אוורור מבוקר לחץ: שימוש ב-PCV בשלב מוקדם במהלך הקליני של המטופל עשוי לשפר את התוצאות

By כריסטיאנו אנטונינו On דצמבר 8, 2022

אוורור בלחץ חיובי (להבדיל מאוורור בלחץ שלילי) הוא הגישה הבסיסית לאוורור מכני מאז סוף שנות החמישים

מאווררי הלחץ החיובי המוקדמים ביותר דרשו מהמפעיל להגדיר לחץ ספציפי; המכונה סיפקה זרימה עד שהלחץ הזה הושג.

בשלב זה, מכונת ההנשמה נכנסה לפקיעה, מה שהפך את נפח הגאות והשפל שנמסר לתלוי במהירות שבה הושג הלחץ שנקבע מראש.

כל דבר שגרם לשינויים אזוריים בהיענות (כגון תנוחת המטופל) או התנגדות (כגון עווית סימפונות) גרם לירידה בלתי רצויה ולעיתים קרובות לא מזוהה בנפחי הגאות והשפל שנמסרו (ולאחר מכן, היפווננטציה) עקב מחזור מוקדם של המכונה לתוך הנשימה. שלב.

אלונקות, מאווררי ריאות, כסאות פינוי: מוצרי ספנסר בתא הכפול בתערוכת חירום

אוורור עם מחזורי נפח (VC) הוצג בסוף שנות ה-1960

סוג זה של אוורור מבטיח נפח גאות ושפל קבוע שנקבע, והינו שיטת הבחירה מאז שנות ה-1970.

למרות שנפח הגאות והשפל אחיד עם אוורור במחזור נפח, שינויים בהתאמה או בהתנגדות מביאים לעלייה בלחץ שנוצר בתוך הריאות.

זה יכול לגרום לברוטראומה ולוולוטרומה. במובן מסוים, הפתרון לבעיית ההיפוונטילציה יצר את הבעיה של לחץ/נפח יתר.

בקרת אוורור ולחץ

רוב המאווררים מהדור החדש יותר זמינים עם מצב אוורור מבוקר לחץ (PCV).

ב-PCV, לחץ הוא הפרמטר הנשלט והזמן הוא האות שמסיים את ההשראה, כאשר נפח הגאות והשפל שנמסר נקבע על ידי פרמטרים אלה.

הזרימה הגבוהה ביותר ניתנת בתחילת ההשראה, מטעינה את דרכי הנשימה העליונות בשלב מוקדם של מחזור ההשראה ומאפשרת יותר זמן ללחצים להתאזן.

הזרימה מואטת באופן אקספוננציאלי כפונקציה של הלחץ העולה, ולחץ השאיפה שנקבע מראש נשמר למשך זמן השאיפה שהוגדר על ידי המפעיל.

הקרדיופרוטציה והחייאה קרדיופולמונרית? בקר את הנעל EMD112 באקספו חירום עכשיו כדי ללמוד עוד

יתרונות קליניים

אי התאמה של אוורור/זלוף מתרחשת לעיתים קרובות בריאות שיש להן התאמה נמוכה, כפי שנמצא אצל מבוגרים מצוקה נשימתית תסמונת (ARDS).

כאשר ליחידות ריאות מסוימות יש תאימות נמוכה יותר מאחרות, גז הנמסר בקצב זרימה קבוע (כגון זה הניתן בדרך כלל באמצעות אוורור נפח קונבנציונלי) עוקב אחר הנתיב של ההתנגדות הנמוכה ביותר.

החברה המובילה בעולם לדפיברילטורים ומכשירים רפואיים לשעת חירום'? בקר בדוכן ZOLL בתערוכת חירום

זה גורם לפיזור לא אחיד של אוורור

כאשר ההיענות פוחתת ביחידות ריאות אחרות, מתרחשת חלוקה לקויה נוספת של הנשימה.

יחידות הריאות התואמות ביותר הופכות לאוורור יתר ויחידות הריאות הפחות תואמות נותרות תת-אונלומיות, מה שגורם לאי התאמה של אוורור/זלוף.

זה גורם לעתים קרובות ללחצים אוורור מקומיים גבוהים ומגביר את הפוטנציאל לברוטראומה.

הונחה1 כי זרימת השיא הראשונית הגבוהה ודפוס זרימת השאיפה המאיטה בשימוש ב-PCV יכולים לגרום לגיוס של יחידות ריאות נוספות ולשיפור האוורור של alveoli (עם קבועי זמן ממושכים).

