Choc circolatorio (insufficienza circolatoria): cause, sintomi, diagnosi, cure

da Cristiano-Antonino il Juillet 7, 2022

Shock circolatorio, uno sguardo d'insieme. Poiché il fine ultimo della circolazione sanguigna è quello di fornire ossigeno ed altri nutritioni vitali agli organi del corpo, l'insufficienza circolatoria si verifica quando questa funzione viene ad essere svolta in modo non efficace

Il paziente è affetto da insufficienza circolatoria o shock, allorquando la circolazione sanguigna non è in grado di soddisfare le richieste metabolico degli organi vitali come il cervello, il cuore, il rene e così via. In parole semplici : i tessuti hanno bisogno di maggior nutrimento sanguigno rispetto a quello che il corpo riesce a fornirgli ed il tessuto non nutrito in modo adeguato rischia di andare in necrosi, cioè morire.

Les nécroses des tissus vitaux peuvent devenir irréversibles et devenir mortes du patient.

Il y a beaucoup de paramètres qui indiquent la présence d'une circulation subottimale (par exemple dans le cas d'une hypotension artérielle), l'état de choc présente actuellement une certaine qualité de son évident et le signe du dysfonctionnement des organes vitaux (par exemple une anomalie sensorielle, une production de urine).

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Cause et gros risques du choc circolatoire

Le cause che possono portare allo shock circolatorio sono molte e possono coinvolgere vari sistemi, in particuliercolare – ma non esclusivamente – quello circolatorio.

Lo shock circolatorio può essere la conseguenza di una inadeguata contracttilità hearta, oppure dell'insufficienza del tono vascolare (inadeguato post-carico) o ancora dell'ipovolemia (inadeguato pre-carico).

Par exemple, leinfarctus miocardico può causare una inadeguata contracttilitàcardia che può giungere fino allo shock, in questo caso definito "cardiogeno".

La sepsi (infezione presente nel flusso sanguigno) può causare, invece, vasodilatazione con riduzione del post-carico e shock circolatorio definito "settico".

Le emorragie, i trauma o la chirurgia con secondaria disidratazione possono provocare una significativa ipovolemia (riduzione del volume ematico circolante), e tale evenienza può precipitare uno shock ipovolemico se il volume ematico circolante è inadeguato a fronteggiare le richieste metabolismhe dell'organismo.

Pour réaliser ces conditions, il faut cependant perdre plus de 20 à 25 % de la masse ématique circulante.

Altre cause di shock comprendono poi quelle patologie che portano alla ostruzione del flusso ematico (ad esempio l'embolia polmonare massiva che causa un aumento del post-carico del ventricolo destro ed un inadeguato pre-carico del ventricolo sinistro), e quelle che alterano la contrattilità miocardica grazie ad una restrizione della funzionalità del cuore (ad esempio la pericardite costrittiva ed il tamponamento pericardico).

La forme plus complète de shock sono quelle causate dalla maldistribuzione del flusso ematico

Questa categoria di insufficienza circolatoria comprende lo shock settico, lo shock tossico, lo shock anafilattico e lo shock neurogeno. In ciascuna di queste condizioni si osserva una diminuzione della perfusione agli organi vitali secondaria alla perdita delle resistenze periferiche derivante dalla vasodilatazione e dall'ipotensione.

Di questi differenti tipi di shock secondari a insufficienza del tono vascolare, la forma più comune è costituita dallo shock settico : esso determina una sindrome che colpisce il cuore, l'apparato vascolare e la maggior parte degli organi corporei.

Il y a plus de causes de choc grave si les infections sont causées par des piles à Gram négatif, un grand nombre de micro-organismes peuvent causer un syndrome grave au risque de jeter dans le torrent ématique.

Il ruolo del métabolismeo costituisce un point important da prendere in considerazione nella valutazione dei pazienti con insufficienza circolatoria.

Infatti, qualunque condizione che aumenta il metadatao di questi pazienti, potrà potenzialmente aumentare l'incidenza e la severità dello shock.

Ad esempio, la febbre aumenta il consumo di ossigeno e può, pertanto, portare alla comparsa di uno shock circolatorio nei pazienti con funzione hearta marginale.

Classification du choc circolatoire

Le choc vient d'être classé dans le grand groupe : celui qui est à l'origine de la diminution de la puissance du cœur et celui qui dépend de la diminution de la résistance périlleuse totale.

Ogni tipologia comprend vari sottogruppi :

1) Shock da diminuzione della gittatacardia

Choc cardiogène ;
Miogeno
da infarto miocardico ;
da cardiomiopatia dilatativa ;
mécanique
da insufficienza mitralica tombe ;
da difetti del setto interventriculaire ;
da stenosi aortique ;
da cardiomiopatia ipertrofica ;
aritmique.
Choc forcé ;
tamponnement péricardique ;
tromboembolie polmonare massiva ;
mixome auriculaire (tumore del cuore);
trombo a palla (trombo sferico che occlude in modo intermittente una valvola hearta, spesso quella che collega l'atrio sinistro del cuore con il ventricolo sinistro, cioè la valvola mitralica);
PNX iperteso (pneumotorace iperteso).
Choc ipovolémique ;
choc ipovolemico emorragico (l'ipovolemia è causata da copiosa perdita ematica interna o esterna);
choc ipovolemico non emorragico
da disidratazione severa ;
da perdite gastroenteriche ;
da ustioni;
da danni renali ;
da farmaci diurétiques;
da iposurrénalisme ;
da febbre ;
la sudation abondante.

