Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Loftræstistjórnun: öndun sjúklings

By Cristiano Antonino On Febrúar 24, 2023

Ífarandi vélræn öndun er oft notuð inngrip hjá bráðveikum sjúklingum sem þurfa öndunarstuðning eða öndunarvegavernd

Öndunarvélin gerir kleift að viðhalda gasskiptum á meðan aðrar meðferðir eru gefnar til að bæta klínískar aðstæður

Í þessari starfsemi er farið yfir ábendingar, frábendingar, meðferð og hugsanlega fylgikvilla ífarandi vélrænnar loftræstingar og undirstrikar mikilvægi þverfaglegs teymis við stjórnun á umönnun sjúklinga sem þurfa öndunaraðstoð.

Þörfin fyrir vélrænni loftræstingu er ein algengasta orsök innlögn á gjörgæsludeild.[1][2][3]

SVEITUR, HÖGNBRETT, LUNNGÚSTÚTUR, RÚMNINGSSTÓLAR: SPENCER VÖRUR Í TVÖFLU BOÐI Á NEYÐAREXPO

Það er nauðsynlegt að skilja nokkur grunnhugtök til að skilja vélrænni loftræstingu

loftræsting: Skipti á lofti á milli lungna og lofts (umhverfis eða frá öndunarvél), með öðrum orðum, það er ferlið við að flytja loft inn og út úr lungunum.

Mikilvægasta áhrif þess er að fjarlægja koltvísýring (CO2) úr líkamanum, ekki aukning á súrefnisinnihaldi í blóði.

Í klínískum aðstæðum er loftræsting mæld sem mínútu loftræsting, reiknuð sem öndunartíðni (RR) sinnum sjávarfallarúmmál (Vt).

Hjá vélrænt loftræstum sjúklingi er hægt að breyta CO2 innihaldi blóðs með því að breyta sjávarfallamagni eða öndunarhraða.

Súrefni: Inngrip sem veita aukinni súrefnisgjöf til lungna og þar með til blóðrásar.

Hjá vélrænt loftræstum sjúklingi er hægt að ná þessu með því að auka hlutfall innblásins súrefnis (FiO 2%) eða jákvæðs lokaþrýstings (PEEP).

PEEP: Jákvæð þrýstingur sem er eftir í öndunarvegi í lok öndunarferils (lok útöndunar) er meiri en andrúmsloftsþrýstingur hjá sjúklingum sem eru vélrænir.

Nánari lýsingu á notkun PEEP er að finna í greininni sem ber yfirskriftina „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)“ í heimildaskrám í lok þessarar greinar.

Sjávarfallarúmmál: Rúmmál lofts sem færist inn og út úr lungum í hverri öndunarlotu.

FiO2: Hlutfall súrefnis í loftblöndunni sem berst sjúklingnum.

Flæði: Hraði í lítrum á mínútu sem öndunarvélin gefur frá sér öndun.

Fylgni: Breyting á rúmmáli deilt með breytingu á þrýstingi. Í lífeðlisfræði öndunarfæra er heildarfylgni blanda af lungna- og brjóstveggsamræmi, þar sem ekki er hægt að aðskilja þessa tvo þætti hjá sjúklingi.

Vegna þess að vélræn loftræsting gerir lækninum kleift að breyta loftræstingu og súrefnisgjöf sjúklingsins gegnir hún mikilvægu hlutverki í bráðri súrefnisskorti og of háum öndunarbilun og alvarlegri blóðsýringu eða efnaskiptaalkalosun.[4][5]

Lífeðlisfræði vélrænnar loftræstingar

Vélræn loftræsting hefur nokkur áhrif á lungnatækni.

Venjuleg lífeðlisfræði öndunar virkar sem undirþrýstingskerfi.

Þegar þindið þrýstir niður við innblástur myndast neikvæður þrýstingur í fleiðruholinu, sem aftur skapar undirþrýsting í öndunarveginum sem draga loft inn í lungun.

Þessi sami undirþrýstingur innan brjósthols lækkar þrýsting hægri gáttar (RA) og veldur sogáhrifum á neðri holæð (IVC), sem eykur aftur bláæðar.

Notkun jákvæðrar loftræstingar breytir þessari lífeðlisfræði.

Jákvæð þrýstingur sem myndast af öndunarvélinni er send til efri öndunarvegarins og að lokum til lungnablöðranna; þetta berst aftur í lungnablöðrurýmið og brjóstholið, sem skapar jákvæðan þrýsting (eða að minnsta kosti lægri undirþrýsting) í fleiðrurýminu.

Aukning á RA þrýstingi og lækkun á bláæðaafkomu veldur lækkun á forálagi.

Þetta hefur tvöföld áhrif á að draga úr útfalli hjartans: minna blóð í hægri slegli þýðir að minna blóð nær til vinstri slegils og minna blóði er hægt að dæla út, sem dregur úr útfalli hjartans.

Lægra forálag þýðir að hjartað vinnur á minna skilvirkum punkti á hröðunarferilnum, framkallar minna skilvirka vinnu og dregur enn frekar úr útfalli hjartans, sem mun leiða til lækkunar á meðalslagæðaþrýstingi (MAP) ef engin jöfnunarsvörun er með aukinni systemic vascular resistance (SVR).