צורת גל זרימה מאטה זו מביאה לזרימת אוויר למינרית יותר בסוף ההשראה, עם פיזור אחיד יותר של אוורור בריאות עם ערכי התנגדות שונים באופן ניכר מאזור אחד של הריאה לאחר.2

ניתוח צורות גל מאפשר לרופא לייעל את זמן ההשראה, ולהפחית עוד יותר את חוסר התאמת האוורור/זלוף.

זמן השאיפה האידיאלי מאפשר לזרימת ההשראה והנשיפה להגיע ל-0 ליטר לדקה במהלך נשימות מכניות.

אם זמן השאיפה לנשימות מכניות קצר מדי, מכשיר ההנשמה עובר מחזוריות לשלב הנשיפה לפני ללחצי הנשימה יש זמן הולם להתאזן.

זה מביא לנפח מופחת של גאות ושפל.

על ידי הארכת זמן ההשראה במרווחים קטנים מאוד, ניתן להגדיל את נפח הגאות והשפל הנמסר ולהגביר את האוורור המכתשי.

עם זאת, יש לנקוט משנה זהירות כדי להימנע מהגדלת זמן ההשראה יותר מדי; אם הוא ארוך מדי, זרימת הנשיפה אינה מגיעה ל-0 ליטר/דקה (בסיס) לפני שההנשמה נכנסת לשלב ההשראה.

זה מציין (אך לא מכמת) נוכחות של לחץ קצה-נשיפה חיובי פנימי (PEEP), או autoPEEP.

אם זמן השאיפה מתארך עד לנקודה שבה נוצר autoPEEP, עלול להיווצר נפח גאות מופחת.

שיטה אחת המשמשת כדי להגיע לזמן השאיפה האופטימלי היא להגדיל את זמן ההשראה במרווחים של 0.1 שניות עד שנפח הגאות הנשיפה יורד.

בשלב זה, יש להפחית את זמן ההשראה ב-0.1 שנייה ולשמור עליו.3

סכנה אפשרית נוספת של קביעת זמן השראה ארוך מדי היא התפשרות המודינמית עקב לחץ תוך חזה מוגבר.

PCV בדרך כלל מביא ללחץ ממוצע גבוה יותר בדרכי הנשימה.

כמה חוקרים קשרו עלייה זו בלחץ תוך חזה עם פשרה המודינמית, כפי שמאופיינת בירידה בתפוקת הלב4 ובאינדקס הלב מופחת משמעותית.5

לפעמים (במיוחד עם קצב נשימה גבוה מראש), לא ניתן להגיע לאפס זרימה בהשראה או תפוגה, מה שיוצר פרדוקס.

על הרופא להחליט אם להגדיל את זמן ההשראה או הנשיפה כדי להשיג את נפח הגאות והשפל הרצוי ביותר עבור המטופל המסוים.

הצורות של צורות גל הנשמה יכולות להפגין שינויים משמעותיים כאשר מצב הריאה החולה משתנה, לפעמים תוך זמן קצר מאוד.

מסיבה זו, חשוב ניטור זהיר ועקבי של עקומת זמן הזרימה.

גם ניטור נפח הגאות והשפל חשוב.

אין ערובה לנפח גאות ב- PCV בהשוואה לאוורור נפח.

מטופלים עשויים להיות מומינלים בהיפו או יתר כאשר מתרחשים שינויים בציות ובהתנגדות.

היתרונות של PCV (אוורור מבוקר לחץ)

התאמה V/Q משופרת

נעשה שימוש נפוץ ביותר ב-PCV בחולים, כגון אלו עם ARDS, אשר הפחיתו באופן משמעותי את היענות הריאות המאופיינת בלחצי אוורור גבוהים והחמרת היפוקסמיה למרות שבריר גבוה של חמצן בהשראת השראה (Fio2) ורמת PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

על ידי אספקת הנשימה המכנית עם דפוס זרימה מאט באופן אקספוננציאלי, PCV מאפשר ללחצים להתאזן על פני יחידות הריאה במהלך זמן מוגדר מראש, וכתוצאה מכך לחצים מופחתים משמעותית ולפיזור שיפור של האוורור.

זה מוריד את הסיכון לברוטראומה המיוחסת ללחצים הגבוהים הנדרשים לעתים קרובות כדי לנשום חולים אלה.

מחקרים1,6-9 מצביעים על כך ש-PCV משפר את החמצן העורקי ואת אספקת החמצן לרקמות.

אחד ההסברים האפשריים לחמצון משופר זה הוא ש-PCV גורם לעלייה בגיוס המכתשי, עם הפחתה ב-shunting ואוורור שטחים מתים.3

מכיוון שחמצון משופר נקשר ללחץ ממוצע מוגבר בדרכי הנשימה, 2,6,9 יש לרשום את רמת הלחץ הממוצעת הזו לפני ההמרה ל-PCV; יש לבצע התאמות ברמות ה-PEEP ובזמן ההשראה (אם אפשר) כדי לשמור על לחץ ממוצע עקבי בדרכי הנשימה.

