COVID-19 e POTS (sindrome da tachicardia ortostatica posturale): una spiegazione dalla Johns Hopkins

Choc cardiogène : cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, pronostic, morte

da Cristiano-Antonino il Juillet 4, 2022

Con "choc" dans medicina si indica una sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene classificato in due grandi gruppi :

choc da diminuzione della gittata del cuore : cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico ;
choc distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergique ("choc anafilattico"), neurogeno e spinale.

Choc cardiogeno

Lo shock cardiogeno (en anglais "choc cardiogénique") est dovuto alla riduzione della gittatacardia secondaria ad un deficit primitivo della attività di pompa del cuore o conseguente ad aritmie ipercinetiche o ipocinetiche.

La dépression critique de la fonction cardiaque détermine la modification du portage et de l'ipoperfusion périphérique associée à une ischémie, la dysfonction et la nécrose cellulaire, avec une modification de la fonction de l'organisme et le test qui peut déterminer la mort du patient.

Tale forma di shock complica il 5-15% di tutti gli infarti ed ha una mortalità intraospedaliera molto elevata (circa the 80%).

Une des possibilités de classification du choc cardiogène est la suivante :

A) Choc cardiogène miogène

da infarctus miocardiaque ;
da cardiomiopatia dilatativa ;

B) Choc cardiogeno meccanico

da insufficienza mitralica tombe ;
da difetti del setto interventriculaire ;
da stenosi aortique ;
da cardiomiopatia ipertrofica ;

C) Choc cardiogeno aritmico

da arithmia.

Cause et fattori di rischio

Le pressioni ventricolari di riempimento ei volumi risultano aumentati e la pressione arteriosa media ridotta.

Gli eventi seguono questo "cammino":

diminuisce la gittatacardia ;
diminuer la pression sanguine (hypotension artérielle);
l'ipotensione porta ad una diminuita perfusione ai tessuti (ipoperfusione);
l'ipoperfusione determina sofferenza ischemica e necrosi del tessuto.

Le cause a monte dello shock cardiogeno, che possono determinare e/o favorire una riduzione della gittatacardia, sono :

infarto miocardico acuto ;
insuffisance cardiaque ;
rottura del setto interventricole ;
insufficienza mitralica da rottura di corde tendinee ;
infarto del ventricolo destro ;
rottura della parete libéra del ventricolo sinistro ;
cardiomyopatie dilatative;
valvulopathie au stade terminal ;
disfunzione miocardica da shock settico ;
choc ostruttivo da versamento péricardique ;
tamponnement cardiaque ;
embolie polmonare massiva ;
ipertensione polmonare ;
coartazione dell'aorta ;
la cardiomiopathie ipertrofica ;
mixome (tumore del cuore);
pneumoteur ipertso;
choc ipovolemico da hémorragie.

Segni et symptômes d'un choc cardiogène

Le manifestazioni principali di uno shock cardiogeno sono l'ipotensione arteriosa e l'ipoperfusione dei tessuti, che porta a sua volta a vari altri sintomi e segni.

En général, la pression systolique (masse) du poids diminue de 30 à 40 mmHg par rapport à ce qui a le sol.

Possibili segni di shock cardiogeno, sono :

A) un carico del sistema nervoso centrale :

malessere générale;
anxiété;
perte de force;
déficit moteur (difficoltà a deambulare, paralisi…) ;
déficit sensible (vista annebbiata…) ;
vertiges;
perdita dei sensi ;
manger.

B) un carico della cute :

pâleur;
labbra violacee-bluastre;
sudore freddo;
sens de freddo.

C) un carico dell'apparato gastrointestinale :

iléo paralytique ;
gastrite érosive;
pancréatite;
colecistite alitiasica;
émorragie gastro-intestinale ;
sofferenza épatique.

D) un carico del sangue :

la thrombocytopénie ;
CID (coagulazione intravascolare disséminée);
anémie émolitique microangiopatica;
altération de la coagulation.

E) un carico dei reni :

oligurie;
anurie;
signes d'insuffisance rénale aiguë.

F) un carico del sistema immunitario :

modification de la fonction dei leucocytes;
febbre e brividi (choc settico).

G) un caricatural du métabolisme :

iperglicémie (phase initiale);
ipertriglicéridémie;
ipoglycémie (fase avanzata);
acidose métabolique;
ipotermie.

H) un carico dei polmoni :

dispnée (fame d'aria),
tachipnée ;
bradipnée ;
ipossiémie.

I) un carico del cuore :

tachicardie;
bradicardie;
la faiblesse;
l'ipotension artérielle ;
polso carotideo ridotto;
divers tipis d'aritmia ;
crise cardiaque.

Le stenosi delle coronarie, che si sono evidenziate durante l'autopsia dei soggetti deceduti per shock irreversibile, colpiscono principalmente il tronco comune dell'arteria coronaria sinistra, che irrora i due/terzi del muscolo hearto.

Le diagnostic dello shock cardiogeno si basa su vari strumenti, tra cui :

anamnèse;
ésame obiettivo;
un ami de laboratoire;
émocromo ;
émogasanalisi ;
TAC ;
coronarographie ;
angiographie pulmonaire ;
électrocardiogramme ;
radiographie del torace;
écocardiogramme avec colordoppler.