Þetta er mjög mikilvægt atriði hjá sjúklingum sem gætu ekki aukið SVR, eins og hjá sjúklingum með dreifingarlost (septískt, taugavaldandi eða bráðaofnæmi).

Á hinn bóginn getur vélræn loftræsting með jákvæðum þrýstingi dregið verulega úr vinnu við öndun.

Þetta dregur aftur úr blóðflæði til öndunarvöðva og dreifir því aftur til mikilvægustu líffæra.

Að draga úr vinnu öndunarvöðva dregur einnig úr myndun CO2 og laktats frá þessum vöðvum, sem hjálpar til við að bæta sýrublóðsýringu.

Áhrif vélrænnar loftræstingar með jákvæðum þrýstingi á endurkomu bláæða geta verið gagnleg hjá sjúklingum með hjartalungnabjúg

Hjá þessum sjúklingum með ofhleðslu mun það að draga úr endurkomu bláæðar beinlínis minnka magn lungnabjúgs sem myndast, og minnka útfall hægra hjarta.

Á sama tíma getur minnkun bláæðaafkomu bætt ofþenslu vinstri slegils, komið honum fyrir á hagstæðari stað á Frank-Starling kúrfunni og hugsanlega bætt útfall hjartans.

Rétt stjórnun vélrænnar loftræstingar krefst einnig skilnings á lungnaþrýstingi og lungnaþoli.

Venjulegt lungnaþol er um 100 ml/cmH20.

Þetta þýðir að í venjulegum lungum mun gjöf 500 ml af lofti með jákvæðum þrýstingsloftræstingu auka lungnablöðruþrýsting um 5 cm H2O.

Aftur á móti mun gjöf á jákvæðum þrýstingi upp á 5 cm H2O valda aukningu á lungnarúmmáli um 500 ml.

Þegar unnið er með óeðlileg lungu getur fylgni verið mun meiri eða miklu minni.

Sérhver sjúkdómur sem eyðileggur lungnabólga, svo sem lungnaþembu, mun auka fylgni, á meðan allir sjúkdómar sem mynda stífari lungu (ARDS, lungnabólga, lungnabjúgur, lungnabjúgur) mun draga úr lungnaþoli.

Vandamálið við stíf lungu er að lítil aukning á rúmmáli getur valdið mikilli aukningu á þrýstingi og valdið barotrauma.

Þetta veldur vandamálum hjá sjúklingum með háþrýsting eða sýrublóðsýringu, þar sem auka gæti þurft að auka smá loftræstingu til að leiðrétta þessi vandamál.

Aukin öndunartíðni getur stjórnað þessari aukningu á mínútu loftræstingu, en ef það er ekki gerlegt getur aukið sjávarfallamagn aukið hálendisþrýsting og skapað barotrauma.

Það eru tveir mikilvægir þrýstingur í kerfinu sem þarf að hafa í huga þegar sjúklingur er vélrænn loftræstur:

Hámarksþrýstingur er sá þrýstingur sem næst við innöndun þegar lofti er þrýst inn í lungun og er mælikvarði á viðnám öndunarvegar.
Hálendisþrýstingur er kyrrstöðuþrýstingurinn sem næst í lok fullrar innblásturs. Til að mæla hálendisþrýsting verður að gera innöndunarhlé á öndunarvélinni til að leyfa þrýstingnum að jafnast í gegnum kerfið. Hálendisþrýstingur er mælikvarði á lungnablöðruþrýsting og lungnaþol. Venjulegur hálendisþrýstingur er minni en 30 cm H20, en hærri þrýstingur getur valdið barotrauma.

Ábendingar um vélræna loftræstingu

Algengasta vísbendingin um þræðingu og vélrænni loftræstingu er þegar um bráða öndunarbilun er að ræða, annaðhvort súrefnisskortur eða háhyrningur.

Aðrar mikilvægar vísbendingar eru skert meðvitundarstig með vanhæfni til að vernda öndunarveginn, öndunarerfiðleika sem hefur misheppnast óífarandi þrýstingsloftræstingu, tilfelli af miklum blóðþurrð, alvarlegum ofsabjúg eða hvers kyns öndunarerfiðleika eins og bruna í öndunarvegi, hjartastopp og lost.

Algengar valábendingar fyrir vélrænni öndun eru skurðaðgerðir og taugavöðvasjúkdómar.

Frábendingar

Engar beinar frábendingar eru við vélrænni loftræstingu þar sem um er að ræða lífsnauðsynlegt ráðstöfun hjá bráðveikum sjúklingi og ætti að bjóða öllum sjúklingum kost á að njóta góðs af henni ef þörf krefur.

Eina algera frábendingin við vélrænni loftræstingu er ef hún er í andstöðu við yfirlýsta ósk sjúklingsins um gervi lífsbjargandi ráðstafanir.

Eina hlutfallslega frábendingin er ef óífarandi loftræsting er til staðar og búist er við að notkun hennar leysi þörfina fyrir vélrænni loftræstingu.

Þetta ætti að byrja fyrst, þar sem það hefur færri fylgikvilla en vélræn loftræsting.

Gera skal nokkur skref til að koma af stað vélrænni loftræstingu

Nauðsynlegt er að sannreyna rétta staðsetningu barkarörsins.

Þetta er hægt að gera með lokfjörumyndatöku eða með blöndu af klínískum og geislafræðilegum niðurstöðum.

