Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Вентиляторду башкаруу: пациентти желдетүү

By Криштиану Антонино On Feb 24, 2023

Инвазивдүү механикалык вентиляция - дем алуу жолдорун колдоону же дем алуу жолдорун коргоону талап кылган катуу ооруган пациенттерде көп колдонулган кийлигишүү

Клиникалык шарттарды жакшыртуу үчүн башка дарылоо жүргүзүлөт, ал эми вентилятор газ алмашууну сактоого мүмкүндүк берет

Бул иш-чара инвазивдик механикалык вентиляциянын көрсөткүчтөрүн, каршы көрсөтмөлөрүн, башкарууну жана мүмкүн болгон кыйынчылыктарды карап чыгат жана вентиляциялык колдоону талап кылган бейтаптарды тейлөөдө профессионалдар аралык команданын маанилүүлүгүн баса белгилейт.

Механикалык вентиляция муктаждыгы ICUга жатуунун эң көп таралган себептеринин бири болуп саналат.[1][2][3]

ЗАБЫЛДАР, ОМУРТКА ТАКТАЛАР, ӨПКӨНҮН вентиляторлору, эвакуация креслолору: ЭКСПОдогу ЭКСПОдогу кош кабинадагы Спенсер продуктулары

Механикалык желдетүүнү түшүнүү үчүн кээ бир негизги терминдерди түшүнүү зарыл

желдетүү: Өпкө менен абанын ортосундагы абанын алмашуусу (чөйрө же вентилятор менен камсыздалат), башкача айтканда, бул абанын өпкөнүн ичине жана андан чыгуу процесси.

Анын эң негизги таасири – кандагы кычкылтектин көлөмүн көбөйтүү эмес, денеден көмүр кычкыл газын (СО2) чыгаруу.

Клиникалык шарттарда вентиляция дем алуу ылдамдыгына (RR) эселенген толкундун көлөмүнө (Vt) чейин эсептелген мүнөттүк вентиляция катары өлчөнөт.

Механикалык желдетилген пациентте кандын CO2 мазмунун толкундун көлөмүн же дем алуу ылдамдыгын өзгөртүү аркылуу өзгөртүүгө болот.

кычкылтек менен камсыз кылуу: Өпкөлөргө кычкылтектин жеткирилишин жана ошону менен кан айланууну камсыз кылган кийлигишүүлөр.

Механикалык вентиляцияланган пациентте буга дем алган кычкылтектин үлүшүн (FiO 2%) же оң дем чыгаруу басымын (PEEP) көбөйтүү аркылуу жетүүгө болот.

сурамак: Дем алуу циклинин аягында (дем чыгаруунун аягында) дем алуу жолдорунда калган оң басым механикалык желдетилген пациенттерде атмосфералык басымдан жогору.

PEEPти колдонуунун толук сүрөттөлүшүн ушул макаланын аягындагы библиографиялык шилтемелердеги “Позитивдүү экспиратордук басым (PEEP)” деген макаланы караңыз.

Толкундун көлөмү: Ар бир дем алуу циклинде өпкөнүн ичине жана андан чыккан абанын көлөмү.

FiO2: Оорулууга жеткирилген аба аралашмасындагы кычкылтектин пайызы.

Flow: Вентилятордун дем бергенин мүнөтүнө литр менен көрсөтүңүз.

сактоо: Көлөмдүн өзгөрүүсү басымдын өзгөрүшүнө бөлүнөт. Дем алуу физиологиясында жалпы комплаенс өпкө жана көкүрөк дубалынын шайкештигинин аралашмасы болуп саналат, анткени пациентте бул эки факторду бөлүүгө болбойт.

Механикалык желдетүү дарыгерге бейтаптын вентиляциясын жана оксигенациясын өзгөртүүгө мүмкүндүк бергендиктен, ал курч гипоксиялык жана гиперкапникалык респиратордук жетишсиздикте жана катуу ацидоздо же метаболикалык алкалоздо маанилүү роль ойнойт.[4][5]

Механикалык желдетүүнүн физиологиясы

Механикалык желдетүү өпкө механикасына бир нече таасирин тийгизет.

Кадимки дем алуу физиологиясы терс басым системасы катары иштейт.

Дем алуу учурунда диафрагма ылдый түрткөндө, плевра көңдөйүндө терс басым пайда болот, ал өз кезегинде өпкөгө аба тартуучу дем алуу жолдорунда терс басымды пайда кылат.

Ошол эле көкүрөк ичиндеги терс басым оң дүлөйчөнүн басымын (РА) төмөндөтөт жана веноздук кайтарууну көбөйтүп, төмөнкү вена кавага (IVC) соруу эффектин жаратат.

Оң басымдагы желдетүүнү колдонуу бул физиологияны өзгөртөт.

Вентилятор тарабынан пайда болгон оң басым жогорку дем алуу жолдоруна жана акырында альвеолаларга берилет; бул өз кезегинде альвеолярдык мейкиндикке жана көкүрөк көңдөйүнө өтүп, плевра мейкиндигинде оң басымды (же дегенде терс басымды төмөндөтөт).

РА басымынын жогорулашы жана веноздук кайтаруунун азайышы алдын ала жүктөмдүн төмөндөшүнө алып келет.

Бул жүрөктүн чыгышын азайтуучу кош эффектке ээ: оң карынчадагы кан аз болсо, сол карынчага азыраак кан жетет жана азыраак кан сорулуп, жүрөктүн чыгышын азайтат.

Төмөнкү алдын ала жүктөө жүрөк тездетүү ийри сызыгында азыраак эффективдүү чекитте иштеп, азыраак эффективдүү жумуш жаратып, жүрөктүн чыгышын андан ары азайтат дегенди билдирет. системалык кан тамыр каршылык (SVR).

