Διάγνωση καρκίνου του παγκρέατος: εξετάσεις που πρέπει να γίνουν

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 8 Φεβρουαρίου 2023

Ο καρκίνος του παγκρέατος από τη φύση του είναι δύσκολο να διαγνωστεί ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου

Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος έχουν προχωρημένη νόσο και περίπου το ένα τέταρτο έχει ήδη περιφερειακή εξάπλωση.

Υπάρχουν πολλές ασθένειες που μπορούν να μιμηθούν τον καρκίνο του παγκρέατος, όπως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, αμπυλώδες καρκίνωμα, εντερική ισχαιμία, λέμφωμα στομάχου ή παγκρέατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ηπατώματος), στένωση ή όγκος του χοληδόχου ή ενδοκρινών παγκρεατικών νεοπλασμάτων.

Άλλες καταστάσεις όπως η οξεία παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα, η χολοκυστίτιδα, η χολοχολική κύστη, η χρόνια παγκρεατίτιδα, οι πέτρες στη χολή (χοληλιθίαση), ο καρκίνος του στομάχου και το πεπτικό έλκος δεν πρέπει να ξεχαστούν.

Κλινική προσέγγιση: ποιες έρευνες πρέπει να γίνουν για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος

Τα εργαστηριακά δεδομένα σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος γενικά δεν είναι ενδεικτικά, επομένως είναι απαραίτητο να βασιστούμε σε οργανικές έρευνες, οι οποίες μπορεί να υποδεικνύουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την υπόθεση της παγκρεατικής νεοπλασίας.

Αυτές οι έρευνες περιλαμβάνουν:

Υπολογιστική τομογραφία (CT)
Διαδερμικός υπέρηχος (ETC)
Ενδοσκοπικός υπερήχων (EUS)
Η μαγνητική τομογραφία (MRI)
Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (CPRE)
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET)

Η πιο δύσκολη κλινική κατάσταση για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος είναι ο ασθενής με υποκείμενη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Πράγματι, σε αυτές τις περιπτώσεις όλες οι οργανικές έρευνες μπορεί να δείξουν μορφολογικές ανωμαλίες που, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια, μπορεί να μην βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ καρκινώματος παγκρέατος και χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Σε πολλές περιπτώσεις, οι καρκινικοί δείκτες μπορεί επίσης να μην βοηθήσουν, καθώς εμφανίζονται αυξημένοι ακόμη και κατά τη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Σε αυτούς τους ασθενείς, πρέπει συχνά να συνδυαστούν πολλαπλοί τρόποι διερεύνησης οργάνων με στενή κλινική παρακολούθηση με δείγματα βιοψίας προτού επιτευχθεί βεβαιότητα διάγνωσης.

Διάγνωση καρκίνου παγκρέατος: εργαστηριακά ευρήματα

Τα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος είναι επίσης γενικά μη ειδικά.

Συχνά, όπως σε πολλές περιπτώσεις νεοπλασίας, παρατηρείται μια κανονική αναιμική κατάσταση που σχετίζεται με θρομβοκυττάρωση.

Αλλά η πιο σημαντική διαταραχή είναι συνήθως ο αποφρακτικός ίκτερος, που εκδηλώνεται με αύξηση της χολερυθρίνης (συζευγμένη και ολική), της αλκαλικής φωσφατάσης, της γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάσης και, σε μικρότερο βαθμό, της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης και της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης.

Τα επίπεδα αμυλάσης και/ή λιπάσης στον ορό είναι αυξημένα σε λιγότερους από τους μισούς ασθενείς με εξαιρέσιμους όγκους του παγκρέατος και είναι αυξημένα μόνο στο ένα τέταρτο των ασθενών με ανεγχείρητους όγκους.

Ωστόσο, περίπου το 5% των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος έχουν αυξημένη αμυλάση και λιπάση ως συνέπεια της συνυπάρχουσας οξείας ή χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Παρουσία ηπατικών μεταστάσεων δεν υπάρχει κλινικός ίκτερος, αλλά μπορεί να υπάρχουν σχετικά χαμηλές αυξήσεις στα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών ορού.

Οι ασθενείς με προχωρημένους όγκους του παγκρέατος και απώλεια βάρους μπορεί επίσης να έχουν γενικές εργαστηριακές ενδείξεις υποσιτισμού (π.χ. χαμηλή λευκωματίνη ή χοληστερόλη).

Ογκικοί δείκτες καρκίνου του παγκρέατος

Υδατανθρακικό αντιγόνο 19-9

Το αντιγόνο CA 19-9 είναι μια πρωτεΐνη που υπάρχει στην επιφάνεια ορισμένων καρκινικών κυττάρων και βρίσκεται πιο συχνά στις κυκλοφορούσες βλεννίνες σε ασθενείς με καρκίνο.