חלק מהכותבים מציעים גם ש-autoPEEP קשור קשר הדוק לחמצון5 וממליצים להשתמש ב-autoPEEP כמשתנה בקרה ראשוני לחמצן.10

התנגדות גבוהה במיוחד של דרכי הנשימה, כפי שנמצאה בעווית סימפונות חמורה, גורמת לאי התאמה רצינית של אוורור/זלוף.

ההתנגדות הגבוהה של דרכי הנשימה גורמת לזרימת גז סוערת מאוד, מייצרת לחצי שיא גבוהים ופיזור גרוע מאוד של אוורור.

צורת הגל המאטה אקספוננציאלית של PCV יוצרת יותר זרימת אוויר למינרית בסוף ההשראה.

מתן הנשימה על פני פרק זמן קבוע "מפקע" את דרכי הנשימה כך שייווצר פיזור אחיד יותר של אוורור ליחידות הריאות המשתתפות בחילופי גזים.

סנכרון משופר

מדי פעם הדרישה לזרימת ההשראה של מטופל עולה על יכולת הזרימה של מכשיר ההנשמה באוורור VC. כאשר מכשיר ההנשמה מוגדר לספק דפוס זרימה קבוע, כמו באוורור נפח רגיל, הוא אינו מכוון את זרימת ההשראה כדי להתאים לצרכי הזרימה של המטופל. ב-PCV, ההנשמה תואמת את זרימת הזרימה ואת דרישת המטופל, מה שהופך את הנשימות המכניות לנוחות הרבה יותר ולעיתים קרובות מפחית את הצורך בתרופות הרגעה ומשתקים.

הורד את לחצי שיא דרכי האוויר

אותה הגדרת נפח גאות ושפל, הנמסרת על ידי PCV לעומת VC, תגרום ללחץ שיא נמוך יותר בדרכי הנשימה.

זוהי פונקציה של צורת גל הזרימה ועשויה להסביר את השכיחות הנמוכה יותר של ברוטראומה ווולוטרומה עם PCV.

הגדרות ראשוניות

עבור PCV, ניתן להגדיר את לחץ ההשראה הראשוני כלחץ רמת האוורור בנפח מינוס PEEP.

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

הגדרות קצב הנשימה, Fio2 ו-PEEP צריכות להיות זהות לאלו של אוורור נפח. זמן השאיפה ויחס השאיפה לנשיפה (I:E) נקבעים על סמך עקומת זמן הזרימה.

עם זאת, כאשר נעשה שימוש ב-PCV עבור זרימת השראה גבוהה והתנגדות גבוהה של דרכי הנשימה, יש להתחיל את לחץ השאיפה ברמה נמוכה יחסית (בדרך כלל < 20 ס"מ H2O) וזמן השאיפה צריך להיות קצר יחסית (בדרך כלל < 1.25 שניות במבוגרים) כדי להימנע מכך. נפחי גאות ושפל גבוהים מדי.

בשינוי כל אחת מהגדרות ההנשמה, יש לשקול היטב את ההשפעה שתהיה לשינוי על משתנים אחרים.

שינוי לחץ ההשראה או זמן ההשראה ישנה את נפח הגאות והשפל הנמסר.

שינוי יחס ה-I:E משנה את זמן ההשראה, ולהיפך.

בעת שינוי קצב הנשימה, שמור על זמן השאיפה קבוע כדי לא לשנות את נפח הגאות, אם כי זה ישנה את יחס ה-I:E.

שים לב תמיד לעקומת זמן הזרימה בעת ביצוע שינויים (לקביעה מיידית של השפעת השינוי על דינמיקת אספקת הנשימה).

שימו לב לשינויי חמצון בעת מניפולציה של משתנים שעשויים לשנות את הלחץ הממוצע בדרכי הנשימה.

הגדלת PEEP תוך שמירה על לחץ שיא קבוע בדרכי הנשימה - כלומר הפחתת לחץ ההשראה באותה כמות כמו העלייה ב-PEEP - תגרום לירידה בנפח הגאות והשפל הנמסר.

לעומת זאת, ירידה ב-PEEP עם לחץ שיא קבוע בדרכי הנשימה תגרום לעלייה בנפח הגאות והשפל הנמסר.

מעבר ל-PCV (אוורור מבוקר לחץ)

במוסד שלנו, נראה שמעבר מוקדם ל-PCV עבור אנשים בסיכון לסיבוכים ריאתיים (ARDS, דלקת ריאות בשאיפה וכדומה) יש תוצאות משופרות על ידי מניעת חלק מהסיכונים הקשורים לאוורור מכני, כגון ברוטראומה.