Бул, мисалы, бөлүштүрүүчү шок (септикалык, нейрогендик, же анафилактикалык) менен ооруган бейтаптар, SVR жогорулатуу мүмкүн эмес болушу мүмкүн болгон бейтаптар үчүн абдан маанилүү эске алуу болуп саналат.

Башка жагынан алганда, оң басым механикалык желдетүү олуттуу дем алуу ишин азайтышы мүмкүн.

Бул өз кезегинде дем алуу булчуңдарына кан агымын азайтып, аны эң маанилүү органдарга кайра бөлүштүрөт.

Дем алуу булчуңдарынын ишин кыскартуу, ошондой эле булчуңдардан CO2 жана лактаттын пайда болушун азайтып, ацидозду жакшыртууга жардам берет.

Оң басымдагы механикалык вентиляциянын веналык кайтууга тийгизген таасири кардиогендик өпкө шишиги бар пациенттерде пайдалуу болушу мүмкүн.

Көлөмү ашыкча жүктөлгөн бул пациенттерде веноздук кайтарууну азайтуу түз өпкө шишигинин көлөмүн азайтып, оң жүрөктүн чыгышын азайтат.

Ошол эле учурда, веналардын кайтарылышынын азайышы сол карынчанын ашыкча шишип кетишин жакшыртып, аны Франк-Старлинг ийри сызыгынын пайдалуу жерине жайгаштырышы мүмкүн жана балким, жүрөктүн чыгышын жакшыртышы мүмкүн.

Механикалык вентиляцияны туура башкаруу, ошондой эле өпкө басымын жана өпкө шайкештигин түшүнүүнү талап кылат.

Өпкөнүн нормалдуу шайкештиги болжол менен 100 мл/смН20.

Бул кадимки өпкөдө 500 мл абаны оң басымдуу желдетүү аркылуу альвеолярдык басымды 5 см H2O жогорулатат дегенди билдирет.

Тескерисинче, 5 см H2O оң басымын башкаруу 500 мл өпкө көлөмүн көбөйтүүгө алып келет.

анормалдуу өпкө менен иштегенде, шайкештик алда канча жогору же бир топ төмөн болушу мүмкүн.

Эмфизема сыяктуу өпкөнүн паренхимасын жок кылган оорулардын баары комплаенсти жогорулатат, ал эми катуураак өпкөлөрдү пайда кылган оору (ARDS, пневмония, өпкө шишиги, өпкө фиброзы) өпкөнүн комплаенциясын төмөндөтөт.

Катуу өпкөнүн көйгөйү, көлөмүнүн кичине көбөйүшү басымдын чоң жогорулашын жаратып, баротравмага алып келиши мүмкүн.

Бул гиперкапния же ацидоз менен ооруган бейтаптарда көйгөй жаратат, анткени бул көйгөйлөрдү оңдоо үчүн мүнөттүк вентиляцияны көбөйтүү керек болушу мүмкүн.

Дем алуу ылдамдыгын жогорулатуу мүнөттүк вентиляциянын бул өсүшүн башкара алат, бирок бул мүмкүн болбосо, толкундун көлөмүн көбөйтүү плато басымын жогорулатып, баротравма жаратышы мүмкүн.

Оорулууну механикалык вентиляциялоодо тутумда эки маанилүү басымды эске алуу керек:

Пик басымы - дем алуу учурунда өпкөгө аба киргенде жеткен басым жана дем алуу жолдорунун каршылык көрсөткүчү.
Плато басымы - бул толук дем алуунун аягында жеткен статикалык басым. Плато басымын өлчөө үчүн вентиляторго дем алуу тыныгуусу жүргүзүлүшү керек, бул система аркылуу басымдын теңдешине мүмкүндүк берет. Плато басымы альвеолярдык басымдын жана өпкөнүн комплаенатынын өлчөмү. Кадимки плато басымы 30 см H20 аз, ал эми жогорку басым баротравма жаратышы мүмкүн.

Механикалык желдетүү үчүн көрсөткүчтөр

Интубациянын жана механикалык вентиляциянын эң кеңири таралган көрсөткүчү курч респиратордук жетишсиздик, гипоксиялык же гиперкапникалык учурларда болуп саналат.

Башка маанилүү көрсөткүчтөргө дем алуу жолдорун коргой албаган аң-сезимдин деңгээлинин төмөндөшү, инвазивдүү эмес оң басымдагы вентиляцияны аткарбай калган дем алуу кыйынчылыгы, массалык гемоптиздин учурлары, катуу ангионевротикалык шишик же дем алуу жолдорунун күйүп калуусу, жүрөктүн токтоп калышы жана шок сыяктуу аба жолдорунун бузулушу кирет.

Механикалык вентиляциянын жалпы тандоо көрсөткүчтөрү хирургиялык жана нерв-булчуң оорулары болуп саналат.

Каршы

Механикалык вентиляцияга түздөн-түз каршы көрсөтмөлөр жок, анткени бул оор оорулуу адамдын өмүрүн сактап калуу чарасы жана зарыл болгон учурда бардык пациенттерге андан пайда көрүү мүмкүнчүлүгүн сунуштоо керек.

Механикалык вентиляцияга бирден-бир абсолюттук карама-каршы көрсөткүч, эгерде ал пациенттин жасалма жашоону камсыз кылуучу чараларды көрүү каалоосуна карама-каршы келсе.

Бир гана салыштырмалуу каршы көрсөткүч - инвазивдүү эмес желдетүү бар болсо жана аны колдонуу механикалык желдетүүнүн зарылдыгын чечет деп күтүлүүдө.

Муну биринчи баштоо керек, анткени механикалык желдетүүгө караганда азыраак кыйынчылыктар бар.

Механикалык желдетүүнү баштоо үчүн бир катар кадамдарды жасоо керек

Эндотрахеалдык түтүктүн туура жайгаштырылышын текшерүү зарыл.