Nauðsynlegt er að tryggja fullnægjandi stuðning við hjarta- og æðakerfi með vökva eða æðaþrýstingslyfjum, eins og gefið er upp í hverju tilviki fyrir sig.

Gakktu úr skugga um að fullnægjandi róandi og verkjalyf séu til staðar.

Plaströrið í hálsi sjúklings er sársaukafullt og óþægilegt og ef sjúklingur er órólegur eða glímir við slönguna eða loftræstingu verður mun erfiðara að stjórna mismunandi breytum loftræstingar og súrefnisgjafar.

Loftræstingarstillingar

Eftir að sjúklingur hefur verið þræddur og tengt hann við öndunarvélina er kominn tími til að velja hvaða öndunarstillingu á að nota.

Til þess að gera þetta stöðugt til hagsbóta fyrir sjúklinginn þarf að skilja nokkrar meginreglur.

Eins og fyrr segir er fylgni breytingin á rúmmáli deilt með þrýstingsbreytingunni.

Þegar þú loftræstir sjúkling með vélrænni loftræstingu geturðu valið hvernig öndunarvélin mun gefa öndun.

Hægt er að stilla öndunarvélina þannig að hún skili fyrirfram ákveðnu magni af rúmmáli eða fyrirfram ákveðnu magni af þrýstingi og það er undir lækninum komið að ákveða hvað er hagkvæmast fyrir sjúklinginn.

Þegar við veljum öndunarvélagjöf veljum við hver verður háða breytan og hver verður óháða breytan í lungnasamræmi jöfnunni.

Ef við veljum að hefja sjúklinginn á rúmmálsstýrðri loftræstingu mun öndunarvélin alltaf gefa sama magn af rúmmáli (óháð breytu), á meðan þrýstingurinn sem myndast fer eftir samræmi.

Ef fylgni er léleg verður þrýstingurinn mikill og barotrauma getur komið fram.

Á hinn bóginn, ef við ákveðum að setja sjúklinginn á þrýstingsstýrða loftræstingu, mun öndunarvélin alltaf gefa sama þrýsting í öndunarferlinu.

Hins vegar mun sjávarfallarúmmálið ráðast af lungnafylgni og í þeim tilfellum þar sem fylgið breytist oft (eins og við astma), mun þetta mynda óáreiðanlegt sjávarfallamagn og getur valdið hámáta eða oföndun.

Eftir að hafa valið öndunarmáta (eftir þrýstingi eða rúmmáli) verður læknirinn að ákveða hvaða öndunarham hann á að nota.

Þetta þýðir að velja hvort öndunarvélin muni aðstoða alla öndun sjúklingsins, suma öndun sjúklingsins eða enga, og hvort öndunarvélin gefi frá sér öndun jafnvel þótt sjúklingurinn andi ekki sjálfur.

Aðrar breytur sem þarf að hafa í huga eru hraði öndunarafhendingar (flæði), bylgjuform flæðisins (hækkandi bylgjuformið líkir eftir lífeðlisfræðilegum andardrætti og er þægilegra fyrir sjúklinginn, en ferhyrningsbylgjuform, þar sem flæðið er gefið á hámarkshraða allan innblástur, eru óþægilegri fyrir sjúklinginn en veita hraðari innöndunartíma), og hraðann sem andardrátturinn er afhentur.

Allar þessar breytur verða að stilla til að ná fram þægindum fyrir sjúkling, æskilegar blóðlofttegundir og forðast að festast í lofti.

Það eru nokkrir loftræstingarstillingar sem eru í lágmarki frá hver öðrum. Í þessari umfjöllun munum við einbeita okkur að algengustu loftræstingaraðferðum og klínískri notkun þeirra.

Loftræstingarstillingar eru meðal annars aðstoðarstýring (AC), þrýstingsstuðningur (PS), samstillt skyldubundið loftræsting með hléum (SIMV) og loftræstingu (APRV).

Loftræsting með aðstoð (AC)

Aðstoðarstýring er þar sem öndunarvélin aðstoðar sjúklinginn með því að veita stuðning við hvern andardrætti sem sjúklingurinn tekur (þetta er aðstoðarhlutinn), á meðan öndunarvélin hefur stjórn á öndunartíðni ef hún fer niður fyrir settan hraða (stjórnhluti).

Í aðstoðarstýringunni, ef tíðnin er stillt á 12 og sjúklingurinn andar á 18, mun öndunarvélin aðstoða við 18 öndunina, en ef tíðnin fer niður í 8 mun öndunarvélin taka stjórn á öndunartíðni og taka 12 öndun. á mínútu.

Í aðstoðarstýrðri loftræstingu er hægt að gefa öndun með annað hvort rúmmáli eða þrýstingi

Þetta er nefnt rúmmálsstýrð loftræsting eða þrýstingsstýrð loftræsting.

Til að hafa það einfalt og skilja að þar sem loftræsting er almennt mikilvægara mál en þrýstingur og hljóðstyrksstýring er oftar notuð en þrýstingsstýring, það sem eftir er af þessari umfjöllun munum við nota hugtakið „hljóðstyrkstýring“ til skiptis þegar talað er um aðstoðarstýringu.

Aðstoðarstýringin (hljóðstyrkstýring) er valmyndin sem notuð er á flestum gjörgæsludeildum í Bandaríkjunum vegna þess að hún er auðveld í notkun.

