偽膜性大腸炎：原因、症状、診断、治療、合併症、予後、死亡率
偽膜性大腸炎（「偽膜性腸炎」とも呼ばれ、そのため頭字語「CPM」および「ECPM」）は結腸の炎症であり（したがって用語「大腸炎」）、隆起した白黄色のプラークが集まって偽膜を形成することを特徴とします。粘膜
結腸の炎症は、特定の状況下で、細菌 Clostridioides difficile (かつては「Clostridium difficile」として知られていました) がその毒素を介して臓器を損傷したときに発生します。
それはほとんどの場合、以前に抗生物質で治療された人々に現れるため、「抗生物質関連大腸炎」とも呼ばれます.
また、病院や介護施設に入院している衰弱した人に最も頻繁に発生します。
細菌 Clostridioides difficile はほとんどの偽膜性大腸炎を引き起こしますが、考えられる唯一の病原体ではありません。
偽膜性大腸炎は主に成人に影響を及ぼしますが、子供や高齢者にも影響を与える可能性があります
選択的に結腸の最末端部に影響を及ぼします。下行結腸、シグマ、および直腸は、症例の 77 ～ 80% で影響を受けます。 盲腸、上行結腸、横行結腸が 5 ～ 19% の症例で影響を受けます。
この疾患は、時には悪臭、発熱、腹痛および白血球増多を伴う下痢によって特徴付けられ、重度であり、場合によっては致命的になる可能性がある.
胃腸科医、感染症専門医、栄養士、一般外科医など、さまざまな専門家が病気の診断と治療に関与する可能性があります。
原因と危険因子
偽膜性大腸炎は、多くの場合、細菌 Clostridioides difficile (以前は Clostridium difficile として知られていた) によって産生される毒素によって引き起こされます。
この細菌は通常、人間の微生物叢の一部です。
人間の微生物叢 (間違って腸内フローラとも呼ばれます) は、人間の有機体に害を与えることなく共存する共生微生物の集まりです。
したがって、Clostridioides difficile の存在は問題ではありません。少なくとも、特定の状況でそれが存在する結腸にとって危険になるまでは問題ではありません。
ほとんどすべての抗生物質、特にキノロン、クリンダマイシン、セファロスポリンなどの広域抗生物質の使用は、細菌を健康リスクにするリスク要因の XNUMX つです。腸、その異常な広がりを支持します。
特に、抗生物質が腸内の競合細菌を破壊すると、残りのすべての生物は結腸内のスペースと栄養素に対する競合が少なくなります。正味の効果は、クロストリジオイデスを含む微生物叢に通常存在する特定の細菌のより広範な増殖を可能にすることです.難しい。
この細菌は異常に増殖し、それが生成する毒素の増加を引き起こします。この毒素は、下痢や偽膜性大腸炎を特徴付ける他の症状や徴候の原因となります.