Бул аягы суунун капнографиясы же клиникалык жана радиологиялык жыйынтыктардын айкалышы аркылуу жасалышы мүмкүн.

Ар бир учурда көрсөтүлгөндөй, суюктуктар же вазопрессорлор менен жүрөк-кан тамырды адекваттуу колдоону камсыз кылуу зарыл.

Адекваттуу седация жана анальгезия бар экенине ынаныңыз.

Оорулуунун кекиртегиндеги пластик түтүк оорутат жана ыңгайсыз, ал эми бейтап тынчы жок болсо же түтүк же вентиляция менен күрөшүп жатса, желдетүүнүн жана кычкылтектин ар кандай параметрлерин көзөмөлдөө алда канча кыйын болот.

Желдетүү режимдери

Бейтапты интубациялап, аны вентиляторго туташтыргандан кийин, вентиляциянын кайсы режимин колдонууну тандоого убакыт келди.

Муну бейтаптын пайдасына ырааттуу аткаруу үчүн, бир нече принциптерди түшүнүү керек.

Жогоруда айтылгандай, комплаенс - басымдын өзгөрүшүнө бөлүнгөн көлөмдүн өзгөрүшү.

Оорулууну механикалык вентиляциялоодо сиз вентилятор кандайча дем берерин тандай аласыз.

Вентиляторду алдын ала белгиленген көлөмдүн көлөмүн же алдын ала белгиленген басымдын көлөмүн жеткирүү үчүн орнотсо болот жана пациентке кайсынысы эң пайдалуу экенин дарыгер чечет.

Вентилятордун жеткирүүсүн тандоодо өпкөнүн шайкештик теңдемесинде кайсынысы көз каранды жана кайсынысы көз карандысыз өзгөрмө болоорун тандайбыз.

Эгерде биз бейтапты көлөм менен башкарылган вентиляцияга баштоону тандасак, вентилятор дайыма бирдей көлөмдү (көз карандысыз өзгөрмө) берет, ал эми пайда болгон басым шайкештиктен көз каранды.

Эгерде талаптарды сактоо начар болсо, басым жогору болуп, баротравма пайда болушу мүмкүн.

Башка жагынан алганда, эгерде биз пациентти басым менен башкарылуучу вентиляцияга баштоону чечсек, вентилятор дем алуу циклинин учурунда дайыма бирдей басымды берет.

Бирок, толкундун көлөмү өпкөнүн комплайенциясына жараша болот жана комплаенс тез-тез өзгөрүп турган учурларда (астмадагыдай), бул ишенимсиз толкун көлөмүн жаратат жана гиперкапния же гипервентиляцияга алып келиши мүмкүн.

Дем алуунун режимин (басым же көлөм боюнча) тандап алгандан кийин, дарыгер кайсы вентиляция режимин колдонууну чечиши керек.

Бул вентилятор бейтаптын бардык демине, кээ бир дем алууларына же жардам бербесин, ошондой эле вентилятор бейтап өз алдынча дем албаса дагы, дем алып бере аларын тандоону билдирет.

Каралышы керек болгон башка параметрлер: дем берүүнүн ылдамдыгы (агымы), агымдын толкун формасы (басаңдатуучу толкун формасы физиологиялык демдерди туурайт жана пациентке ыңгайлуураак болот, ал эми агым дем алууда максималдуу ылдамдыкта жеткирилет. оорулуу үчүн ыңгайсызыраак, бирок тезирээк дем алуу убактысын камсыз кылат) жана дем алуу ылдамдыгы.

Бул параметрлердин баары бейтаптын ыңгайлуулугуна, керектүү кан газдарына жетүү жана абаны басып калбоо үчүн жөнгө салынышы керек.

Бири-биринен азыраак айырмаланган бир нече желдетүү режимдери бар. Бул кароодо биз эң кеңири таралган желдетүү режимдерине жана алардын клиникалык колдонулушуна токтолобуз.

Вентиляция режимдерине жардамды башкаруу (AC), басымды колдоо (PS), синхрондуу үзгүлтүктүү милдеттүү вентиляция (SIMV) жана аба жолдорунун басымын чыгаруу вентиляциясы (APRV) кирет.

Көмөкчү вентиляция (AC)

Жардамды башкаруу – бул вентилятор пациенттин ар бир демине колдоо көрсөтүү менен пациентке жардам берет (бул жардам берүүчү бөлүгү), ал эми вентилятор дем алуу ылдамдыгын, эгерде ал белгиленген ылдамдыктан төмөн түшсө (башкаруу бөлүгү) көзөмөлдөйт.

Жардамды башкарууда, эгерде жыштык 12ге коюлса жана пациент 18де дем алып жатса, вентилятор 18 дем менен жардам берет, ал эми жыштык 8ге түшсө, вентилятор дем алуу ылдамдыгын көзөмөлдөп, 12 дем алат. мүнөтүнө.

Жардам-башкаруучу вентиляцияда дем алуу көлөмү же басым менен берилиши мүмкүн

Бул көлөм менен башкарылуучу вентиляция же басым менен башкарылуучу желдетүү деп аталат.

Жөнөкөй сактоо жана желдетүү басымга караганда көбүрөөк маанилүү маселе жана басымды көзөмөлдөөгө караганда көлөмдү көзөмөлдөө көбүрөөк колдонуларын түшүнүү үчүн, бул карап чыгуунун калган бөлүгүндө биз жардамды көзөмөлдөө жөнүндө сөз кылганда "көлөмдү башкаруу" терминин алмаштырып колдонобуз.

Жардамды башкаруу (көлөмдү көзөмөлдөө) Кошмо Штаттардагы көпчүлүк ICUларда колдонулган тандоо режими, анткени аны колдонуу оңой.