Auðvelt er að stilla fjórar stillingar (öndunartíðni, sjávarfallamagn, FiO2 og PEEP) í öndunarvélinni. Rúmmálið sem öndunarvélin gefur frá sér í hverjum andardrætti við aðstoðaða stjórn verður alltaf það sama, óháð önduninni sem sjúklingurinn eða öndunarvélin setur af stað og samhæfni, hámarks- eða háþrýstingsþrýstingi í lungum.

Hægt er að tímasetja hverja andardrætti (ef öndunartíðni sjúklings er lægri en stilling öndunarvélarinnar mun vélin gefa öndun með ákveðnu millibili) eða kveikja á sjúklingi, ef sjúklingur byrjar að anda sjálfur.

Þetta gerir hjálparstýringu að mjög þægilegri stillingu fyrir sjúklinginn, þar sem öndunarvélin bætir allt sem hann gerir

Eftir að breytingar hafa verið gerðar á öndunarvélinni eða eftir að sjúklingur er byrjaður á vélrænni öndun, skal athuga vandlega lofttegundir í slagæðablóði og fylgjast með súrefnismettun á skjánum til að ákvarða hvort gera þurfi frekari breytingar á öndunarvélinni.

Kostir AC-stillingarinnar eru aukin þægindi, auðveld leiðrétting á öndunarblóðsýringu/alkalosun og lítil öndunarvinna fyrir sjúklinginn.

Ókostir eru meðal annars sú staðreynd að þar sem þetta er hljóðstyrkslota er ekki hægt að stjórna þrýstingi beint, sem getur valdið barotrauma, sjúklingurinn getur þróað oföndun með öndunarstöfun, autoPEEP og öndunarvökva.

Nánari lýsingu á aðstoðað eftirlit er að finna í greininni sem ber yfirskriftina „Ventilation, Assisted Control“ [6], í Bibliographical References hlutanum í lok þessarar greinar.

Samstillt stöðvuð skyldu loftræsting (SIMV)

SIMV er annar oft notaður loftræstiaðferð, þó notkun þess hafi fallið úr notkun vegna minna áreiðanlegra sjávarfalla og skorts á betri útkomu en AC.

„Samstillt“ þýðir að öndunarvélin aðlagar öndun sína að viðleitni sjúklingsins. „Með hléum“ þýðir að ekki er endilega stutt við öll öndun og „skylda öndun“ þýðir að, eins og í tilfelli CA, er fyrirfram ákveðin tíðni valin og öndunarvélin gefur þessar lögboðnu öndun á hverri mínútu óháð öndunarátaki sjúklings.

Skyldu andardrátturinn getur komið af stað með sjúklingi eða tíma ef RR sjúklings er hægari en RR í öndunarvél (eins og í tilviki CA).

Munurinn frá AC er sá að í SIMV mun öndunarvélin aðeins gefa þeim andardrætti sem tíðnin er stillt til að gefa; andardráttur sem sjúklingurinn tekur yfir þessari tíðni mun ekki fá straummagn eða fullan stuðning við þrýstibúnað.

Þetta þýðir að fyrir hvern andardrætti sem sjúklingurinn tekur fyrir ofan settan RR, mun útfallsrúmmálið sem sjúklingurinn gefur af sér eingöngu ráðast af lungnaþoli og viðleitni sjúklingsins.

Þetta hefur verið lagt til sem aðferð til að „þjálfa“ þindið til að viðhalda vöðvaspennu og venja sjúklinga úr öndunarvélinni hraðar.

Hins vegar hafa fjölmargar rannsóknir sýnt engan ávinning af SIMV. Að auki framkallar SIMV meiri öndunarvinnu en AC, sem hefur neikvæð áhrif á niðurstöður og veldur þreytu í öndunarfærum.

Almenn þumalfingursregla sem þarf að fylgja er að sjúklingurinn losnar úr öndunarvélinni þegar hann eða hún er tilbúinn og engin sérstök loftræsting mun gera það hraðari.

Í millitíðinni er best að halda sjúklingnum eins vel og mögulegt er og SIMV er kannski ekki besti hátturinn til að ná þessu.

Pressure Support Ventilation (PSV)

PSV er loftræstingarstilling sem byggir algjörlega á öndun sem virkjar hjá sjúklingum.

Eins og nafnið gefur til kynna er þetta þrýstidrifin loftræstingarstilling.

Í þessari stillingu eru allar öndun settar af stað af sjúklingi, þar sem öndunarvélin hefur engan varahraða, þannig að hver andardráttur verður að hefjast af sjúklingi. Í þessum ham skiptir öndunarvélin úr einum þrýstingi í annan (PEEP og stuðningsþrýstingur).

PEEP er þrýstingurinn sem eftir er í lok útöndunar, en þrýstistuðningur er þrýstingurinn fyrir ofan PEEP sem öndunarvélin mun gefa við hvern andardrætti til að viðhalda loftræstingu.

Þetta þýðir að ef sjúklingur er stilltur á PSV 10/5 mun hann fá 5 cm H2O af PEEP og meðan á innblástur stendur mun hann fá 15 cm H2O af stuðningi (10 PS fyrir ofan PEEP).