偽膜性大腸炎は、症例の90～95%でクロストリディオイデス・ディフィシルによって引き起こされます。
その他の原因
Clostridioides difficile は、偽膜性大腸炎の唯一の病因ではありません。約 5 ～ 10% は、ベーチェット病、膠原性大腸炎、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、その他の感染性生物 (細菌、寄生虫、ウイルス) などの他の原因によって引き起こされます。 ）および特定の薬物と毒素。
Clostridioides difficile に加えて、偽膜性大腸炎を引き起こす細菌には、
- 大腸菌;
- クレブシエラ・オキシトカ;
- クロストリジウム・ラモスム;
- ウェルシュ菌;
- プレシオモナス・シゲロイデス
- サルモネラ・エンテリカ;
- シゲラ;
- 黄色ブドウ球菌;
- Yersiniaenterocolitica。
- 寄生虫には以下が含まれます：
- Entamoeba histolytica;
- マンソン住血吸虫;
- 糞線虫;
ウイルスの中で考えられる原因は、サイトメガロウイルスです。
症状と徴候
偽膜性大腸炎の症状と徴候は、患者の年齢と一般的な健康状態、具体的な原因、発症様式、影響を受ける結腸の部分、腸内フローラの変化の重症度、患者の免疫の質など、多くの要因によって大きく異なります。応答。
偽膜性大腸炎は、ほとんどの場合、次のような結果をもたらします。
- しばしば微量の血液と悪臭を伴う急性または慢性の下痢;
- 腹部の痛みおよび/またはけいれん;
- 発熱、さらには高熱。
- 便中の粘液または膿;
- 吐き気;
- 脱水;
- 一般的な倦怠感。
劇症型の症状と徴候
非常に年配の患者および/または免疫不全の患者 (エイズなど) は、上記の症状および徴候に加えて、劇症型の偽膜性大腸炎を経験することがあります。
- 動脈性低血圧（低血圧）
- 高窒素血症;
- 脱水;
- 高熱;
- 白血球数が 40/mm000 を超えていても白血球増加が高い。
- 最も重症で治療を受けていない場合は、昏睡状態と死に至る。
診断
診断はいくつかの方法で行われます。まず第一に、患者が自分の症状を医師に説明し、他の病気の存在の可能性、検査、実施された手術など、一連の有用な情報をリストする既往歴が重要です。 、免疫抑制状態を引き起こす状態の存在の可能性、以前の入院および食事の種類。
問診中に、患者が粘液と血を伴う下痢と腹痛に関連する広範な抗生物質の使用を説明した場合、医師は警報ベルが鳴るのを見る必要があります。
客観的検査は、特に腹部に焦点を当てます。医師は、観察や触診などにより、病理の徴候を探します。
ほとんどの場合、診断上の疑いは臨床検査によって確認されます。患者は便を採取し、検査技師はその中にクロストリディオイデス・ディフィシル毒素が存在することを確認します。
このような毒素が存在せず、クロストリディオイデス・ディフィシル感染の可能性が最も高い場合を除いて、結腸内視鏡検査が行われ、この疾患に典型的な偽膜が内視鏡的に検出されます。
この時点で、診断は考えられる原因を識別し、Clostridioides difficile ほど頻繁ではないが、このタイプの大腸炎を引き起こす可能性のある病原体を探す必要があります。
大腸内視鏡検査のおかげで生検を行うことができ、組織学的サンプルを検査室に送ることができます。
鑑別診断には、血液検査、尿検査、腹部超音波検査、X線、CTスキャンなど、さまざまな検査が役立つ場合があります。
鑑別診断は、多かれ少なかれ同様の症状や徴候をもたらす疾患や状態から生じます。
- 化学療法大腸炎;
- HIV感染;
- クローン病;
- 結腸がん;
- 憩室疾患;
- セリアック病;
- 消化不良;
- 胆石;
- 胆嚢摘出後症候群;
- 非消化管内分泌疾患;
- 食物不耐性;
- 虚血性大腸炎;
- 潰瘍性大腸炎;
- 他のタイプの大腸炎。
大腸炎の合併症
考えられる合併症は次のとおりです。
- 大量の液体損失;
- 脱水;
- 影響を受けた腸粘膜の破壊;
- 血液量減少性ショックの可能性を伴う血液量減少および動脈性低血圧;
- 電解質の枯渇;
- 敗血症;
- 有毒な巨大結腸;
- 腸穿孔;
- 腸出血;
- 死。
これらの症例では、特に衰弱した虚弱な個人では、そのような合併症が急速に死に至る可能性があるため（劇症大腸炎）、非常に迅速な治療が必要です.
治療
診断の手がかりが多数ある場合（抗生物質の使用、腹痛、粘液と血液を伴う重度の下痢）、実験室からクロストリディオイデス・ディフィシル毒素検索の結果が届く前に、経験的治療を開始する必要があります。
治療は、可能であれば、患者が服用している可能性のある抗生物質療法を中止し、クロストリジオイデス・ディフィシルに対する特定の抗生物質、通常はメトロニダゾール、バンコマイシン、リネゾリドまたはバシトラシンを経口投与することで構成されます。
最近では、リファキシミンとフィダキソマイシンも利用できます。
治療はまた、血液量減少と重度の低血圧を避けるために水分補給を行い、水電解質バランスを迅速に回復し、イオン変化を修正することを目的としなければなりません.