Төрт параметрди (дем алуу ылдамдыгы, толкундун көлөмү, FiO2 жана PEEP) вентилятордо оңой эле жөнгө салууга болот. Ар бир дем алууда вентилятор тарабынан берилген көлөм бейтап же вентилятор баштаган демге жана өпкөдөгү шайкештикке, чокуга же плато басымына карабастан, ар дайым бирдей болот.

Ар бир дем алуу убактысы белгилениши мүмкүн (эгерде бейтаптын дем алуу ылдамдыгы вентилятордун жөндөөсүнөн төмөн болсо, машина белгиленген аралыкта дем берет) же пациент өз алдынча дем ала баштаганда, пациент тарабынан иштетилиши мүмкүн.

Бул жардамчы башкарууну пациент үчүн абдан ыңгайлуу режим кылат, анткени анын бардык аракети вентилятор менен толукталат.

Вентиляторго өзгөртүүлөрдү киргизгенден кийин же пациентти механикалык вентиляцияга киргизгенден кийин, артериялык кандын газдарын кылдаттык менен текшерип, монитордогу кычкылтектин каныккандыгына көз салып, вентиляторго дагы кандай өзгөртүүлөрдү киргизүү керек экендигин аныктоо керек.

AC режиминин артыкчылыктары комфорттун жогорулашы, респиратордук ацидоз/алкалозду оңой коррекциялоо жана пациенттин дем алуусунун аз иштеши болуп саналат.

Кемчиликтери бул көлөм-цикл режими болгондуктан, басымды түздөн-түз көзөмөлдөө мүмкүн эмес, бул баротравмага алып келиши мүмкүн, пациенттин дем алуусу, autoPEEP жана респиратордук алкалоз менен гипервентиляция пайда болушу мүмкүн.

Көмөкчү башкаруунун толук сүрөттөлүшү үчүн ушул макаланын аягындагы Библиографиялык шилтемелер бөлүгүндөгү “Вентиляция, көмөкчү башкаруу” [6] деген макаланы караңыз.

Синхрондуу үзгүлтүксүз милдеттүү желдетүү (SIMV)

SIMV дагы бир көп колдонулган желдетүү ыкмасы болуп саналат, бирок аны пайдалануу азыраак ишеничтүү толкун көлөмүнүн жана AC караганда жакшы натыйжалардын жоктугунан улам колдонулбай калган.

"Синхрондоштурулган" вентилятордун дем алуусун пациенттин аракетине ылайыкташтыра турганын билдирет. "Үзгүлтүктүү" бардык дем алуулар сөзсүз түрдө колдоого алынбасын жана "милдеттүү вентиляция" CAдагыдай эле, алдын ала аныкталган жыштык тандалып алынганын жана вентилятор пациенттин дем алуу аракеттерине карабастан, бул милдеттүү демдерди мүнөт сайын жеткирип турарын билдирет.

Милдеттүү дем алуулар пациенттин же убакыттын таасири менен козголушу мүмкүн, эгерде пациенттин RR вентилятордун RRден жайыраак болсо (CA учурундагыдай).

ACдан айырмасы SIMVде вентилятор жыштыгы жеткирүү үчүн коюлган демдерди гана берет; Бул жыштыктан жогору пациент тарабынан алынган ар кандай дем алуу толкундун көлөмүн же толук прессордук колдоону албайт.

Бул пациенттин белгиленген RRден жогору алган ар бир деми үчүн, пациент тарабынан жеткирилген толкундун көлөмү пациенттин өпкөсүнө ылайыктуулугуна жана аракетине гана көз каранды болот дегенди билдирет.

Бул булчуңдардын тонусун сактоо жана бейтаптарды вентилятордон тезирээк чыгаруу үчүн диафрагманы “үйрөтүү” ыкмасы катары сунушталган.

Бирок, көптөгөн изилдөөлөр SIMV эч кандай пайда көрсөттү. Мындан тышкары, SIMV ACга караганда көбүрөөк дем алуу ишин жаратат, бул натыйжаларга терс таасирин тийгизет жана дем алуу чарчоону жаратат.

Оорулуу даяр болгондо вентилятордон чыгарылат жана вентиляциянын эч кандай өзгөчө режими аны тездетпейт.

Ошол эле учурда, бейтапты мүмкүн болушунча ыңгайлуу кармоо жакшы, жана SIMV буга жетишүү үчүн эң жакшы режим болбошу мүмкүн.

Басымды колдоо вентиляциясы (PSV)

PSV - бул толугу менен пациенттин демине таянган желдетүү режими.

Аты айтып тургандай, бул басым менен башкарылган желдетүү режими.

Бул режимде бардык дем алуулар пациент тарабынан башталат, анткени вентилятордун резервдик ылдамдыгы жок, андыктан ар бир дем алуу пациент тарабынан башталышы керек. Бул режимде вентилятор бир басымдан экинчи басымга өтөт (PEEP жана колдоо басымы).

PEEP – дем чыгаруунун аягында калган басым, ал эми басымды колдоо – бул PEEPтен жогору басым, ал вентилятор ар бир дем алуу учурунда вентиляцияны кармап туруу үчүн башкарат.

Бул эгер пациент PSV 10/5ке орнотулса, алар 5 см H2O PEEP алышат жана дем алуу учурунда алар 15 см H2O колдоо алышат (PEEPден 10 PS жогору).

Эч кандай резервдик жыштык жок болгондуктан, бул режимди эсин жоготкон, шок же жүрөгү токтоп калган бейтаптарда колдонууга болбойт.

Учурдагы көлөмү бейтаптын күч-аракет жана өпкө ылайыктуулугуна гана көз каранды.

PSV көбүнчө вентилятордон эмчектен чыгаруу үчүн колдонулат, анткени ал алдын ала белгиленген толкун көлөмүн же дем алуу ылдамдыгын камсыз кылбастан, пациенттин дем алуу аракеттерин гана жогорулатат.