Είναι επίσης φυσιολογικά παρούσα σε κύτταρα της χοληφόρου οδού και μπορεί να είναι αυξημένη σε οξείες ή χρόνιες παθήσεις της χοληφόρου οδού.

Περίπου το 5-10% των ασθενών δεν έχουν το ένζυμο που απαιτείται για την παραγωγή CA 19-9. σε αυτούς τους ασθενείς με χαμηλό ή απόντα τίτλο CA 19-9 δεν θα είναι δυνατή η παρακολούθηση της νόσου με αυτόν τον καρκινικό δείκτη.

Το όριο σημαντικότητας για το CA 19-9 είναι κάτω από 33-37 U/mL στα περισσότερα εργαστήρια.

Σε περίπτωση απουσίας απόφραξης των χοληφόρων, ενδογενούς ηπατικής νόσου ή καλοήθους παγκρεατικής νόσου, μια τιμή CA 19-9 πάνω από 100 U/mL είναι εξαιρετικά ειδική για ένα νεόπλασμα, συνήθως παγκρεατικό.

Η αξιολόγηση των επιπέδων CA 19-9 έχει χρησιμοποιηθεί επιπρόσθετα σε οργανικές έρευνες για να προσπαθήσει να ορίσει τον βαθμό εξαιρέσεως του καρκίνου του παγκρέατος, και σε αυτό το πλαίσιο έχει αποδειχθεί ότι λιγότερο από το 4% των ασθενών με επίπεδο CA 19-9 υψηλότερο 300 U/mL έχουν εξαιρέσιμους όγκους.

Δυστυχώς, το CA 19-9 είναι λιγότερο ευαίσθητο για παγκρεατικά καρκινώματα πρώιμου σταδίου και επομένως δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του παγκρέατος ή ως εργαλείο προσυμπτωματικού ελέγχου.

Αν και δεν έχει καθοριστεί ένας τυποποιημένος ρόλος για το CA 19-9 στη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος, έχει αυξανόμενη σημασία στη σταδιοποίηση και την παρακολούθηση των ασθενών με αυτή τη νόσο.

Επιπλέον, κατά τη διάρκεια χειρουργικής, χημειοθεραπευτικής και/ή ακτινοθεραπευτικής θεραπείας για τον καρκίνο του παγκρέατος, μια φθίνουσα CA 19-9 φαίνεται να είναι ένα χρήσιμο υποκατάστατο αποτέλεσμα για την κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία. Εάν δεν υπάρχει απόφραξη των χοληφόρων, η αύξηση του CA 19-9 υποδηλώνει προοδευτική νόσο.

Τα προεγχειρητικά επίπεδα CA 19-9 μπορεί να έχουν προγνωστική αξία, με τα αυξημένα επίπεδα να υποδεικνύουν εξάπλωση της νόσου με λιγότερες πιθανότητες εκτομής.

Καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA)

Το καρκινοεμβρυογόνο αντιγόνο (CEA) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη υψηλού μοριακού βάρους που βρίσκεται φυσιολογικά στον εμβρυϊκό ιστό.

Έχει χρησιμοποιηθεί συνήθως ως καρκινικός δείκτης σε άλλες κακοήθειες του γαστρεντερικού συστήματος.

Το εύρος αναφοράς είναι μικρότερο ή ίσο με 2.5 mg/ml.

Μόνο το 40-45% των ασθενών με καρκίνωμα παγκρέατος έχουν αυξημένες τιμές CEA.

Δεδομένου ότι καλοήθεις και κακοήθεις καταστάσεις εκτός από τον καρκίνο του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένα επίπεδα CEA, αυτός ο δείκτης δεν αποτελεί ευαίσθητο ή ειδικό δείκτη για τον καρκίνο του παγκρέατος.

Υπολογιστική τομογραφία

Λόγω της πανταχού διαθεσιμότητάς του και της ικανότητάς του να απεικονίζει ολόκληρη την κοιλιά και τη λεκάνη, η αξονική τομογραφία κοιλίας εξακολουθεί να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο των διαγνωστικών που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση ασθενών με ύποπτο καρκίνο του παγκρέατος.

Νέα μοντέλα σαρωτών, με χρήση σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας και βελτίωσης αντίθεσης διπλής ή τριπλής φάσης, έχουν βελτιώσει σημαντικά την ευαισθησία και την ειδικότητα της διαδικασίας.

