Bráð öndunarerfiðleikaheilkenni (þess vegna skammstöfunin 'ARDS') er öndunarfærasjúkdómur sem orsakast af ýmsum orsökum og einkennist af dreifðum skemmdum á lungnablöðrum sem leiða til alvarlegrar öndunarbilunar með blóðoxíð í blóði sem er óþolandi fyrir súrefnisgjöf.

ARDS einkennist því af lækkun á styrk súrefnis í blóði, sem er ónæmur fyrir O2 meðferð, þ.e. þessi styrkur hækkar ekki í kjölfar gjafar súrefnis til sjúklings.

Blóðoxíð öndunarbilun stafar af skemmdum á lungnablöðru-háræðahimnu, sem eykur gegndræpi lungnaæða, sem leiðir til millivefs- og lungnabjúgs.

STÖÐUR, LUNNGÚTUR, RÝMUNARSTÓLAR: SPENCER VÖRUR Á TVÖVÖLDUM BÚS Á NEYÐAREXPO

Meðferðin við ARDS er í grundvallaratriðum styðjandi og samanstendur af

• meðferð á orsökinni sem olli ARDS;
• viðhald á fullnægjandi súrefnisgjöf vefja (loftræsting og hjarta- og lungnahjálp);
• næringarstuðningur.

ARDS er heilkenni sem orsakast af mörgum mismunandi útfellandi þáttum sem leiða til svipaðra lungnaskemmda

Á sumum orsökum ARDS er ekki hægt að grípa inn í, en í þeim tilfellum þar sem það er gerlegt (svo sem ef um er að ræða lost eða blóðsýkingu) verður snemmbúin og árangursrík meðferð mikilvæg til að takmarka alvarleika heilkennisins og auka möguleika sjúklings á að lifa af.

Lyfjafræðileg meðferð við ARDS miðar að því að leiðrétta undirliggjandi sjúkdóma og veita stuðning við hjarta- og æðastarfsemi (td sýklalyf til að meðhöndla sýkingu og æðaþrengjandi lyf til að meðhöndla lágþrýsting).

Súrefnismyndun vefja er háð fullnægjandi súrefnislosun (O2del), sem er fall af súrefnismagni í slagæðum og útfalli hjartans.

Þetta gefur til kynna að bæði loftræsting og hjartastarfsemi skipta sköpum fyrir lifun sjúklinga.

Vélræn loftræsting með jákvæðum lokaþrýstingi (PEEP) er nauðsynleg til að tryggja fullnægjandi súrefnisgjöf í slagæðum hjá sjúklingum með ARDS.

Jafnþrýstingsloftræsting getur hins vegar, samhliða bættri súrefnisgjöf, dregið úr útfalli hjartans (sjá hér að neðan). Aukin súrefnisgjöf í slagæðum er lítil sem engin gagn ef samtímis aukning á þrýstingi í brjósthol veldur samsvarandi minnkun á útfalli hjartans.

Þar af leiðandi er hámarksmagn PEEP sem sjúklingur þolir almennt háð hjartastarfsemi.

Alvarleg ARDS getur leitt til dauða vegna súrefnisskorts í vefjum þegar hámarks vökvameðferð og æðaþrengjandi lyf bæta ekki nægilega útfall hjartans fyrir tiltekið magn af PEEP sem er nauðsynlegt til að tryggja skilvirka lofttegundaskipti í lungum.

Hjá alvarlegustu sjúklingunum, og sérstaklega þeim sem gangast undir vélrænni loftræstingu, myndast oft næringarskortur.

Áhrif vannæringar á lungun eru ma: ónæmisbæling (minnkuð átfrumna- og T-eitilfrumnavirkni), minnkað örvun í öndunarfærum vegna súrefnisskorts og háhyrninga, skert virkni yfirborðsvirkra efna, minnkaður vöðvamassa millirifja og þindar, minnkaður samdráttarkraftur öndunarvöðva, í tengslum við líkamann niðurbrotsvirkni, þannig getur vannæring haft áhrif á marga mikilvæga þætti, ekki aðeins fyrir árangur viðhalds og stuðningsmeðferðar, heldur einnig til að venjast vélrænni öndunarvél.

Ef mögulegt er, er garnafóðrun (gjöf matar í gegnum nefslöngu) æskileg; en ef starfsemi þarmanna er í hættu, verður fóðrun utan meltingarvegar (í bláæð) nauðsynleg til að gefa sjúklingnum nægjanlegt prótein, fitu, kolvetni, vítamín og steinefni.