PSV негизги кемчилиги CO2 кармалышын жана ацидозду жаратышы мүмкүн болгон толкун көлөмүнүн ишенимсиздиги жана дем алуунун чарчоосуна алып келиши мүмкүн.

Бул көйгөйдү чечүү үчүн PSV үчүн жаңы алгоритм түзүлдү, ал көлөмдүү желдетүү (VSV) деп аталган.

VSV – PSVге окшош режим, бирок бул режимде учурдагы көлөм кайтарым байланыш башкаруусу катары колдонулат, мында пациентке берилген прессордук колдоо учурдагы көлөмгө ылайык дайыма туураланып турат. Бул параметрде, толкундун көлөмү азайса, вентилятор толкундун көлөмүн азайтуу үчүн прессордун колдоосун көбөйтөт, ал эми толкундун көлөмү көбөйсө, толкундун көлөмүн керектүү мүнөттүк желдетүүгө жакын кармоо үчүн прессордун колдоосу азаят.

Кээ бир далилдер VSV колдонуу көмөкчү вентиляция убактысын, эмчектен чыгаруунун жалпы убактысын жана жалпы T-бөлүк убактысын кыскартат, ошондой эле тынчтандырууга муктаждыкты азайтышы мүмкүн экенин көрсөтүп турат.

Аба жолдорунун басымын чыгаруучу вентиляция (APRV)

Аты айтып тургандай, APRV режиминде вентилятор аба жолунда туруктуу жогорку басымды берет, ал кычкылтек менен камсыз кылат, ал эми вентиляция бул басымды чыгаруу менен ишке ашырылат.

Related Билдирүүлөр

Вентиляциялык практикада капнография: эмне үчүн бизге…

Sea 24, 2023

Пульсоксиметрди кантип тандоо жана колдонуу керек?

Sea 21, 2023

Медициналык жабдуулар: Өтө маанилүү көрсөткүчтөрдү мониторду кантип окуу керек

Sea 18, 2023

Вентиляторлор, сиз билишиңиз керек болгон нерсе: ортосундагы айырма…

Sea 18, 2023

Бул режим жакында эле вентиляциянын башка режимдери өз максаттарына жете албаган кычкылтек менен камсыз кылуу кыйын болгон ARDS менен ооруган бейтаптар үчүн альтернатива катары популярдуулукка ээ болду.

APRV үзгүлтүксүз релиз баскычы менен үзгүлтүксүз оң аба басымы (CPAP) катары сүрөттөлгөн.

Бул вентилятор белгиленген убакыттын ичинде (Т жогорку) үзгүлтүксүз жогорку басымды (P жогорку) колдонуп, андан кийин аны бошотуп, адатта бир кыйла кыска убакытка (T төмөн) нөлгө (P төмөн) кайтып келерин билдирет.

Мунун артында турган идея Т жогорку учурунда (циклдин 80%-95% камтыган), кычкылтек менен камсыз кылууну жакшыртуучу тынымсыз альвеолярдык жалдоо болуп саналат, анткени жогорку басымда кармалуучу убакыт вентиляциянын башка түрлөрүнө караганда алда канча узак (ачык өпкө стратегиясы) ).

Бул вентиляциянын башка режимдеринде пайда болгон өпкөнүн кайталануучу инфляциясын жана дефляциясын азайтып, вентилятордон пайда болгон өпкө жаракатынын алдын алат.

Бул мезгилде (Т жогору) пациент өзүнөн-өзү дем ала алат (бул ага ыңгайлуу кылат), бирок толкундун аз көлөмүн тартат, анткени мындай басымга каршы дем чыгаруу кыйыныраак. Андан кийин, T жогорку жеткенде, вентилятордогу басым P төмөн (адатта нөл) чейин төмөндөйт.

Андан соң аба дем алуу жолдорунан чыгарылып, пассивдүү дем чыгарууга мүмкүндүк берип, T төмөнкү деңгээлге жеткенге чейин жана вентилятор дагы бир демди берет.

Бул мезгилде аба жолдорунун кулашын болтурбоо үчүн, төмөнкү Т кыска мөөнөткө коюлат, адатта 0.4-0.8 секунданын тегерегинде.

Бул учурда вентилятордун басымы нөлгө коюлганда, өпкөнүн ийкемдүү артка чегинүүсү абаны сыртка түртөт, бирок өпкөдөн бардык абаны чыгарууга убакыт жетпейт, ошондуктан альвеолярдык жана дем алуу жолдорунун басымы нөлгө жетпейт. жана дем алуу жолдорунун кыйрашы пайда болбойт.

Бул убакыт, адатта, дем чыгаруу агымы баштапкы агымдын 50% га чейин төмөндөгөндө төмөн Т аяктайт деп коюлат.

Мүнөтүнө вентиляция, демек, T төмөн жана Т жогорку учурунда пациенттин толкун көлөмүнө жараша болот.

APRV колдонуу үчүн көрсөткүчтөр:

АКС менен кычкылтектештирүү кыйын ARDS
Өпкөнүн курч жаракаты
Операциядан кийинки ателектаз.

APRV артыкчылыктары:

APRV өпкөнү коргоочу желдетүүнүн жакшы ыкмасы болуп саналат.

Жогорку P коюу мүмкүнчүлүгү оператордун плато басымын көзөмөлдөйт дегенди билдирет, бул баротравма оорусун олуттуу түрдө азайта алат.

Оорулуу дем алуу аракеттерин баштаганда, V/Q дал келишине байланыштуу газдын бөлүштүрүлүшү жакшырат.

Туруктуу жогорку басым жалдоону көбөйтөт (ачык өпкө стратегиясы).

APRV AC менен кычкылтектөө кыйын болгон ARDS менен ооруган бейтаптарды кычкылтек менен камсыз кылууну жакшыртат.