Vegna þess að það er engin varatíðni er ekki hægt að nota þennan hátt hjá sjúklingum með meðvitundarleysi, lost eða hjartastopp.

Núverandi rúmmál fer eingöngu eftir áreynslu sjúklingsins og lungnaþoli.

PSV er oft notað til að venjast öndunarvélinni, þar sem það eykur aðeins öndunarátak sjúklingsins án þess að veita fyrirfram ákveðið sjávarfall eða öndunarhraða.

Helsti ókosturinn við PSV er óáreiðanleiki sjávarfallarúmmáls, sem getur myndað CO2 varðveislu og súrnun, og mikil vinna við öndun sem getur leitt til þreytu í öndunarfærum.

Til að leysa þetta vandamál var búið til nýtt reiknirit fyrir PSV, sem kallast volume-supported ventilation (VSV).

VSV er svipaður háttur og PSV, en í þessari stillingu er núverandi hljóðstyrkur notaður sem viðbragðsstýring, þar sem þrýstibúnaðurinn sem sjúklingurinn veitir er stöðugt stilltur í samræmi við núverandi hljóðstyrk. Í þessari stillingu, ef sjávarfallarúmmálið minnkar, mun öndunarvélin auka þrýstistyrkinn til að minnka sjávarfallarúmmálið, en ef sjávarfallamagnið eykst mun þrýstistyrkurinn minnka til að halda sjávarfallarúmmálinu nálægt æskilegri mínútu loftræstingu.

Sumar vísbendingar benda til þess að notkun VSV geti dregið úr aðstoð við loftræstingu, heildartíma frá frávenningu og heildartíma T-stykkis, auk þess að draga úr þörf fyrir slævingu.

Loftþrýstingslosunarloftræsting (APRV)

Eins og nafnið gefur til kynna, í APRV-stillingu, gefur öndunarvélin stöðugan háþrýsting í öndunarvegi, sem tryggir súrefnisgjöf, og loftræsting fer fram með því að losa þennan þrýsting.

Svipaðir Innlegg

Myndataka í öndunarvél: hvers vegna þurfum við…

Mar 24, 2023

Hvernig á að velja og nota púlsoxunarmæli?

Mar 21, 2023

Lækningabúnaður: Hvernig á að lesa Vital Signs Monitor

Mar 18, 2023

Loftræstir, allt sem þú þarft að vita: munur á...

Mar 18, 2023

Þessi háttur hefur nýlega náð vinsældum sem valkostur fyrir sjúklinga með ARDS sem eiga erfitt með súrefni, þar sem aðrar loftræstingaraðferðir ná ekki markmiðum sínum.

APRV hefur verið lýst sem stöðugum jákvæðum öndunarvegi (CPAP) með hléum losunarfasa.

Þetta þýðir að öndunarvélin beitir stöðugum háþrýstingi (P hár) í ákveðinn tíma (T hár) og sleppir honum síðan, venjulega aftur í núll (P lágt) í mun styttri tíma (T lágt).

Hugmyndin á bakvið þetta er sú að á meðan T hár (þekur 80%-95% af hringrásinni) er stöðug nýliðun í lungnablöðrum, sem bætir súrefnisgjöf vegna þess að tíminn sem haldið er við háþrýsting er mun lengri en við aðrar tegundir loftræstingar (opin lungnaáætlun ).

Þetta dregur úr endurtekinni uppblástur og lofttæmingu í lungum sem á sér stað með öðrum öndunaraðferðum, og kemur í veg fyrir lungnaskaða af völdum öndunarvéla.

Á þessu tímabili (T hátt) er sjúklingurinn frjáls til að anda sjálfkrafa (sem gerir honum eða henni þægilegt), en mun draga úr sér lítið magn af sjávarfalli vegna þess að útöndun gegn slíkum þrýstingi er erfiðara. Síðan, þegar T hátt er náð, lækkar þrýstingurinn í öndunarvélinni í P lágt (venjulega núll).

Lofti er síðan blásið út úr öndunarvegi, sem gerir óvirka útöndun kleift þar til T lágmarki er náð og öndunarvélin gefur frá sér annan andardrátt.

Til að koma í veg fyrir hrun öndunarvegar á þessu tímabili er lága T stillt í stutta stund, venjulega um 0.4-0.8 sekúndur.

Í þessu tilfelli, þegar öndunarþrýstingur er stilltur á núll, ýtir teygjanlegt bakslag lungnanna lofti út á við, en tíminn er ekki nógu langur til að ná öllu loftinu út úr lungunum, þannig að þrýstingur í lungnablöðrum og öndunarvegi nær ekki núlli og hrun öndunarvegar á sér ekki stað.

Þessi tími er venjulega stilltur þannig að lága T lýkur þegar útöndunarflæðið fer niður í 50% af upphafsflæðinu.

Loftræsting á mínútu mun því ráðast af T-lægðinni og sjávarfallarúmmáli sjúklingsins meðan á T-hæð stendur

Ábendingar um notkun APRV:

ARDS erfitt að súrefna með AC
Bráður lungnaskaði
Atelectasis eftir aðgerð.

Kostir APRV:

APRV er góð aðferð til að hlífa lungum.

Hæfni til að stilla hátt P þýðir að stjórnandi hefur stjórn á hálendisþrýstingnum, sem getur dregið verulega úr tíðni barotrauma.

