Traumatismos penetrantes violentos: intervención en lesiones penetrantes
El trauma penetrante da como resultado una interacción compleja entre varios mecanismos de lesión. La naturaleza impredecible del trauma resultante conduce a muchas presentaciones únicas de pacientes.
Esta sección se centrará en varios factores que intervienen en la variedad que se observa en las lesiones penetrantes:
Los elementos de una lesión determinada, las características de los objetos penetrantes, cómo se aplican a los disparos/apuñalamientos, y la evaluación y el manejo de pacientes con lesiones secundarias a traumatismos penetrantes violentos.
Traumatismo penetrante: elementos de la lesión
Los principales elementos que componen la suma de las lesiones que se observan con un traumatismo penetrante son las lesiones por aplastamiento, estiramiento y cavitación.
La combinación exacta de estos tres componentes depende en gran medida de la forma, el tamaño, la masa y la velocidad del objeto penetrante junto con el tipo de tejido que atraviesa el objeto.
APLASTAMIENTO: Esta es la primera fuerza experimentada por el cuerpo: antes de que cualquier objeto atraviese el cuerpo, ejerce una fuerza de aplastamiento sobre la piel y los músculos/órganos subyacentes.
Esta misma fuerza aplastante continúa frente al objeto a medida que el objeto atraviesa el cuerpo.
Esto conduce a lo siguiente, una fuerza de estiramiento.
ESTIRAMIENTO: Mientras se aplasta el tejido en el punto de impacto con un objeto, se estira todo el tejido circundante. Al igual que con las fuerzas de aplastamiento, las fuerzas de estiramiento ocurren a lo largo de un objeto que atraviesa el tejido.
Debido al mayor alcance de la fuerza de estiramiento, es responsable del daño en un área amplia alrededor del objeto de penetración real.
VISITE LOS STANDS DE SPENCER EN EMERGENCIA EXPO
CAVITACIÓN: La cavitación es la cavidad vacía de la herida que deja el paso de un objeto.
La velocidad de un objeto es un determinante importante de la cavitación, ya que las fuerzas de estiramiento masivas causadas por objetos de alta velocidad estiran grandes áreas de tejido más allá de su capacidad para retroceder de manera organizada, lo que da como resultado grandes áreas de tejido desgarrado y faltante.
Características de los objetos penetrantes
Las características más importantes a considerar de un objeto penetrante son la forma, el tamaño, la masa, la velocidad y el tipo de tejido que atraviesa el objeto.
FORMA/TAMAÑO: Cuando se consideran juntos, estos factores crean la "sección transversal" del objeto. Piense en esto como la "nitidez" o "punta" de un objeto.
Los objetos penetrantes extremadamente afilados ejercen una fuerza de aplastamiento extremadamente enfocada y una fuerza de estiramiento mínima, dañando el tejido en su camino directo y dejando las áreas circundantes ilesas.
La cavitación de estas lesiones es mínima en el mejor de los casos, dada la baja fuerza de estiramiento del tejido circundante.
Los objetos contundentes tienen el patrón opuesto de lesión, ejerciendo fuerzas de aplastamiento sobre un área más grande mientras ejercen fuerzas de estiramiento masivas a medida que aplastan el tejido con cantidades masivas de fuerza.
La cavitación de estas lesiones suele ser significativa debido a la gran cantidad de tejido dañado que las rodea.
La forma y el tamaño son complejos, ya que un objeto con una masa y una velocidad dadas, un espacio y un tamaño pueden causar lesiones fatales, mientras que otro puede causar poco más que un hematoma. (una pelota de béisbol que se mueve a 45 mph versus un cuchillo que se mueve a 45 mph).
MASA: esta propiedad está íntimamente ligada a la energía de un objeto penetrante. Más masa a una velocidad dada = más energía. (es decir, un automóvil que se mueve a 60 mph frente a una pelota de baloncesto que se mueve a 60 mph)
Si dos objetos se mueven a la misma velocidad, el más masivo tendrá más energía para aplastar, estirar, penetrar y luego destruir el tejido.
Los objetos de alta energía tienden a causar significativamente más lesiones por aplastamiento, estiramiento y cavitación.
VELOCIDAD: el segundo determinante de la energía, después de la masa. (Considere una bala que le hayan arrojado contra una que haya sido disparada con un arma):
Los objetos de alta velocidad provocan un aumento drástico de la fuerza de aplastamiento y estiramiento; la cavitación es especialmente letal en traumatismos de alta velocidad, como se analiza en esta sección bajo el título “heridas por arma de fuego”.
TIPO DE TEJIDO ATRAVIADO: El tejido tiene diferentes niveles de resistencia al trauma por estiramiento y aplastamiento.
