauf hängt im Wesentlichen vom Zustand des Patienten, der Art der angewandten Therapie und dem abgestorbenen Darmabschnitt ab. Bei Entfernung großer Teile des Darms kann sich der Krankenhausaufenthalt verlängern.

Die Patienten kehren im Allgemeinen innerhalb von 3-4 Wochen zu normalen Aktivitäten zurück, in denen sie Anstrengung vermeiden und die von ihrem Arzt empfohlene Diät einhalten sollten.

Komplikationen der intestinalen Ischämie

Darmischämie, ob sie den Dickdarm oder den Darm betrifft, ob aus okklusiver oder nicht okklusiver Ursache, ist ein potenziell tödliches Ereignis, insbesondere wenn es akut ist und insbesondere wenn Diagnose und Behandlung nicht schnell erfolgen, was zu einem Darminfarkt führt.

Ohne sofortige Behandlung oder wenn sie sehr schwer ist, kann eine Ischämie zu verschiedenen Komplikationen führen:

• Nekrose des betroffenen Darmtraktes (Darminfarkt)
• Perforation des betroffenen Darmtraktes;
• Darmblutung;
• Austritt von Darminhalt (verdaute Nahrung oder Kot, je nach perforiertem Trakt);
• Peritonitis (Infektion des Bauchfells);
• Vernarbung im betroffenen Darmtrakt mit Verengung des Lumens des Darmtrakts, die zukünftige Darmverschlüsse begünstigt;
• myokardiale Depression;
• systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (Sepsis und septischer Schock);
• Multiorganversagen;
• Tod des Patienten durch Blutung und/oder Schock und/oder Sepsis und/oder andere verwandte Ursachen.

Survival - Überleben

Das Überleben einer akuten mesenterialen Ischämie ist sehr variabel und wird stark von der Rechtzeitigkeit der Intervention beeinflusst: Wenn Diagnose und Behandlung erfolgen, bevor die Ischämie zum Darminfarkt führt, ist die Prognose viel besser, bei geringer Mortalität.

Wenn die Diagnose und Behandlung nach dem Darminfarkt erfolgen, ist die Sterblichkeit im Allgemeinen sehr hoch und erreicht 70-90 %, mit Schwankungen aufgrund vieler Faktoren, wie dem Alter des Patienten und anderen Pathologien wie Diabetes oder Koagulopathien: ältere Patienten mit solchen Pathologien haben ein höheres durchschnittliches Risiko.

Frühe Diagnose und frühzeitige Behandlung, wie und mehr als bei anderen Krankheiten, machen in diesem Fall den wirklichen Unterschied zwischen Leben und Tod aus.

Tips

Sie können das Risiko einer intestinalen Ischämie und Rezidiven verringern, indem Sie einige einfache Änderungen an Ihrem Lebensstil vornehmen, die dazu beitragen, Atherosklerose und anderen Risikofaktoren vorzubeugen.

Eine Ernährung, die reich an Obst, Gemüse und Vollkornprodukten ist und die Menge an zugesetztem Zucker, Kohlenhydraten, Cholesterin und Fett reduziert, ist unerlässlich.

Ballaststoffe sollten weder zu viel noch zu wenig sein.

Es wird auch empfohlen:

• rauche nicht;
• Gewicht verlieren, wenn fettleibig oder übergewichtig;
• regelmäßig Sport treiben;
• Halten Sie Ihren Blutdruck unter Kontrolle.
• Bauchtrauma vermeiden;
• vermeiden Sie intensive Anstrengung;
• vermeiden Sie Essattacken;
• vermeiden Sie Drogen;
• vermeiden Sie Alkohol;
• vermeiden Sie psycho-physischen Stress und Wutausbrüche.

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Quelle:

Medizin Online