מחקרים עתידיים צריכים לבחון את התפקיד של PCV בשלב מוקדם במהלך הקליני של המטופל, כאשר כשל נשימתי עשוי להיות פחות חמור והמצב הפיזיולוגי הכללי עשוי להיות טוב יותר.

שיפור בעקבות התחלת PCV אינו תמיד מיידי.

למרות שלחץ שיא מופחת בדרכי הנשימה נצפה באופן תדיר באופן מיידי, שיפורים אחרים עשויים להופיע רק לאחר מספר דקות או שעות.

לדוגמה, לעיתים קרובות יש ירידה ראשונית ברוויון החמצן מכיוון שיחידות שלא אווררו בעבר מתחילות להשתתף בחילופי גזים, מה שגורם לחוסר התאמה של אוורור/זלוף מיידי.

בהיעדר סימנים של פשרה המודינמית, מוצע להשאיר את המטופל ב-PCV עד להתייצב מלא.

יחסי I:E הפוכים לא תמיד נחוצים.

דוחות שפורסמו מוקדמים6,8,10 הצביעו על כך שתמיד יש להשתמש ביחסי I:E הפוכים עם PCV.

דוחות שפורסמו לאחרונה3,5 הטילו ספק בתועלת של מושג זה.

נכתב רבות על ההשפעות של יחסי I:E הפוכים על פרמטרים המודינמיים כגון תפוקת לב ולחץ טריז נימי ריאתי.

חלק מהחוקרים1,6,8 מצאו ל-PCV השפעה מועטה או ללא השפעה על משתנים המודינמיים, בעוד שאחרים4,5 מציעים השפעות משמעותיות על פרמטרים אלה.

מחקר אחד אחרון3 מצא שהשימוש ביחס I:E הפוך אינו הכרחי באופן אוניברסלי.

כל השפעות המודינמיות שליליות של יחסי I:E הפוכים ישתנו ממטופל למטופל.

בין אם נעשה שימוש ביחסים הפוכים ובין אם לא, יש לנטר פרמטרים המודינמיים בודדים במידת האפשר, ולנקוט פעולה מתקנת אם מתרחשות תופעות לוואי כלשהן.

לדוגמה, autoPEEP גבוה ידרוש עלייה בזמן E עם ירידה בקצב הנשימה או עלייה ביחס I:E (מ-1:1 ל-1:1.5).

סיכום

מאווררי מיקרו-מעבדים נוכחיים נתנו לנו את היכולת לבקר מחדש בצורת אוורור ישנה בבטיחות ויעילות הרבה יותר.

מחקרים על PCV הופכים נפוצים יותר ויותר בספרות הרפואית, ותוצאות חיוביות מדווחות על פני כל הספקטרום של החולים, מאוכלוסיות ילדים ועד לאוכלוסיות בוגרות.

כדי להתעדכן בפיצוץ המידע של PCV, וליישם מצב הנשמה זה בצורה בטוחה ויעילה, על RCPs להיות בעל הבנה מעמיקה של המושגים הבסיסיים של PCV.

מקורות:

Abraham E, Yoshihara G. השפעות לב-נשימה של אוורור מבוקר לחץ באי ספיקת נשימה חמורה. חזה. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. אוורור מבוקר לחץ ב-ARDS: גישה מעשית. חזה. 1997;112:1102-1106.
הווארד WR. אוורור בקרת לחץ עם מכונת הנשמה Puritan-Bennett 7200a: יישום אלגוריתם ותוצאות של 14 חולים. טיפול בדרכי הנשימה. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. השפעות של אוורור יחס הפוך על פרמטרים קרדיו-נשימתיים באי ספיקת נשימה חמורה. חזה. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. השפעות קרדיו-נשימה של אוורור מבוקר לחץ עם וללא יחס הפוך בתסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים. חזה. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. אוורור יחס הפוך בקרת לחץ כשיטה להפחתת שיא לחץ ההשראה ולספק אוורור וחמצן נאותים. חזה. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. ניהול אוורור של חולי חבלה ריאתי. אם ג'יי סורג. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, אלן RP, Albertson TE. אוורור יחס הפוך מבוקר לחץ באי ספיקת נשימה חמורה של מבוגרים. חזה. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. אוורור יחס הפוך מבוקר לחץ המונע מלכידת אוויר בתסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. פרוטוקול ממוחשב מוצלח לניהול קליני של אוורור יחס הפוך בקרת לחץ בחולי ARDS. חזה. 1992;101:697-710.