Στην αξονική τομογραφία, οι κακοήθεις όγκοι εμφανίζονται ως βλάβες χαμηλής πυκνότητας σε σχέση με τη γύρω δομή και συχνά σχετίζονται με απόφραξη του παγκρέατος ή/και του χοληφόρου πόρου.

Όταν οι βλάβες είναι ορατές, η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια στοχευμένων βιοψιών με λεπτή βελόνα και τη λήψη κυτταρολογικής/ιστολογικής διάγνωσης.

Διαδερμική Υπερηχογραφία

Αν και είναι λιγότερο ακριβό και γενικά πιο εύκολα διαθέσιμο από την αξονική τομογραφία, ο διαδερμικός υπέρηχος είναι λιγότερο χρήσιμος στον καρκίνο του παγκρέατος από ότι η αξονική τομογραφία επειδή το πάγκρεας συχνά επισκιάζεται από την παρουσία υπερκείμενου αερίου από το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το εγκάρσιο κόλον.

Ωστόσο, το υπερηχογράφημα αποδεικνύεται πολύ χρήσιμο ως αρχική δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου στην αξιολόγηση ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο, τονίζοντας την ενδοηπατική ή εξωηπατική διάταση του χοληδόχου πόρου και τον εντοπισμό του σημείου απόφραξης.

Γενικά, θα πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία θώρακος-κοιλίας, CPRE ή/και χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού για να ολοκληρωθεί η διάγνωση και να πραγματοποιηθεί επαρκής σταδιοποίηση της νόσου.

Οικοενδοσκόπηση (EUS)

Η ηχοενδοσκόπηση ξεπερνά τους φυσικούς περιορισμούς του τυπικού υπερήχου τοποθετώντας έναν υπερηχογραφικό μορφοτροπέα υψηλής συχνότητας σε ένα ενδοσκόπιο, το οποίο τοποθετείται στο στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο και αυτό καθιστά δυνατή τη λεπτομερή απεικόνιση του κεφαλιού, του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Σε αντίθεση με την αξονική τομογραφία, η διαδικασία απαιτεί συνειδητή καταστολή, αλλά λόγω της εγγύτητας του παγκρέατος στον μετατροπέα EUS, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί κυτταροαναρρόφηση με λεπτή βελόνα, η οποία επιτρέπει την ταυτόχρονη και άμεση κυτταρολογική επιβεβαίωση του καρκινώματος του παγκρέατος ταυτόχρονα με ανιχνεύεται παγκρεατική μάζα.

Το EUS φαίνεται να είναι ισοδύναμο με τη σπειροειδή αξονική τομογραφία διπλής φάσης για την αξιολόγηση του βαθμού εκτομής του όγκου.

Είναι πιθανώς ανώτερη από την αξονική τομογραφία ως μέσο αξιολόγησης του σταδίου Τ του όγκου, ειδικά στον προσδιορισμό της προσβολής της πυλαίας φλέβας στη νεοπλασματική βλάβη.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (CPRE)

Το CPRE είναι ένα εξαιρετικά ευαίσθητο μέσο ανίχνευσης ανωμαλιών του παγκρέατος και/ή του χοληφόρου πόρου στο παγκρεατικό καρκίνωμα.

Μεταξύ των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, το 90-95% έχει απεικονιστικές ανωμαλίες, αν και δεν είναι πάντα ιδιαίτερα ειδικοί για το παγκρεατικό καρκίνωμα και μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τις αλλαγές που παρατηρούνται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η CPRE είναι πιο επεμβατική από τις άλλες διαθέσιμες ενόργανες διαγνωστικές μεθόδους για το παγκρεατικό καρκίνωμα και έχει κίνδυνο παγκρεατικών επιπλοκών περίπου 5-10%.

Για το λόγο αυτό, αυτή η διερεύνηση σήμερα επιφυλάσσεται συνήθως ως μια θεραπευτική διαδικασία για την επίλυση της απόφραξης των χοληφόρων και για τη θεραπευτική ανακούφιση του αποφρακτικού ίκτερου με την τοποθέτηση πλαστικής ή μεταλλικής χολικής πρόθεσης ή για τη διάγνωση ασυνήθιστων παγκρεατικών νεοπλασμάτων, όπως η ενδοπορική βλεννογόνος νεοπλάσματα του παγκρέατος (IPMN).

Η CPRE ιδιαίτερα στο πρόσφατο παρελθόν έχει χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση του καρκινώματος του παγκρέατος κυτταρολογικά/ιστολογικά με βούρτσισμα του χοληδόχου πόρου (βούρτσα στον χοληδόχο πόρο) ή με λαβίδα βιοψίας, αν και η διαγνωστική απόδοση είναι μικρότερη από 50 τοις εκατό.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI)

Το ενδιαφέρον για τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας συνεχίζει να αυξάνεται.