胞子、細菌、または酵母を含む乳酸発酵物および/またはその他の経口製剤 (錠剤、懸濁液、および/または粉末) は、抗生物質療法と同時に服用し、正常なヒト微生物叢を再確立するために、治療後も長期間にわたって服用する必要があります。
重篤な形態では、例えば出血を伴う穿孔結腸の場合など、緊急手術は除外されません。
近年、結腸の正常な細菌バランスを回復するための「糞便微生物叢移植」（「糞便移植」とも呼ばれる）の使用がますます一般的になっています.
Clostridioides difficile の検査が陰性であることが判明し (症例の 5 ～ 10%)、経験的治療にもかかわらず症状が持続する場合は、根本的な原因を緊急に確認し (結腸鏡検査、生検、およびその他の可能な検査を使用)、それに合わせた治療を行う必要があります。
大腸炎、推奨される食事
特定の食品は、あらゆるタイプの大腸炎の症状と徴候を増加させる可能性があるため、偽膜性大腸炎の場合でも、それらを避けるか、少なくとも摂取を制限することをお勧めします.
これらを含める：
- コーヒー;
- チョコレート;
- カフェインを含む飲料;
- 精霊と精霊;
- 炭酸飲料;
- 乳製品（乳糖不耐症がある場合）;
- セリアック病の場合のグルテンを含む食品 (パスタ、パン、ブレッドスティック、クラッカー、ラスク、パン、フォカッチャ、ピザ、ニョッキ、甘いビスケットなど);
- 豆、えんどう豆、そら豆、乾燥豆類全般。
- ドライフルーツ、果肉または種のある果物;
- 硫黄または硫酸塩を含む食品;
- 全粒穀物製品を含む、繊維を多く含む食品;
- ナッツおよびドライフルーツ、それらから抽出された油およびバター;
- ソルビトールを含む製品（ガムと無糖のお菓子）;
- トウガラシ。
逆に、次のような特定の食品を摂取すると有益な場合があります。
- 蒸し白肉;
- ゆで魚;
- 茹でたジャガイモ;
- にんじんの茹で;
- 乳酸菌が豊富なヨーグルト。
- 調理済みの果物;
- エンバク、大麦、米のスープ;
- 野菜スープ;
- 非発酵チーズ。
予後と再発
予後は原因によって異なります。
偽膜性大腸炎が特定の原因物質（腸内細菌叢のバランスを乱す抗生物質など）の投与または暴露に関連している場合、暴露を中止すると、特にそうでなければ健康で免疫力のある若い人では急速に寛解する可能性があります。
メトロニダゾールとバンコマイシンによる治療は一般に解決しますが、症例の約 20 ～ 25% で再発が観察されます。
大腸炎が Clostridioides difficile によって引き起こされた場合、最初の再発後にさらに再発するリスクが最大 60% 増加します。
Clostridioides difficile によって引き起こされる偽膜性大腸炎の再発リスクに関する予後は、虫垂の有無に関連しています。虫垂は、一連の抗生物質療法の後に正常な腸内細菌叢を回復する上でおそらく積極的な役割を果たしているからです。
Clostridioides difficile に感染する確率は、虫垂切除患者の 11% と比較して、虫垂のある患者では 48% です。
死亡率
この疾患は重篤で、場合によっては致命的となる可能性があります (一部の推定では、死亡率は 6 ～ 30% とされています)。
死亡率は、診断および治療の遅れが増すにつれて増加し、通常、巨大結腸、腸穿孔、および大量の内出血に関連しています。
敗血症および血液量減少性ショックが死因の可能性があります。
最もリスクが高いのは、虚弱な人 (移植を受けた人、高齢者、免疫抑制者など) によく見られる劇症の場合です。
虫垂があると死亡リスクが低下し、虫垂がない場合（虫垂切除術）は死亡リスクが高くなります。
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