2) Choc par diminution de la résistance périférique totale (choc distributif)

choc settico (avec la variante "choc tossico");
choc allergique (anche chiamato "choc anafilattico");
choc neurogène;
colonne vertébrale de choc.

Physiopathologie du choc circolatoire

La maggioranza degli organi è interessata dalle conseguenze dell'insufficienza circolatoria.

La ridotta perfusione cerebrale porta, infatti, inizialmente alla diminuzione delle funzioni cognitive e della vigilanza, e, successivamente, all'insorgenza di uno stato comatoso.

In risposta ad un'inadeguata circolazione sanguigna, si osserva a livello renale una riduzione della diuresi, mentre la cute diviene tipicamente fredda e umida, in quanto viene a ridursi la circolazione periferica, nel tentativo di preservare il flusso ematico agli organi vitali.

Lo shock può anche alterare il sistema della coagulazione e portare alla comparsa della coagulazione intravascolare disseminata (CID), compllesso problema di interesse medico che ha come conseguenza la comparsa di emorragie causate dal consumo di piastrine e fattori della coagulazione.

Nell'insufficienza circolatoria sono colpiti anche i polmoni, il problema circolatorio è influenzato però dal tipo di shock presente.

Infatti, quando la causa è l'insufficienza contracttile del ventricolo sinistro (ridotta contrattilità), il sangue ristagna nella circolazione polmonare causando edema polmonare, questa condizione è pertanto nota come scompenso hearto congestizio.

Quando invece lo shock è dovuto alla perdita del tono vascolare o all'ipovolemia, le conseguenze polmonari sono minime, eccetto che nei casi più gravi in cui l'ipoperfusione polmonare porta alla comparsa della sindrome da détresse respiratoire dell'adulto (ARDS).

Symptômes et signes d'un choc circolatoire

Le choc détermine, en particulier, une quadro clinique similaire à la majeure partie des patients, indépendamment de leur eziopatogenèse.

Je pazienti en état de choc presentano solitamente ipotensione arteriosa, tachipnea e tachicardia.

I polsi periferici sono tipicamente deboli o "filiformi" in seguito alla riduzione della gittata ventri colare sistolica.

Sono presenti, inoltre, i segni di disfunzione d'organo che comprendono l'oliguria (ridotta produzione di urine), le alterazioni del sensorio e l'ipossemia.

In seguito dal rilascio di epinefrina, che causa vasocostrizione periferica nel tentativo di compensatere l'ipotensione, la cute spesso appare fredda e sudata.

Nelle forme gravi di shock si osserva spesso la comparsa di acidosi metabola, indice questo dell'attivazione del metadatao anaerobio secondario al mancato apporto di ossigeno ai tessuti periferici.

Tale alterazione metabola si accompagna, spesso (ma non sempre), ad una riduzione della tensione di ossigeno nel sangue venoso misto (PvO2) e ad un aumento del lattato sierico che è il prodotto finale del secretariato anaerobio.

La riduzione della PvO2, avviene, invece, perché i tessuti periferici estraggono, per compensare la riduzione della gittata hearta, una quantità di ossigeno superiore al normal dal sangue che li attraversa a bassa velocità.

Les patients en état de choc sont utiles pour évaluer l'énergie électrique sierici, car en termes d'altérations significatives des niveaux de stress (par exemple, hypopotassiémie), ils peuvent contribuer à la compromission des conditions cardiocircolatoires et peuvent être facilement corrigés.

La valorisation degli elettroliti est également utile dans le calcul de la différence d'anioni ("trou anionique") qui permet de mettre en évidence la comparaison de l'acide lattique secondaire à la production d'acide lattique d'origine anaérobie.

Per il calcolo dell'anion gap bisogna sommare il valore del cloro (Cl-) e dei bicarbonati (HC03), sottraendo poi a tale somma il valore del sodio (Na+).

I valori normali sono 8-16 mEq/L. Chez les patients en état de choc, valori superiori a 16 mEq/L indicano che lo shock è plus severo ed è causa di acidosi lattica.

Les patients souffrant d'insuffisance vasculaire périphérique (par exemple, choc sérique, choc tossique) sont typiquement présents en cas d'hypothermie et de leucocitose.

Poiché i pazienti con shock da maldistribuzione mostrano una vasodilatazione periferica, le loro estremità possono rimaner calde e rosee nonostante lo scarso apporto ematico agli organi vitali.

Il monitoraggio emodinamico dei pazienti affetti da shock settico in fase iperdinamica, mostra un aumento della gittatacardia, una riduzione delle resistenze vascolari periferiche ed una bassa o normal PCWP

La PaO2, dei pazienti con shock settico può, pertanto, essere normal nonostante l'inadeguata ossigenazione periferica tissutale.