APRV тынчтандыруу жана нерв-булчуңдарды блоктоочу агенттерге болгон муктаждыкты азайтышы мүмкүн, анткени пациент башка ыкмаларга салыштырмалуу ыңгайлуураак болушу мүмкүн.

Кемчиликтери жана каршы көрсөтмөлөрү:

өзүнөн-өзү дем алуу APRV маанилүү аспект болуп саналат, анткени, ал катуу sedated бейтаптар үчүн идеалдуу эмес.

Нерв-булчуң ооруларында же өпкөнүн обструктивдүү ооруларында АПРВны колдонуу боюнча маалыматтар жок жана аны пациенттердин бул популяцияларында колдонуудан алыс болуу керек.

Теориялык жактан алганда, туруктуу жогорку көкүрөк ичиндеги басым өпкө артериясынын басымын жогорулатып, Эйзенменгердин физиологиясы бар пациенттерде жүрөк ичиндеги шунттарды начарлатышы мүмкүн.

AC сыяктуу кадимки режимдерге караганда вентиляция режими катары APRVди тандоодо күчтүү клиникалык ой жүгүртүү керек.

Ар кандай желдетүү режимдеринин чоо-жайы жана алардын жөндөөлөрү жөнүндө кошумча маалыматты ар бир вентиляция режими жөнүндө макалалардан тапса болот.

Вентиляторду колдонуу

Вентилятордун баштапкы жөндөөсү интубациянын себебине жана бул карап чыгуунун максатына жараша абдан өзгөрүшү мүмкүн.

Бирок, көпчүлүк учурларда кээ бир негизги орнотуулар бар.

Жаңы интубацияланган пациентте эң кеңири таралган вентилятор режими AC режими болуп саналат.

AC режими жакшы комфортту жана кээ бир эң маанилүү физиологиялык параметрлерди оңой башкарууну камсыз кылат.

Ал FiO2 100% менен башталат жана импульс оксиметриясынын же АБГнын негизинде төмөндөйт.

Төмөн көлөмдөгү вентиляция АРДСда гана эмес, ошондой эле оорулардын башка түрлөрүндө өпкөнү коргой турганы далилденген.

Оорулууну аз толкуу көлөмү менен баштоо (идеалдуу дене салмагынын 6-8 мл/кг) вентилятордон өпкөнүн жаракат алуу учурларын азайтат (VILI).

Дайыма өпкөнү коргоо стратегиясын колдонуңуз, анткени толкундун жогорку көлөмү аз пайда алып келет жана альвеолалардагы жылыш стрессти күчөтүп, өпкөнүн жаракат алышы мүмкүн.

Баштапкы RR бейтап үчүн ыңгайлуу болушу керек: 10-12 сок/м жетиштүү.

Өтө маанилүү эскертүү катуу метаболикалык ацидоз менен ооруган бейтаптарга тиешелүү.

Бул бейтаптар үчүн мүнөтүнө вентиляция жок дегенде интубацияга чейинки вентиляцияга дал келиши керек, антпесе ацидоз начарлап, жүрөктүн токтоп калуусу сыяктуу кыйынчылыктарды жаратышы мүмкүн.

AutoPEEPти болтурбоо үчүн агым 60 л/мүнөттө же андан жогору болушу керек

5 см H2O төмөн PEEP менен баштаңыз жана пациенттин кычкылтектөө максатына сабырдуулугуна жараша жогорулатыңыз.

Кан басымына жана бейтаптын ыңгайлуулугуна көңүл буруңуз.

АБГ интубациядан 30 мүнөт өткөндөн кийин алынышы керек жана вентилятордун жөндөөлөрү АБГнын натыйжаларына ылайык түзүлүшү керек.

Вентилятордо өпкөнүн эң жогорку жана плато басымын текшерип, дем алуу жолдорунун каршылыгы же альвеолярдык басым менен вентилятордон өпкөнүн жабыркап калышына жол бербөө үчүн текшерүү керек.

Вентилятордун дисплейиндеги көлөмдүн ийри сызыктарына көңүл буруу керек, анткени ийри сызык дем чыгарганда нөлгө кайтып келбей турганын көрсөтүү дем чыгаруунун толук эместигин жана авто-PEEPтин өнүгүшүн көрсөтөт; ошондуктан, вентиляторго дароо оңдоолор киргизилиши керек.[7][8]

Вентилятордогу көйгөйлөрдү чечүү

Талкууланган концепцияларды жакшы түшүнүү менен вентилятордун кыйынчылыктарын башкаруу жана көйгөйлөрдү чечүү экинчи табиятка айланышы керек.

Желдетүү үчүн эң кеңири таралган оңдоолор гипоксемия жана гиперкапния же гипервентиляцияны камтыйт:

Гипоксия: кычкылтек менен камсыз кылуу FiO2 жана PEEP (жогорку T жана APRV үчүн жогорку P) көз каранды.

Гипоксияны оңдоо үчүн, бул көрсөткүчтөрдүн бирин жогорулатуу менен кычкылтектин көбөйүшү керек.

Баротравма жана гипотензияга алып келиши мүмкүн болгон PEEP жогорулатуунун мүмкүн болуучу терс таасирлерине өзгөчө көңүл буруу керек.

FiO2 көбөйүшү тынчсыздандырбайт, анткени FiO2 жогорулашы альвеолалардын кычкылдануусунун бузулушуна алып келиши мүмкүн.

Кычкылтектин мазмунун башкаруунун дагы бир маанилүү аспектиси кычкылтектөө максатын коюу болуп саналат.

Жалпысынан алганда, мисалы, көмүртек кычкылы менен уулануу учурларын кошпогондо, кычкылтек менен каныккандыгын 92-94% дан жогору кармоонун пайдасы аз.

