Cáncer de recto: la vía de tratamiento
Los cánceres rectales representan alrededor del 30 % de todos los casos nuevos de cáncer de intestino grueso (23 % en mujeres y 32 % en hombres)
En Italia, los cánceres (carcinomas) del intestino grueso se encuentran entre los más frecuentes (13% de los nuevos cánceres diagnosticados por año en ambos sexos); en particular, ocupan el tercer lugar en hombres (después del cáncer de próstata y pulmón) y el segundo en mujeres (después del cáncer de mama).
Se estima que hay más de 40,000 nuevos casos de cáncer de intestino grueso por año.
La supervivencia a los 5 años del diagnóstico en Italia es de alrededor del 65 % en los hombres y del 66 % en las mujeres.
Desafortunadamente, incluso hoy en día, el cáncer de intestino grueso en general es la segunda causa principal de muerte por malignidad en ambos sexos.
Anatomía y fisiología de los tumores rectales
Los tumores de recto se diferencian de los tumores de colon en su localización anatómica (última parte del tubo digestivo aguas arriba del canal anal), dentro de la pelvis, donde se localizan en la grasa mesorrectal por debajo del reflejo peritoneal y en contacto con las estructuras de la pelvis (que son vejiga, útero y vagina en las mujeres; vejiga, próstata y vesículas seminales en los hombres).
El recto se divide en tres porciones: el recto inferior, que se extiende de 0 a 5 cm, el recto medio de 5 a 10 cm y el recto superior de 10 a 15 cm desde el margen anal externo medido con un rectoscopio rígido.
La vascularización es peculiar porque el plexo venoso hemorroidal actúa como enlace entre el círculo venoso mesentérico-portal y el círculo venoso sistémico, permitiendo que las metástasis que se propagan por el torrente sanguíneo salten el filtro hepático y lleguen directamente al pulmón: por eso en recto tumores no es raro identificar metástasis pulmonares incluso sin otras localizaciones.
El recto tiene una función anatómica y fisiológica muy importante como reservorio de heces y asegura la continencia fecal por medio del cabestrillo rectal, que es un complejo anatómico formado por los músculos elevadores del ano y los músculos de la pelvis, que permite la liberación voluntaria de heces El tumor altera estas funciones fisiológicas.
Cáncer de recto, los factores de riesgo
Son similares a los del cáncer de colon y están representados por:
– consumo excesivo de carnes rojas y embutidos, harinas refinadas y azúcares
– sobrepeso y actividad física reducida
– tabaquismo y exceso de alcohol
– Enfermedad de Crohn y rectocolitis ulcerosa.
Por el contrario, los factores protectores están representados por:
– consumo de frutas y verduras y carbohidratos sin refinar
– vitamina D y calcio
Existen susceptibilidades hereditarias atribuibles a síndromes en los que se han identificado mutaciones genéticas, las cuales son:
- poliposis adenomatosa familiar (PAF)
- síndrome de Lynch,
Los síntomas del cáncer de recto son generalmente tardíos y relacionados con el crecimiento de la masa tumoral y la obstrucción funcional de la defecación.
Estos síntomas pueden ser:
- sangrado rectal
– sangre en las heces (hematoquecia)
– heces en forma de cinta/dificultad en la evacuación
– tenesmo (espasmo doloroso en la región anal/al evacuar)
– sensación de evacuación incompleta
– mucosidad en las heces (mucorrea)
– en casos raros y severos, obstrucción intestinal baja
Diagnóstico del cáncer de recto
El diagnóstico de cáncer de recto generalmente se realiza después del inicio de los síntomas con exploración rectal digital (alrededor del 50% son palpables solo con exploración rectal), rectoscopia y biopsia para examen histológico; esta prueba siempre debe ir seguida de una colonoscopia completa para detectar más cáncer de colon.
La estadificación oncológica estándar incluye una ecoendoscopia rectal, una tomografía computarizada del tórax y el abdomen con medio de contraste (para excluir metástasis a distancia) y una resonancia magnética de la pelvis con medio de contraste para definir las relaciones anatómicas (extensión del tumor en la pelvis) y la afectación de los ganglios linfáticos.
Tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado
Para los tumores localizados (no metastásicos) el tratamiento de elección es la cirugía (resección anterior del recto con escisión completa del mesorrecto), que debe realizarse tras el tratamiento con terapia médico oncológica y radioterapia.
Estas terapias (cirugía y radioterapia) pueden causar algunas secuelas funcionales que pueden persistir incluso después de la curación.
En casos seleccionados, los enfoques modernos (también dentro de los ensayos clínicos) intentan evitar el tratamiento quirúrgico demoledor potenciando la quimioterapia y la radioterapia para lograr la remisión clínica completa del tumor (estrategia TNT, Tratamiento Neoadyuvante Total, seguido de un estrecho seguimiento clínico e instrumental, sin cirugía, el llamado Manejo No Operatorio o NOM).
Además, en casos con características moleculares de inestabilidad de microsatélites, los llamados MSI-H o dMMR, ahora es posible el tratamiento con inmunoterapia (en lugar de quimiorradioterapia) y se ha demostrado que evita la cirugía en casi todos los casos.
En los tumores metastásicos (estadio IV) el enfoque terapéutico sigue el consolidado para los tumores de colon en general: para la elección de la terapia se requiere caracterización molecular de la pieza quirúrgica o biopsia para evaluar el estado mutacional de RAS (KRAS, NRAS), BRAF, MMR (para identificar tumores con inestabilidad de microsatélites, dMRR o MSI-H) y HER2.
Los diferentes tipos de fármacos, administrados por vía oral y/o intravenosa, se seleccionan en función del resultado del perfil molecular y teniendo en cuenta también el estado general y la copatología.
Las terapias oncológicas se administran en entornos hospitalarios ordinarios o mediante visitas periódicas al Hospital de Día/MAC, con el fin de controlar adecuadamente las toxicidades relacionadas con la terapia.
Estudios y ensayos clínicos para el cáncer de recto
En el Niguarda Cancer Center se encuentran activos estudios experimentales para el tratamiento del adenocarcinoma de recto no metastásico con abordaje TNT (Total Neoadjuvant Treatment) / NOM (Non Operative Management), sin cirugía, dentro del programa NO-CUT para tumores candidatos a quimio-radioterapia y el programa iNOCUT con inmunoterapia para tumores con dMRR.
En la enfermedad metastásica existen estudios que implican la búsqueda de dianas tumorales específicas para lograr la regresión/estabilización de las metástasis no operables. \1
Los enfoques nuevos y más prometedores incluyen programas de tratamiento con inmunoterapia y fármacos inmunoterapéuticos de próxima generación, así como inhibidores de proteínas o genes tumorales específicos (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA).
El perfil molecular de las mutaciones genéticas observadas en los cánceres de recto difiere del resto de los cánceres de colon en una mayor incidencia de dianas moleculares como Her2 y una menor incidencia de alteraciones de la resistencia a los fármacos anti-EGFR, como las mutaciones en BRAF.
Los datos más recientes en la literatura reportan una baja incidencia de cánceres de recto dMRR, es decir, 5-10% de los casos, pero la búsqueda activa de esta alteración genética ha cobrado cada vez más importancia ante las nuevas opciones potenciales de tratamiento con inmunoterapia, y por lo tanto estos en todos los casos deben buscarse modificaciones.
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