Vélræn loftræsting í ARDS

Vélræn loftræsting og PEEP koma ekki beint í veg fyrir eða meðhöndla ARDS heldur halda sjúklingnum á lífi þar til undirliggjandi meinafræði er leyst og fullnægjandi lungnastarfsemi er endurheimt.

Uppistaðan í samfelldri vélrænni loftræstingu (CMV) meðan á ARDS stendur samanstendur af hefðbundinni „rúmmálsháðri“ loftræstingu sem notar sjávarfallarúmmál 10-15 ml/kg.

Í bráðum stigum sjúkdómsins er fullri öndunaraðstoð beitt (venjulega með „aðstoðarstýringu“ loftræstingu eða með hléum þvinguðum loftræstingu [IMV]).

Að hluta til öndunaraðstoð er venjulega veitt meðan á bata stendur eða við frávenningu úr öndunarvél.

PEEP getur leitt til þess að loftræsting hefjist að nýju á atelectasis svæðum, umbreytir áður shunted lungnasvæðum í starfhæfar öndunareiningar, sem leiðir til bættrar súrefnis í slagæðum við lægra hlutfall innblásins súrefnis (FiO2).

Loftræsting á þegar atelectatic alveoli eykur einnig starfræna afgangsgetu (FRC) og lungnaþol.

Almennt er markmið CMV með PEEP að ná PaO2 meira en 60 mmHg við FiO2 minna en 0.60.

Þó að PEEP sé mikilvægt til að viðhalda fullnægjandi gasskiptum í lungum hjá sjúklingum með ARDS, eru aukaverkanir mögulegar.

Minnkað lungnaþol vegna ofþenslu í lungnablöðrum, minnkaðs bláæðaaffalls og hjartaútfalls, aukins PVR, aukinnar eftirálags hægri slegils eða barotrauma getur komið fram.

Af þessum ástæðum er mælt með „ákjósanlegum“ PEEP stigum.

Besta PEEP-stigið er almennt skilgreint sem gildið þar sem besta O2del fæst við FiO2 undir 0.60.

PEEP gildi sem bæta súrefnisgjöf en draga verulega úr útfalli hjartans eru ekki ákjósanleg, því í þessu tilviki minnkar O2del líka.

Hlutþrýstingur súrefnis í blönduðu bláæðablóði (PvO2) gefur upplýsingar um súrefnismyndun vefja.

PvO2 undir 35 mmHg er vísbending um óviðunandi súrefnismyndun vefja.

Minnkun á útfalli hjartans (sem getur komið fram við PEEP) leiðir til lágs PvO2.

Af þessum sökum er einnig hægt að nota PvO2 til að ákvarða besta PEEP.

Bilun á PEEP með hefðbundnum CMV er algengasta ástæðan fyrir því að skipta yfir í loftræstingu með öfugu eða háu innöndunar/útöndunarhlutfalli (I:E).

Öfugt I:E hlutfall loftræsting er nú stunduð oftar en hátíðni loftræsting.

Það gefur betri árangur með lamaðan sjúkling og öndunarvélina tímasetta þannig að hver ný öndunaraðgerð hefst um leið og fyrri útöndun hefur náð ákjósanlegu PEEP-stigi.

Hægt er að draga úr öndunartíðni með því að lengja öndunarstöðvun.

Þetta leiðir oft til lækkunar á meðalþrýstingi innan brjósthols, þrátt fyrir aukningu á PEEP, og veldur því bata á O2del sem miðlað er af aukningu á útfalli hjartans.

Hátíðni jákvæð þrýstingsloftræsting (HPPPV), hátíðni sveiflur (HFO) og hátíðni „jet“ loftræsting (HFJV) eru aðferðir sem geta stundum bætt loftræstingu og súrefnisgjöf án þess að grípa til mikils lungnarúmmáls eða þrýstings.

Aðeins HFJV hefur verið notað víða við meðferð á ARDS, án þess að sýnt hafi verið fram á marktæka kosti umfram hefðbundna CMV með PEEP.

Membrane extracorporeal oxygenation (ECMO) var rannsökuð á áttunda áratugnum sem aðferð sem gæti tryggt fullnægjandi súrefnisgjöf án þess að grípa til nokkurs konar vélrænnar loftræstingar, þannig að lungun verði laus til að gróa úr sárunum sem bera ábyrgð á ARDS án þess að beita það álagi sem jákvæður þrýstingur táknar. loftræsting.