Кычкылтектин каныккандыгынын капыстан төмөндөшү түтүктүн туура эмес жайгашуусуна, өпкө эмболиясына, пневмоторакска, өпкө шишигине, ателектазга же былжыр тыгындарынын пайда болушуна шек келтирет.

Гиперкапния: Кандагы CO2 мазмунун өзгөртүү үчүн альвеолярдык вентиляцияны өзгөртүү керек.

Бул толкундун көлөмүн же дем алуу ылдамдыгын өзгөртүү жолу менен жасалышы мүмкүн (APRV төмөн Т жана төмөн P).

Темптин же толкундун көлөмүн жогорулатуу, ошондой эле T төмөн жогорулатуу, желдетүүнү жогорулатат жана CO2 азайтат.

Көбөйгөн жыштык менен этият болуу керек, анткени ал өлүк мейкиндиктин көлөмүн көбөйтөт жана толкундун көлөмүндөй эффективдүү болбой калышы мүмкүн.

Көлөмдү же жыштыкты көбөйтүүдө авто-PEEPтин өнүгүшүнө жол бербөө үчүн агым-көлөм циклине өзгөчө көңүл буруу керек.

Жогорку басым: Системада эки басым маанилүү: эң жогорку басым жана плато басымы.

Пик басымы аба каршылык жана ылайыктуу бир өлчөм болуп саналат жана түтүк жана бронхиалдык даракты камтыйт.

Плато басымы альвеолярдык басымды жана ошентип өпкөнүн шайкештигин чагылдырат.

Чокусу басымдын жогорулашы бар болсо, биринчи кадам дем алуу тыныгуу алуу жана плато текшерүү болуп саналат.

Жогорку чоку басым жана нормалдуу плато басымы: жогорку аба каршылык жана нормалдуу шайкештик

Мүмкүн болгон себептер: (1) Twisted ET түтүгү - Чечим түтүктү ачуу; Эгерде пациент түтүктү тиштеп алса, тиштөө кулпусун колдонуңуз, (2) Какырыктын тыгыны - Эритме бейтапты аспирациялоо, (3) Бронхоспазм - Бронходилаторлорду киргизүү.

Бийик чоку жана бийик плато: Шайкештик көйгөйлөрү

Мүмкүн болгон себептерге төмөнкүлөр кирет:

Негизги магистралдык интубация - Чечим ET түтүгүн тартып алуу болуп саналат. Диагноз коюу үчүн сиз бир тараптуу дем үндөрү бар пациентти жана карама-каршы өпкөсүн (ателектатикалык өпкө) таба аласыз.
Пневмоторакс: Диагноз дем алуу үндөрүн бир тараптуу угуу жана карама-каршы гиперрезонанстык өпкө табуу аркылуу коюлат. Интубацияланган пациенттерде көкүрөк түтүгүн орнотуу зарыл, анткени оң басым пневмотораксты гана начарлатат.
Atelectasis: Баштапкы башкаруу көкүрөк перкуссиясы жана жалдоо маневрлерден турат. Бронхоскопия чыдамдуу учурларда колдонулушу мүмкүн.
Өпкө шишиги: диурез, инотроптар, PEEP жогорулашы.
ARDS: Тынчтыктын аз көлөмүн жана жогорку PEEP вентиляциясын колдонуңуз.
Динамикалык гиперинфляция же авто-PEEP: дем алуу циклинин аягында дем алган абанын бир бөлүгү толук чыгарылбай турган процесс.
Капкан абанын топтолушу өпкө басымын жогорулатып, баротравма жана гипотензияны пайда кылат.
Оорулууга желдетүү кыйын болот.
Өзүн-өзү PEEPтин алдын алуу жана чечүү үчүн дем чыгарууда өпкөдөн абанын чыгышы үчүн жетиштүү убакыт болушу керек.

Башкаруудагы максат дем алуу/дем чыгаруу катышын азайтуу; буга дем алуунун санын азайтуу, толкундун көлөмүн азайтуу (жогорку көлөм өпкөдөн чыгуу үчүн көбүрөөк убакыт талап кылынат) жана дем алуу агымын көбөйтүү (эгер аба тез жеткирилсе, дем алуу убактысы кыскарып, дем чыгаруу убактысы кыскарат) аркылуу жетишүүгө болот. ар кандай дем алуу ылдамдыгында узунураак).

Ошол эле таасир дем алуу агымы үчүн чарчы толкун колдонуу менен жетишүүгө болот; бул биз дем алуунун башынан аягына чейин бүт агымды жеткирүү үчүн вентиляторду орното алабыз дегенди билдирет.

Колдонууга мүмкүн болгон башка ыкмалар бейтаптын гипервентиляциясынын алдын алуу үчүн адекваттуу седацияны камсыз кылуу жана дем алуу жолдорунун тоскоолдуктарын азайтуу үчүн бронходилататорлорду жана стероиддерди колдонуу.

Эгерде auto-PEEP катуу болсо жана гипотензияга алып келсе, пациентти вентилятордон ажыратып, бардык абаны чыгаруу өмүрдү сактап калуу чарасы болушу мүмкүн.

Auto-PEEPти башкаруунун толук сүрөттөлүшү үчүн "Позитивдүү экспиратордук басым (PEEP)" деген макаланы караңыз.

Механикалык вентиляциядан өткөн пациенттерде кездешүүчү дагы бир жалпы көйгөй - бул пациенттин вентиляторунун диссинхрониясы, адатта "вентилятор күрөшү" деп аталат.

Маанилүү себептерге гипоксия, өзүн-өзү PEEP, пациенттин кычкылтек менен камсыз кылуу же желдетүү талаптарына жооп бербөө, оору жана ыңгайсыздык кирет.