El tejido suelto, como la grasa o los pulmones, es muy resistente al aplastamiento/estiramiento y puede escapar al traumatismo con una cavitación o interrupción mínimas.
Alternativamente, el tejido denso como el músculo/hígado/hueso es fácilmente destruido por tales fuerzas y puede presentar una cavitación impresionante.
Heridas de arma de fuego y arma blanca
Los conceptos anteriores se ilustran perfectamente en las heridas infligidas por algunas armas comunes: pistolas y cuchillos (o cualquier implemento puntiagudo/afilado).
HERIDAS DE DISPARO (GSW): Las heridas de disparo son el ejemplo clásico de un objeto de alta velocidad/baja masa que resulta en lesiones significativas por aplastamiento y estiramiento, a pesar del tamaño pequeño y la forma puntiaguda del objeto.
Esto se debe a la cavitación masiva inducida por un objeto de alta velocidad que se encuentra con el agua en el cuerpo.
Crea una "explosión" interna masiva a medida que la energía cinética de la bala se transfiere al tejido circundante.
Esto aplasta y estira el tejido en un amplio patrón circular alrededor del lugar del impacto, creando un trauma mucho mayor de lo que sugeriría la herida de entrada.
Para que conste, todos los GSW en el abdomen requieren exploración quirúrgica, debido a la probabilidad de que se perfore el intestino.
Si un paciente está estable, incluso se puede observar un GSW en el tórax antes de determinar la necesidad de exploración (anemia en evolución, hipotensión = exploración). Pero estas son consideraciones posteriores a la llegada. LLAMADO A LA ACCIÓN: ¡TRANSPORTE DE EMERGENCIA!
HERIDAS DE Puñalada: Las heridas de arma blanca son un ejemplo de un objeto de alta masa/baja velocidad que causa un trauma masivo.
El patrón de lesión de una herida punzante es el resultado de una cantidad moderada de energía concentrada en un punto diminuto, lo que permite la concentración de fuerzas aplastantes leves en un área microscópica, empujando fácilmente a través del tejido y dañando todas las estructuras con las que se encuentra.
Las heridas de cuchillo son extremadamente graves debido a la incapacidad del cuerpo para resistir las fuerzas extremas en la punta del cuchillo.
La mayoría de las formas de trauma evitarán los vasos sanguíneos/nervios relativamente duros, pero el trauma punzante corta fácilmente estas estructuras.
De manera poco intuitiva, mientras que los tejidos fijos sólidos como el hígado, los riñones y la pared del cuerpo tienen muchas probabilidades de dañarse si se encuentran en la trayectoria de los cuchillos, los intestinos que flotan libremente tienen menos probabilidades de lesionarse que con una bala, ya que estos " los flotantes libres” tienden a ser empujados o “torcidos” fuera del camino.
LLAMADO A LA ACCIÓN: ¡TRANSPORTE DE EMERGENCIA!
No puede determinar lo que sucederá de manera emergente porque no puede ver lo que sucede "por debajo del nivel del mar", es decir, debajo de la piel, excepto deducirlo indirectamente con el empeoramiento de los signos vitales.
Evaluación y Gestión: ABC(DE)s
Como con la mayoría de las formas de trauma severo, el manejo del trauma penetrante se enfoca en el manejo de la abecedario's (vía aérea, respiración, circulación) pero también se extiende a D y E (discapacidad y exposición) debido a la naturaleza compleja y multifactorial de las lesiones secundarias a lesiones penetrantes violentas.
VÍA AÉREA: Traumatismo penetrante en la cabeza y/o cuello tiene un alto riesgo de compromiso de las vías respiratorias debido al daño estructural directo y los "efectos de masa", que expanden las acumulaciones de sangre/líquido que comprimen las vías respiratorias.
Puede ser necesario abrir las vías respiratorias a través de la tracción mandibular modificada, ya que el traumatismo de la columna C es común en las lesiones penetrantes de alta energía en la cabeza y el cuello.
La modificación del empuje mandibular que lo modifica es establecer una estabilización en línea de la cabeza y el cuello para mover la mandíbula hacia adelante con una mínima extensión de la cabeza.
Para lesiones abdominales penetrantes, la estabilización de la columna C no ha mostrado beneficio a menos que existan déficits neurológicos claros (signos de espinal lesión) están presentes.
Considere siempre el uso de vías respiratorias mecánicas (nasofaríngeas/orofaríngeas, aspiración portátil y endotraqueal) según lo permita su jurisdicción. Recordando que las vías aéreas nasofaríngeas están contraindicadas en traumatismos faciales.
RESPIRACIÓN: junto con el esfuerzo respiratorio, se debe evaluar la respiración al abrir/evaluar las vías respiratorias de un paciente: la frecuencia, la calidad, la profundidad y el uso de los músculos accesorios son los elementos clave de la respiración.