Þegar sjúklingurinn byrjar á öndunaraðgerðum er betri gasdreifing vegna betri V/Q samsvörun.

Stöðugur háþrýstingur þýðir aukna nýliðun (opin lungnastefna).

APRV getur bætt súrefnisgjöf hjá sjúklingum með ARDS sem erfitt er að súrefna með AC.

APRV getur dregið úr þörfinni fyrir róandi lyf og taugavöðvablokkandi lyf, þar sem sjúklingurinn getur verið öruggari samanborið við aðrar aðferðir.

Ókostir og frábendingar:

Vegna þess að sjálfkrafa öndun er mikilvægur þáttur í APRV, er það ekki tilvalið fyrir sjúklinga sem eru mjög róandi.

Engar upplýsingar liggja fyrir um notkun APRV við tauga- og vöðvakvillum eða lungnateppu og ætti að forðast notkun þess hjá þessum sjúklingahópum.

Fræðilega séð gæti stöðugur hár þrýstingur í brjóstholi framkallað hækkaðan lungnaslagæðaþrýsting og versnað innri hjartashunts hjá sjúklingum með Eisenmenger lífeðlisfræði.

Sterkar klínískar röksemdir eru nauðsynlegar þegar APRV er valið sem loftræstingarmáta fram yfir hefðbundnari stillingar eins og AC.

Nánari upplýsingar um mismunandi loftræstistillingar og stillingar þeirra er að finna í greinum um hverja sérstaka loftræstingu.

Notkun öndunarvélar

Upphafsstilling öndunarvélarinnar getur verið mjög mismunandi eftir orsökum þræðingar og tilgangi þessarar endurskoðunar.

Hins vegar eru nokkrar grunnstillingar í flestum tilfellum.

Algengasta öndunarvélastillingin til að nota hjá sjúklingum sem nýlega hefur verið þræddur er AC-stilling.

AC stillingin veitir góða þægindi og auðvelda stjórn á nokkrum mikilvægustu lífeðlisfræðilegu breytunum.

Það byrjar með FiO2 sem er 100% og minnkar með púlsoxunarmælingu eða ABG, eftir því sem við á.

Sýnt hefur verið fram á að loftræsting með lágu sjávarfalli er verndandi fyrir lungum, ekki aðeins við ARDS heldur einnig við aðrar tegundir sjúkdóma.

Með því að hefja sjúklinginn með lágt sjávarfallarúmmál (6 til 8 ml/kg kjörþyngd) dregur úr tíðni lungnaskaða af völdum öndunarvéla (VILI).

Notaðu alltaf lungnaverndarstefnu, þar sem hærra sjávarfallamagn hefur lítinn ávinning og eykur skurðálag í lungnablöðrum og getur valdið lungnaskaða.

Upphafs RR ætti að vera þægilegt fyrir sjúklinginn: 10-12 slög á mínútu er nóg.

Mjög mikilvægur fyrirvari varðar sjúklinga með alvarlega efnaskiptablóðsýringu.

Hjá þessum sjúklingum verður loftræsting á mínútu að minnsta kosti að passa við loftræstingu fyrir þræðingu, því annars versnar súrsýring og getur valdið fylgikvillum eins og hjartastoppi.

Flæði ætti að hefja við eða yfir 60 l/mín til að forðast sjálfvirkt PEEP

Byrjaðu á litlum PEEP 5 cm H2O og aukið í samræmi við þol sjúklings fyrir súrefnismarkmiðinu.

Fylgstu vel með blóðþrýstingi og þægindum sjúklinga.

ABG ætti að fást 30 mínútum eftir þræðingu og stilla skal stillingar öndunarvélar í samræmi við ABG niðurstöður.

Athuga skal hámarks- og háþrýsting á öndunarvélinni til að ganga úr skugga um að engin vandamál séu með öndunarvegi eða lungnaþrýsting til að koma í veg fyrir lungnaskemmdir af völdum öndunarvélar.

Gæta skal að rúmmálsferlunum á öndunarvélarskjánum, þar sem aflestur sem sýnir að ferillinn fer ekki aftur í núll við útöndun er vísbending um ófullkomna útöndun og þróun sjálfvirkrar PEEP; því ætti að gera leiðréttingar á öndunarvélinni strax.[7][8]

Bilanaleit fyrir loftræstitæki

Með góðum skilningi á hugtökum sem fjallað er um ætti stjórnun fylgikvilla í öndunarvél og bilanaleit að verða annað eðli.

Algengustu leiðréttingarnar sem gerðar eru á loftræstingu fela í sér súrefnisskort og háþrýsting eða oföndun:

Súrefnisskortur: súrefnisgjöf fer eftir FiO2 og PEEP (hátt T og hátt P fyrir APRV).

Til að leiðrétta súrefnisskort, ætti aukning á hvorri þessara breytu að auka súrefnisgjöf.

Sérstaklega skal huga að hugsanlegum skaðlegum áhrifum aukinnar PEEP, sem getur valdið barotrauma og lágþrýstingi.

Aukning FiO2 er ekki áhyggjulaus, þar sem hækkað FiO2 getur valdið oxunarskemmdum í lungnablöðrum.

Annar mikilvægur þáttur í stjórnun súrefnisinnihalds er að setja súrefnismarkmið.