Anamnesi et esame obettivo sono importanti et devono essere eseguiti très rapidement

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Nello shock cardiogeno si verifica questa situazione :

précarico : aumenta ;
postcarico : aumenta per via riflessa ;
contrattilità : diminuita ;
satO2 venosa centrale : diminuita ;
concentration Hb : normale ;
diuresi : diminuita;
resistenze periferiche : aumenté ;
sensorio : normal ou stato confusionale.

Ricordiamo al lettore che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche :

precarico : misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro ;
postcarico : misurando la pressione arteriosa sistemica (en particulier la diastolica, cioè la "minima");
contrattilità : tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Tous les autres paramètres importants dans le cas de choc si contrôle tramite :

émoglobine : emocromo tramite ;
saturazione di ossigeno : tramite un saturimetro per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal cathéter veineux central pour la saturation veineuse (la différence de valeur artérielle indique la consommation d'os de la partie des tissus)
pressione arteriosa di ossigeno : tramite l'emogasanalisi ;
diuresi : catetere vescicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolution la situazione tenendo semper a mente la “regola abc", c'est-à-dire controllando :

pervietà delle vie aeree ;
présence de poumon ;
présence du cercle.

Évolution

Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock : diverse sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, attivazione del sistema del complemento e fattore di necrosi tumorale.

Tout cela ne soutient pas les autres organes vitaux tels que Rene, cœur, fegato, polmone, intestino, pancréas et cervello.

Un grave choc cardiogeno non trattato tempestivamente ha pronostic sfavorevole, potendo determinare coma irreversibile e decesso del paziente.

Décor d'un choc cardiogène

In uno shock si possono generalmente identificare tre diverse fasi :

fase iniziale compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e l'organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La phase initiale est plus facile à traiter. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
phase de progression : le mécanisme de compensation du divengon est inefficace et le déficit de perfusion agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno cellulare ed accumulo di sostanze vasoattive. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata. A tal proposito, leggi: Coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause e therapie
fase di irreversibilità : è la fase più grave, dove sintomi e segni marcati facilitano la diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzionecardia sino all'arresto hearto ed al decesso del paziente.

Thérapie : nei pazienti con shock cardiogeno il trattamento è spesso molto complesso

Le traitement vers l'arithmétique est représenté par la cardioversion électrique synchronisée dans les situations de tachiaritmie et par la stimulation transcutanée ou par la perfusion d'isoprénaline dans la bradiaritmie.

Il déficit di pompa dovuto a cardiopatia strutturale, necrosi/ischemia, cardiopatia dilatativa, miocardiopatie richiede la infusione di amine (dobutamina o dopamina) e, in presenza di infarto miocardico, la riapertura meccanica della coronaria occlusa tramite angioplastica.

Alla stabilizzazione clinica iniziale, fa seguito una monitorizzazione con catetere di Swan-Ganz, che permetterà attraverso la verifica della gittata hearta e delle pressioni di incuneamento polmonari, di modulare la somministrazione dei farmaci in base alle risposte emodinamiche.

Thérapie pharmacologique

L'utilizzo di sostanze vasodilatanti quali il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina possono trovare impiego nelle forme con funzione sistolica depressa o infarto del miocardio.

Dans la plupart des cas, il est possible d'imprégner une dose simpaticomimétique, comme la dopamine et la dobutamine, qui soutiennent la pression artérielle permet d'améliorer la perfusion des organes et de réduire la résistance périférique, réduisant ainsi la production de substance vasocostritrique locale.

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Contrôleur aortique

Il supporto meccanico che può fornire l'utilizzo del contropulsatore aortico, viene utilizzato nelle forme che coinvolgono il muscolo hearto colpito da ischemia: insufficienza mitralica acuta e difetto interventricolare da rottura ischemica. Tale supporto permette una soluzione ponte, che permetterà di arrivare all'intervento chirurgico nelle condizioni migliori.

Thérapia chirurgica

L'intervento chirurgico è d'obbligo nei difetti meccanici, come riferito, e si beneficiano di periodi di latenza brevi fra l'avvio della therapie medica e l'eventuale supporto meccanico.

Pronostic

La patologia ha purtroppo una pronostic sfavorevole in quasi l'80% dei casi ospedalieri non trattati (in alcuni casi questo dato si avvicina al 100%).

Le pronostic s'améliore avec le diagnostic et le traitement intra-présence de manière rapide.

E' important in particulier stabilizzare il paziente con le terapie iniziali, in modo da avere il tempo per l'esecuzione di esami diagnostici più specifici e terapie più specifiche.

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survie

En cas de choc cardiogène, la sopravvivenza a tre anni dalla diagnosi è di environ il 40 %, il che significa da su 10 pazienti colpiti da shock cardiogeno, dopo 3 anni dalla diagnosi della patologia sono ancora vivi in 4.

Que faire?

Si vous ressentez un choc, contactez le Numéro Unique par le Emergenze 112.

Nel frattempo ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti superiori sollevati.