Því miður voru sjúklingar svo alvarlegir að þeir svöruðu ekki hefðbundinni loftræstingu nægilega vel og voru því gjaldgengir fyrir ECMO, voru með svo alvarlega lungnaskemmdir að þeir gengust enn undir lungnatrefjun og náðu aldrei eðlilegri lungnastarfsemi.

Venja af vélrænni loftræstingu í ARDS

Áður en sjúklingurinn er tekinn úr öndunarvélinni er nauðsynlegt að ganga úr skugga um möguleika hans á að lifa af án öndunaraðstoðar.

Vélrænar vísbendingar eins og hámarks innöndunarþrýstingur (MIP), lífsgetu (VC) og sjálfsprottið sjávarfallarúmmál (VT) meta getu sjúklings til að flytja loft inn og út úr brjósti.

Engin þessara ráðstafana gefur hins vegar upplýsingar um viðnám öndunarvöðva til að vinna.

Sumar lífeðlisfræðilegar vísbendingar, svo sem pH, hlutfall dauðarýmis og sjávarfalla, P(Aa)O2, næringarástand, hjarta- og æðastöðugleiki og sýru-basa efnaskiptajafnvægi endurspegla almennt ástand sjúklings og getu hans til að þola álag sem fylgir frávenningu úr öndunarvél. .

Frávísun frá vélrænni loftræstingu á sér stað smám saman, til að tryggja að ástand sjúklings sé nægjanlegt til að tryggja sjálfsprottna öndun, áður en barkaholan er fjarlægð.

Þessi áfangi byrjar venjulega þegar sjúklingurinn er læknisfræðilega stöðugur, með FiO2 minna en 0.40, PEEP sem er 5 cm H2O eða minna og öndunarfæribreytur, sem vísað var til áður, gefa til kynna sanngjarnar líkur á því að sjálfkrafa loftræsting hefjist að nýju.

IMV er vinsæl aðferð til að venja sjúklinga með ARDS, vegna þess að það gerir kleift að nota hóflegan PEEP fram að útfellingu, sem gerir sjúklingnum kleift að takast smám saman við áreynsluna sem þarf til sjálfkrafa öndunar.

Á þessum frávanastigi er vandlega eftirlit mikilvægt til að tryggja árangur.

Breytingar á blóðþrýstingi, aukinn hjartsláttur eða öndunartíðni, minnkuð súrefnismettun í slagæðum eins og hún er mæld með púlsoxunarmælingu og versnandi andleg starfsemi benda allt til þess að aðgerðin mistekst.

Smám saman hægja á frávana getur hjálpað til við að koma í veg fyrir bilun sem tengist ofþreytu í vöðvum, sem getur átt sér stað þegar ósjálfráð öndun er hafin að nýju.

Vöktun meðan á ARDS stendur

Með lungnaslagæðaeftirliti er hægt að mæla útfall hjartans og reikna út O2del og PvO2.

Þessar breytur eru nauðsynlegar til að meðhöndla hugsanlega blóðaflfræðilega fylgikvilla.

Vöktun lungnaslagæða gerir einnig kleift að mæla fyllingarþrýsting hægri slegils (CVP) og fyllingarþrýstings vinstri slegils (PCWP), sem eru gagnlegar breytur til að ákvarða ákjósanlegt útfall hjartans.

Lungnaslagæðaþræðing vegna blóðaflfræðilegrar eftirlits verður mikilvæg ef blóðþrýstingur lækkar svo lágt að meðhöndla þarf með æðavirkum lyfjum (td dópamíni, noradrenalíni) eða ef lungnastarfsemi versnar að því marki að PEEP sem er meira en 10 cm H2O er nauðsynlegt.

Jafnvel uppgötvun á óstöðugleika þrýstikerfis, eins og að krefjast mikils vökvainnrennslis, hjá sjúklingi sem er þegar í ótryggu hjarta- eða öndunarástandi, getur þurft að setja lungnaslagæð og eftirlit með blóðafl, jafnvel áður en æðavirk lyf þurfa að vera notuð. gefið út.

Jafnþrýstingsloftræsting getur breytt blóðaflfræðilegum vöktunargögnum, sem leiðir til ímyndaðrar hækkunar á PEEP gildi.

Hátt PEEP gildi geta borist í vöktunarlegginn og verið ábyrg fyrir hækkun á reiknuðum CVP og PCWP gildum sem er ekki í samræmi við raunveruleikann (43).