Almennt séð er lítill ávinningur að halda súrefnismettun yfir 92-94%, nema t.d. ef um er að ræða kolmónoxíðeitrun.

Skyndileg lækkun á súrefnismettun ætti að vekja grunsemdir um rangstöðu slöngunnar, lungnasegarek, lungnabólgu, lungnabjúg, atelectasis eða slímtappa.

Hypercapnia: Til að breyta CO2-innihaldi í blóði þarf að breyta loftræstingu í lungnablöðrum.

Þetta er hægt að gera með því að breyta sjávarfallarúmmáli eða öndunarhraða (lágt T og lágt P í APRV).

Að auka hraða eða sjávarfallarúmmál, auk þess að auka T lágt, eykur loftræstingu og dregur úr CO2.

Gæta þarf varúðar með aukinni tíðni, þar sem það mun einnig auka magn dauðarýmis og getur ekki verið eins áhrifaríkt og sjávarfallamagn.

Þegar magn eða tíðni er aukið verður að huga sérstaklega að flæðisrúmmálslykkjunni til að koma í veg fyrir þróun sjálfvirkrar PEEP.

Háþrýstingur: Tveir þrýstingur eru mikilvægir í kerfinu: hámarksþrýstingur og háþrýstingur.

Hámarksþrýstingur er mælikvarði á viðnám og þol öndunarvegar og nær yfir slönguna og berkjutréð.

Hálendisþrýstingur endurspeglar lungnablöðruþrýsting og þar með lungnaþol.

Ef það er aukning á háþrýstingi er fyrsta skrefið að taka innöndunarhlé og athuga hálendið.

Hár háþrýstingur og venjulegur hálendisþrýstingur: mikil viðnám í öndunarvegi og eðlilegt samræmi

Hugsanlegar orsakir: (1) Snúið ET rör - Lausnin er að snúa rörinu af; notaðu bitlás ef sjúklingurinn bítur í slönguna, (2) Slímtappa - Lausnin er að soga út sjúklinginn, (3) Berkjukrampi - Lausnin er að gefa berkjuvíkkandi lyf.

Hár tindar og hásléttur: Vandamál með samræmi

Mögulegar orsakir eru meðal annars:

Þræðing í aðalbol - Lausnin er að draga ET slönguna til baka. Til greiningar finnur þú sjúkling með einhliða öndunarhljóð og andstæða lunga burt (alectatic lunga).
Pneumothorax: Greining verður gerð með því að hlusta einhliða á öndunarhljóð og finna lungna með ofurómun. Hjá sjúklingum með þræðingu er nauðsynlegt að setja brjóstslöngu þar sem jákvæður þrýstingur mun aðeins versna lungnabólgu.
Atelectasis: Upphafleg stjórnun samanstendur af brjóstslagverki og ráðningaraðgerðum. Berkjuspeglun má nota í ónæmum tilvikum.
Lungnabjúgur: Þvagræsi, inotropes, hækkað PEEP.
ARDS: Notaðu lágt sjávarfallamagn og mikla PEEP loftræstingu.
Dynamic hyperinflation eða auto-PEEP: er ferli þar sem hluta af innöndunarlofti er ekki andað að fullu út í lok öndunarferils.
Uppsöfnun lokuðu lofts eykur lungnaþrýsting og veldur barotrauma og lágþrýstingi.
Sjúklingurinn mun eiga erfitt með loftræstingu.
Til að koma í veg fyrir og leysa sjálf-PEEP verður að gefa nægan tíma fyrir loft til að fara úr lungum við útöndun.

Markmiðið í stjórnun er að lækka hlutfall innöndunar/útöndunar; þetta er hægt að ná með því að minnka öndunarhraða, minnka sjávarfallarúmmál (hærra rúmmál þarf lengri tíma til að fara úr lungum) og auka innöndunarflæði (ef loft er gefið hratt er innöndunartíminn styttri og útöndunartíminn verður lengur með hvaða öndunarhraða sem er).

Sömu áhrif er hægt að ná með því að nota ferningsbylgjuform fyrir innöndunarflæði; þetta þýðir að við getum stillt öndunarvélina þannig að hún skili öllu flæðinu frá upphafi til enda innblásturs.

Aðrar aðferðir sem hægt er að koma á er að tryggja fullnægjandi slævingu til að koma í veg fyrir oföndun sjúklings og notkun berkjuvíkkandi lyfja og stera til að draga úr teppu í öndunarvegi.

Ef sjálfvirkt PEEP er alvarlegt og veldur lágþrýstingi getur verið lífsbjörg að aftengja sjúklinginn frá öndunarvélinni og leyfa öllu lofti að anda frá sér.

Fyrir heildarlýsingu á stjórnun sjálfvirkrar PEEP, sjá greinina sem ber titilinn „Jákvæður enda-útöndunarþrýstingur (PEEP).“

Annað algengt vandamál sem upp koma hjá sjúklingum sem gangast undir vélrænni loftræstingu er ósamstilling sjúklings og öndunarvélar, venjulega nefnd „öndunarvélarbarátta“.

Mikilvægar orsakir eru súrefnisskortur, sjálfs-PEEP, bilun í að uppfylla súrefnis- eða loftræstingarþörf sjúklingsins, verkir og óþægindi.

Eftir að hafa útilokað mikilvægar orsakir eins og lungnabólgu eða atelectasis skaltu íhuga þægindi sjúklings og tryggja fullnægjandi slævingu og verkjastillingu.