La normalità di questo parametro nei pazienti affetti da shock settico est probablement dovuta ad un ridotto utilizzo periferico dell'ossigeno ed alla presenza di shunt periferici artero-venosì.

Nelle fasi successive, poi, il miocardio va spesso incontro a depressione funzionale per cui la gittatacardia tende a ridursi.

Je pazienti affetti da shock ipovolemico, invece, presentano tipicamente una scarsa perfusione alle estremità, il che causa la comparsa di un lento riempimento capillare, cianosi periferica e dita fredde.

diagnostic

La diagnosi di uno shock si basa su vari strumenti, tra cui :

anamnèse;
ésame obiettivo;
un ami de laboratoire;
numération globulaire;
analyse des gaz du sang;
TAC ;
coronarographie ;
angiographie pulmonaire ;
électrocardiogramme ;
radiographie del torace;
écocardiogramme avec colordoppler.

L'anamnèse et ce même objectif sont importants et devraient être très rapides.

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Nello shock, l'elettrocardiogramma (ECG) mostra plus frequentemente tachicardia, sebbene sia possibile evidenziare, wheno la perfusione coronarica è inadeguata, anomalie del ritmo hearto.

Quando ciò avviene, infatti, è possibile la comparsa di sopra- o sotto-slivellamento del segmento ST o inversione dell'onda T, oppure entrambe queste alterazioni.

Nel prendere in considerazione l'impiego dei farmaci vasopressori per la correzione dell'ipotensione, è necessario, quindi, valutare la presenza di alterazioni del segmento ST e dell'onda T all'ECG, reperti questi che potrebbero suggerire la scarsa tolleranza del cuore allo Stiramento determinato dall'aumento del post-carico indotto dai vasopressori stessi.

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Traitement dans le choc circolatoire

La therapia dei pazienti in stato di shock si compone di pochi presidi generali.

L'ossigenoterapia consente il trattamento dell'ipossiemia e massimizza l'efficienza della circolazione ematica.

L'ossigeno può rendersi necessario, inizialmente, ad elevate concentrazioni (superiori al 40%), specialmente in presenza di oedema polmonare.

L'intubazione endotracheale è, invece, necessaria quando il sensorio del paziente è depresso a tal punto da far temere la possibilità di una aspirazione endotracheale.

La ventilation mécanique si rende spesso indispensabile nel trattamento del paziente in shock, così da ridurre il consumo di ossigeno dei muscoli respiratori e le richieste dell'apparato circolatorio, oltre che nel trattamento dell'insufficienza respiratoria.

La ventilazione meccanica est maggiormente utile nell'eventualità in cui non sia probabile una rapida normalizzazione (ad es. shock settico) delle condizioni cliniche ed in presenza di una insufficienza respiratoria.

L'utilisation de la pression positive de la télé-aspiration (PEEP) peut être rendue, infine, nécessaire quand la PaO2, est inférieure à 60 mmHg avec une FiO2, supérieure à 0.50.

Molto important è, poi, l'attention monitoraggio del paziente in therapie intensiva (ICU).

Pertanto, è necessario posizionare un catetere in arteria polmonare in modo da valutare attentamente la cause del problema circolatorio e monitorare la risposta del paziente alla therapie medica.

En général, il catetere in arteria polmonare viene utilizzato allorquando sono necessarie, per valutare il paziente e la sua risposta alla therapie, misurazioni della pressione polmonare, della gittatacardia oppure della PO, venosa mista.

Nei pazienti in shock ipovolemico riveste invece un ruolo cruciale il rapido reintegro del volume circolatorio (volemia).

Come regola generale, la reintegrazione dei liquidi è necessaria ogni qual volta la pressione arteriosa sistolica è inferieure a 90 mmHg e vi sono segni di disfunzione d'organo (ad esempio anomalie del sensorio).

Quando il paziente ha perso grandi quantità di sangue, il trattamento ideale consiste nella reintegrazione della volemia utilizzando sangue, ma, qualora non vi sia il tempo per effettuare le prove crociate sul sangue da infondere, il supporto circolatorio può essere confirmeo dalla somministrazione di un plasma -expander (ad es. Normal soluzione salina, amido idrossietilico) fino a che non sia disponibile un trattamento definitivo.

La somministrazione di antibiotiques e plasma-expander è, invece, essenziale per il trattamento dei pazienti affetti da shock settico.

Dans ce cas, dovrebbe essere inoltre ricercata anche la potenziale fonte di infezione che può comprendere i punti
di proccio chirurgico, le ferite, i cateteri a permanenza ed i tubi di drenaggio.

L'espansione di volume può essere, inoltre, utile in questo tipo di shock per aumentare la pressione arteriosa, riempiendo così il vuoto creato dalla vasodilatazione periferica secondaria alla sepsi.

I farmaci vasopressori come la dopamina o la norepinefrina migliorano l'ipotensione annullando parzialmente la vasodilatazione causata dalla sepsi, stimolando la contracttilitàcardia ed aumentando in tal modo la gittatacardia.