La palpación del tórax y la auscultación de ruidos pulmonares en ambos pulmones y en el cuello son esenciales para revelar cualquier lesión oculta o neumotórax en pacientes con traumatismo penetrante. El oxígeno al 100 % a 12-15 l/min a través de un dispositivo sin reinhalación es la intervención respiratoria estándar en traumatismos penetrantes graves.
Puede ser necesaria la ventilación con presión positiva mediante bolsa-válvula-mascarilla según las lesiones subyacentes del paciente.
CIRCULACIÓN: una evaluación rápida de los pulsos periféricos y centrales puede proporcionar una estimación sólida de la perfusión y la presión arterial de un paciente al tiempo que proporciona información adicional sobre la frecuencia, la regularidad y la calidad del pulso.
La presencia de pulso radial indica una PA sistólica aproximada de al menos 80 mmHg.
La presencia de pulso femoral se asocia con una PA sistólica de al menos 70 mmHg.
El pulso carotídeo se asocia con una PA sistólica de al menos 60 mmHg.
Debido a que es el pulso palpable cuando los pulsos periféricos están ausentes (< 70 mmHg), la carótida es el mejor lugar para verificar el pulso en un paciente traumatizado adulto inconsciente.
Piel: la piel del paciente también puede ser un buen indicador del estado circulatorio: una piel cálida, seca y rosada es indicativa de una perfusión adecuada.
La piel fría, pálida, cenicienta y/o húmeda es anormal. El tiempo de llenado capilar por debajo de 2 segundos también es un argumento a favor de una perfusión suficiente.
DISCAPACIDAD: Una prueba neurológica física y mental rápida es suficiente para evaluar la presencia de una discapacidad significativa.
Físicamente, una evaluación rápida puede incluir probar el agarre del paciente y la capacidad de flexión dorsal/plantar de los pies para evaluar el movimiento y la sensibilidad de las extremidades.
La pérdida de sensibilidad y/o la parálisis son los hallazgos más alarmantes que indican la interrupción de los nervios.
La reevaluación también es importante, ya que se deben tener en cuenta los cambios en los hallazgos a lo largo del tiempo.
La discapacidad potencial resultante de un traumatismo en el sistema nervioso central (especialmente en la cabeza) debe evaluarse utilizando el AVPU o escalas GSC.
La escala AVPU es mucho más práctica en situaciones traumáticas potencialmente caóticas.
La escala AVPU es la siguiente: ¿Está el paciente alerta y conversacional, responde solo a estímulos verbales, responde solo a estímulos dolorosos o no responde en absoluto? los GCS debe utilizarse para evaluar con mayor precisión la posibilidad de discapacidad cuando el tiempo lo permita.
EXPOSICIÓN (y evaluación secundaria): La exposición completa de cualquier paciente con trauma penetrante es esencial. Desvista al paciente para una evaluación de todas las superficies de la piel, esto es fundamental para evitar pasar por alto alguna lesión que no sea un componente de la presentación primaria. Si corta la ropa, hágalo a lo largo de las costuras para no destruir las pruebas forenses (agujeros de bala, etc.).
La evaluación DCAPBLTS (Deformidad, contusiones, abrasiones, penetraciones, hematomas, sensibilidad, laceraciones e hinchazón) es un acrónimo común para trabajar durante la evaluación secundaria y un recordatorio de lo que uno esperaría encontrar en una lesión penetrante común.
NOTA: Que en el caso de heridas sufridas por encuentro violento. es importante preservar la evidencia, es esencial la documentación completa de todas las lesiones y se requiere la preservación cuidadosa de la ropa de las víctimas.
Si es posible, corte las costuras y coloque la ropa en una bolsa de plástico para la policía. Nunca se deshaga de la ropa, no la deje con los oficiales en la escena ni la transporte con el paciente a la sala de emergencias.
Lea también:
Lesiones por onda expansiva: cómo intervenir en el trauma del paciente
Primeros auxilios y tratamiento de descargas eléctricas
Tratamiento RICE para lesiones de tejidos blandos
Cómo realizar una encuesta primaria utilizando el DRABC en primeros auxilios
¿Qué es la insuficiencia cardíaca y cómo se puede reconocer?
Corazón: ¿Qué es un infarto y cómo intervenimos?
¿Tiene palpitaciones del corazón? Esto es lo que son y lo que indican
Síntomas de un ataque cardíaco: qué hacer en una emergencia, el papel de la RCP
Ventilación manual, 5 cosas a tener en cuenta
Ambu Bag: Características Y Cómo Utilizar El Balón Autoexpandible
AMBU: El impacto de la ventilación mecánica en la efectividad de la RCP
¿Por qué usar un dispositivo de barrera al dar RCP?
Traumatismo cardíaco penetrante y no penetrante: una visión general