Íhugaðu að breyta loftræstingarhamnum, þar sem sumir sjúklingar geta brugðist betur við mismunandi loftræstingarstillingum.

Sérstaklega skal huga að loftræstingarstillingum við eftirfarandi aðstæður:

Langvinn lungnateppu er sérstakt tilfelli, þar sem hrein langvinn lungnateppu lungu hafa mikla fylgni, sem veldur mikilli tilhneigingu til kraftmikilla loftflæðishindrana vegna hruns öndunarvega og lokunar í lofti, sem gerir langvinna lungnateppu sjúklinga mjög viðkvæma fyrir að þróa með sér sjálfvirkt PEEP. Notkun fyrirbyggjandi loftræstingarstefnu með miklu flæði og lágum öndunartíðni getur hjálpað til við að koma í veg fyrir sjálfs-PEEP. Annar mikilvægur þáttur sem þarf að hafa í huga við langvarandi öndunarbilun (vegna langvinna lungnateppu eða annarra ástæðna) er að ekki er nauðsynlegt að leiðrétta CO2 til að koma því í eðlilegt horf, þar sem þessir sjúklingar hafa venjulega efnaskiptabætur fyrir öndunarvandamál sín. Ef sjúklingur er loftræstur í eðlilegt CO2 gildi minnkar bíkarbónatið hans og þegar það er ektúbað fer hann fljótt í öndunarblóðsýringu vegna þess að nýrun geta ekki brugðist eins hratt og lungun og CO2 fer aftur í grunnlínu, sem veldur öndunarbilun og endurbólusetningu. Til að forðast þetta verður að ákvarða CO2-markmið út frá pH og áður þekktri eða reiknuðum grunnlínu.
Astmi: Eins og með langvinna lungnateppu, eru sjúklingar með astma mjög viðkvæmir fyrir lofti, þó ástæðan sé sjúkdómsfræðilega ólík. Í astma stafar loftfesting vegna bólgu, berkjukrampa og slímtappa, ekki hruns í öndunarvegi. Aðferðin til að koma í veg fyrir sjálfs-PEEP er svipuð þeirri sem notuð er við langvinna lungnateppu.
Lungnabjúgur í hjarta: hækkað PEEP getur dregið úr endurkomu í bláæðum og hjálpað til við að leysa lungnabjúg, auk þess að stuðla að útfalli hjartans. Áhyggjuefnið ætti að vera að tryggja að sjúklingurinn sé nægilega þvagræsandi áður en hann er ektúberaður, þar sem fjarlæging á jákvæðum þrýstingi getur valdið nýjum lungnabjúg.
ARDS er tegund lungnabjúgs sem ekki er hjartasjúkdómur. Sýnt hefur verið fram á að opin lungnaaðferð með háu PEEP og lágu sjávarfallarúmmáli bætir dánartíðni.
Lungnasegarek er erfið staða. Þessir sjúklingar eru mjög háðir forálagi vegna bráðrar hækkunar á þrýstingi hægri gáttar. Þræðing þessara sjúklinga mun auka þrýsting á iktsýki og draga enn frekar úr bláæðaafkomu, með hættu á að framkalla lost. Ef engin leið er til að forðast þræðingu skal huga að blóðþrýstingi og hefja gjöf æðaþrýstings tafarlaust.
Alvarleg hrein efnaskiptablóðsýring er vandamál. Þegar þessir sjúklingar eru með þræðingu skal huga vel að örstuttu loftræstingu þeirra fyrir þræðingu. Ef þessi loftræsting er ekki til staðar þegar vélrænni stuðningur er ræstur mun pH-gildið lækka enn frekar, sem getur valdið hjartastoppi.

Bókafræðilegar tilvísanir

Metersky ML, Kalil AC. Meðhöndlun lungnabólgu sem tengist öndunarvélum: Leiðbeiningar. Clin Chest Med. 2018 des.39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 des.19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Stjórnun á lungnabólgu sem tengist öndunarvél: Þörf fyrir persónulega nálgun. Sérfræðingur Rev Anti Smit Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Þekking hjúkrunarfræðinga á bráðamóttöku, fylgi við og hindranir í átt að stofnunarsértækum öndunarvélabúnti. Er J Smitastjórnun. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Bráð lífshættuleg súrefnisskortur við vélrænni loftræstingu. Curr Opin Crit Care. 2017 des.23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28. apríl 2022. Stýring á loftræstingu. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Ráðleggingar frá 2016 Leiðbeiningar um meðferð fullorðinna með lungnabólgu sem hefur verið keypt á sjúkrahúsi eða tengd öndunarvél. P T. 2017 des.42(12):767-772. [PMC ókeypis grein] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Samantekt á tilraunagögnum fyrir leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir. Ann Am Thorac Soc. 2017 Október;14(Viðbót_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Þverfagleg inngrip og stöðugar gæðaumbætur til að draga úr ófyrirhugaðri útfellingu á gjörgæsludeildum fyrir fullorðna: 15 ára reynsla. Medicine (Baltimore). 2017 Júl;96(27): e6877. [PMC ókeypis grein] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Prófanir á vélrænum öndunarvélum og ungbarnaútungunarvélum á heilbrigðisstofnunum. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]