Þetta er líklegra ef holleggsoddurinn er staðsettur nálægt fremri brjóstvegg (svæði I), með sjúklinginn liggjandi.

Svæði I er lungnasvæði án halla, þar sem æðar eru í lágmarki útþannar.

Ef endi leggsins er staðsettur á stigi eins þeirra, verða PCWP gildin fyrir miklum áhrifum af lungnablöðrunum og verða því ónákvæm.

Svæði III samsvarar lungnasvæði þar sem æðarnar eru nánast alltaf útþannar.

Ef endi leggsins er staðsettur á þessu svæði verða mælingarnar sem teknar eru aðeins fyrir mjög lítil áhrif af loftræstiþrýstingi.

Hægt er að sannreyna staðsetningu leggsins á svæði III með því að taka röntgenmynd af brjósti með hliðarvörpun, sem sýnir æðaleggsoddinn fyrir neðan vinstri gátt.

Static compliance (Cst) veitir gagnlegar upplýsingar um stífleika í lungum og brjóstvegg, en dynamic compliance (Cdyn) metur mótstöðu í öndunarvegi.

Cst er reiknað með því að deila sjávarfallarúmmáli (VT) með kyrrstöðuþrýstingi (plateau) (Pstat) mínus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat er reiknað út við stuttan öndunarstöðvun eftir hámarksöndun.

Í reynd er hægt að ná þessu með því að nota biðskipun vélrænni öndunarvélarinnar eða með handvirkri lokun á útöndunarlínu hringrásarinnar.

Þrýstingur er athugaður á loftþrýstingsmælinum meðan á öndunarstöðvun stendur og verður að vera undir hámarksþrýstingi í öndunarvegi (Ppk).

Dynamic compliance er reiknað út á svipaðan hátt, þó að í þessu tilviki sé Ppk notað í stað kyrrstöðuþrýstings (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Eðlilegt Cst er á milli 60 og 100 ml/cm H2O og hægt er að minnka það niður í um 15 eða 20 ml/cm H20 í alvarlegum tilfellum lungnabólgu, lungnabjúgs, atelectasis, bandvefs og ARDS

Þar sem ákveðinn þrýstingur er nauðsynlegur til að sigrast á viðnám í öndunarvegi við loftræstingu, táknar hluti af hámarksþrýstingi sem myndast við vélræna öndun flæðismótstöðu sem kemur upp í öndunarvegum og öndunarvélarrásum.

Þannig mælir Cdyn heildarskerðingu á öndunarvegisflæði vegna breytinga á bæði samræmi og viðnám.

Eðlilegt Cdyn er á milli 35 og 55 ml/cm H2O, en getur haft skaðleg áhrif af sömu sjúkdómum sem draga úr Cstat, og einnig af þáttum sem geta breytt viðnám (berkjusamdráttur, öndunarbjúgur, seytishald, þrýstingur í öndunarvegi vegna æxlis).

Lesa einnig:

Neyðarsending enn meira...Í beinni: Sæktu nýja ókeypis forritið í dagblaðinu þínu fyrir IOS og Android

Hindrandi kæfisvefn: hvað það er og hvernig á að meðhöndla það

Hindrandi kæfisvefn: Einkenni og meðferð við teppandi kæfisvefn

Öndunarfæri okkar: sýndarferð innan líkama okkar

Tracheostomy við intubation hjá COVID-19 sjúklingum: könnun á klínískri framkvæmd

FDA samþykkir Recarbio til að meðhöndla bakteríubólgu lungnasjúkdóm sem er aflað á sjúkrahúsi og öndunarvél

Klínísk endurskoðun: Bráð öndunarerfiðleikaheilkenni

Streita og vanlíðan á meðgöngu: Hvernig á að vernda bæði móður og barn

Öndunarvandamál: Hver eru einkenni öndunarerfiðleika hjá nýburum?

Neyðarlækningar fyrir börn/öndunarvandamál nýbura (NRDS): orsakir, áhættuþættir, meinalífeðlisfræði

Aðgangur í bláæð fyrir sjúkrahús og endurlífgun vökva í alvarlegri blóðsýkingu: áhorfsrannsókn

Blóðsótt: Könnun leiðir í ljós algenga morðingja sem flestir Ástralar hafa aldrei heyrt um

Blóðsótt, hvers vegna sýking er hætta og ógn við hjartað

Meginreglur um vökvastjórnun og umsjón með rotþróalost: Það er kominn tími til að huga að fjórum D og fjórum stigum vökvameðferðar

Heimild:

Medicina á netinu