Η δυναμική, ενισχυμένη με γαδολίνιο, τρισδιάστατη μαγνητική τομογραφία μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση μικρών παγκρεατικών αλλοιώσεων καθώς και στην εικονογραφική αξιολόγηση του χοληφόρου δέντρου και του παγκρεατικού πόρου.

Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία αποδεικνύεται χρήσιμη για τον σαφέστερο προσδιορισμό της παρουσίας ηπατικών μεταστάσεων (ιδιαίτερα μετά τη χημειοθεραπεία), για την επίλυση της υποψίας νεοπλασματικών αλλοιώσεων του παγκρέατος, όταν οι αξονικές τομογραφίες είναι ασαφείς ή σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς είναι αλλεργικοί στα σκιαγραφικά που χρησιμοποιούνται στις αξονικές τομογραφίες .

Σάρωση ΡΕΤ

Η σάρωση PET χρησιμοποιεί 18-F-φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG) για την απεικόνιση του πρωτοπαθούς όγκου και της μεταστατικής νόσου.

Η σάρωση PET φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την ανίχνευση απόκρυφης μεταστατικής νόσου.

Ωστόσο, ο ρόλος του στη διαχείριση της αξιολόγησης του καρκίνου του παγκρέατος είναι ακόμη υπό διερεύνηση.

Οι ψευδώς θετικές σαρώσεις PET δεν είναι ασυνήθιστες στην πορεία της παγκρεατίτιδας.

Βιοψία με βελόνα

Η ανάγκη λήψης κυτταρολογικής ή ιστικής διάγνωσης του καρκίνου του παγκρέατος πριν από τη χειρουργική επέμβαση παραμένει αμφιλεγόμενη και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το κέντρο στο οποίο παραπέμπεται ο ασθενής.

Τα επιχειρήματα υπέρ της προεγχειρητικής βιοψίας περιλαμβάνουν την ικανότητά της να παρέχει στοιχεία παθολογίας πριν από τη χειρουργική επέμβαση, να αποκλείει ασυνήθιστη παθολογία και να παρέχει στοιχεία ασθένειας πριν από την έναρξη πολυεπιστημονικής θεραπείας, όπως η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία.

Τα επιχειρήματα κατά της προεγχειρητικής βιοψίας παγκρεατικών αλλοιώσεων είναι ότι τα αποτελέσματα της βιοψίας κανονικά δεν αλλάζουν τη θεραπεία, ότι η βιοψία μπορεί να προκαλέσει νεοπλασματική διάδοση και να παρεμποδίσει την οριστική χειρουργική επέμβαση.

Μελέτες σχετικά με τον κίνδυνο περιτοναϊκής μόλυνσης με βιοψία καθοδηγούμενη από CT έχουν δείξει ότι αυτός ο κίνδυνος είναι στην πραγματικότητα πολύ χαμηλός.

Η αναρρόφηση με λεπτή βελόνα καθοδηγούμενη από EUS παρέχει το πρόσθετο πλεονέκτημα της αναρρόφησης μέσω του ιστού, το οποίο θα εξακολουθεί να περιλαμβάνεται στο χειρουργικό πεδίο εάν ο ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εκτομής.

Η αναρρόφηση με λεπτή βελόνα υπό υπερηχογραφική ή ηχοενδοσκοπική καθοδήγηση έχει αποδειχθεί ότι είναι το πιο αποτελεσματικό μέσο για την οριστική κυτταρολογική διάγνωση του καρκινώματος του παγκρέατος σε περισσότερο από 85-95% των ασθενών.

Τρία μορφολογικά χαρακτηριστικά εντοπίστηκαν στην κυτταρολογική/ιστολογική ανάλυση ότι σχετίζονται σημαντικά με τον καρκίνο του παγκρέατος:

Ανισοπυρήνωση
Άτυπα μεμονωμένα επιθηλιακά κύτταρα
Βλεννώδης μεταπλασία

Ο κίνδυνος νεοπλασίας είναι πράγματι χαμηλός όταν δεν πληρούται κανένα από αυτά τα 3 κριτήρια, μέτριος όταν υπάρχει ένας παράγοντας, υψηλός όταν υπάρχουν 2 ή 3 από αυτά.

Η διαγνωστική απόδοση της κυτταροαναρρόφησης με λεπτή βελόνα ή της κατευθυνόμενης με αξονική τομογραφία βιοψίας είναι περίπου 50-85% σε ορατές βλάβες.