Пневмоторакс же ателектаз сыяктуу маанилүү себептерди жокко чыгаргандан кийин, пациенттин ыңгайлуулугун карап, адекваттуу седацияны жана анальгезияны камсыз кылыңыз.

Вентиляция режимин өзгөртүүнү карап көрүңүз, анткени кээ бир бейтаптар ар кандай желдетүү режимдерине жакшыраак жооп бериши мүмкүн.

Төмөнкү жагдайларда желдетүү орнотууларына өзгөчө көңүл буруу керек:

COPD өзгөчө учур, анткени таза COPD өпкөлөрү жогорку шайкештикке ээ, бул аба жолдорунун кыйрашы жана абанын кармалышынан улам динамикалык аба агымынын тоскоолдугуна жогорку тенденцияны жаратат, бул COPD менен ооругандарды авто-PEEPтин өнүгүшүнө абдан жакын кылат. Жогорку агымы жана төмөн дем алуу ылдамдыгы менен профилактикалык вентиляция стратегиясын колдонуу өзүн-өзү PEEPтин алдын алууга жардам берет. Өнөкөт гиперкапникалык респиратордук жетишсиздикте (COPD же башка себептерден улам) эске алынуучу дагы бир маанилүү аспект - бул СО2ди нормалдуу абалга келтирүү үчүн оңдоонун кажети жок, анткени бул пациенттерде дем алуу көйгөйлөрү үчүн метаболизмдик компенсация бар. Эгерде пациент СО2 нормалдуу деңгээлде вентиляцияланса, анын бикарбонаты азаят жана экстубацияланганда ал тез эле респиратордук ацидозго өтөт, анткени бөйрөк өпкө сыяктуу тез жооп бере албайт жана СО2 баштапкы абалга келип, дем алуу жетишсиздигин жана реинтубацияны пайда кылат. Мунун алдын алуу үчүн, CO2 максаттары рН жана мурда белгилүү же эсептелген базалык көрсөткүчтүн негизинде аныкталышы керек.
Астма: COPD сыяктуу эле, астма менен ооруган бейтаптар абаны басып алууга абдан жакын болушат, бирок себеби патофизиологиялык жактан башкача. Астмада абанын кармалышы дем алуу жолдорунун кулашынан эмес, сезгенүүдөн, бронхоспазмдан жана былжырдын тыгынынан пайда болот. Өзүн-өзү PEEPтин алдын алуу стратегиясы COPDда колдонулган стратегияга окшош.
Кардиогендик өпкө шишиги: көтөрүлгөн PEEP веноздук кайтууну төмөндөтөт жана өпкө шишигин жоюуга жардам берет, ошондой эле жүрөктүн чыгышына көмөктөшөт. Кооптонуу экстубациядан мурун пациенттин адекваттуу диуретикалык болушун камсыз кылуу керек, анткени оң басымды алып салуу өпкө шишигинин жаңы чыгышына алып келиши мүмкүн.
ARDS - кардиогендик эмес өпкө шишигинин бир түрү. Жогорку PEEP жана аз толкун көлөмү менен ачык өпкө стратегиясы өлүмдү жакшыртуу үчүн көрсөтүлдү.
Өпкө эмболиясы оор абал. Бул бейтаптар оң дүлөйчөнүн басымынын кескин жогорулашынан улам алдын ала жүктөөгө көз каранды. Бул бейтаптарды интубациялоо РА басымын жогорулатып, шоктун пайда болуу коркунучу менен веноздук кайтарууну андан ары азайтат. Эгерде интубациядан качуунун жолу жок болсо, кан басымына көңүл буруп, вазопрессорлорду тез арада киргизүү керек.
Катуу таза метаболикалык ацидоз көйгөй болуп саналат. Бул бейтаптарды интубациялоодо алардын интубацияга чейинки мүнөттүк вентиляциясына көңүл буруу керек. Механикалык колдоо башталганда бул желдетүү камсыздалбаса, рН дагы төмөндөп, жүрөктүн токтоп калышына алып келиши мүмкүн.

Библиографиялык шилтемелер

Метерский М.Л., Калил А.С. Вентилятор менен байланышкан пневмонияны башкаруу: көрсөтмөлөр. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated пневмония жана Педиатрия интенсивдүү терапия окуялар: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Вандана Калваже Е, Релло Дж. Вентилятор менен байланышкан пневмонияны башкаруу: жекелештирилген мамиле керек. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Янсон М.М., Сырьялә HP, Талман К, Мериляйнен МХ, Ала-Кокко Т.И. Критикалык жардам көрсөтүүчү медайымдардын мекемеге тиешелүү вентилятор таңгагы жөнүндө билими, карманышы жана тоскоолдуктары. Am J Инфекциялык көзөмөл. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. механикалык желдетүү учурунда курч өмүргө коркунуч туудурган гипоксемия. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Мора Карпио АЛ, Мора Ж.И. StatPearls [Интернетке]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Apr 28, 2022. Желдетүүчү жардамды көзөмөлдөө. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recommendations From 2016 Guidelines for Management of Routes of Hospital-cquired or Ventilator-Associated Pneumonia. П Т. 2017 Dec;42(12):767-772. [КУП акысыз макала] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Курч респиратордук дистресс синдрому менен чоъдорго механикалык желдетүү. Клиникалык практикалык колдонмо үчүн Эксперименталдык далилдердин кыскача баяндамасы. Энн Ам Торак Сок. 2017 Oct;14(Кошумча_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Чоңдордун реанимация бөлүмдөрүндө пландаштырылбаган экстубацияны азайтуу үчүн мультидисциплинардык кийлигишүүлөр жана үзгүлтүксүз сапатты жакшыртуу: 15 жылдык тажрыйба. Medicine (Балтимор). 2017 Jul;96(27):e6877. [КУП акысыз макала] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Хименес ER, Iadanza E. Саламаттык сактоо мекемелеринде механикалык вентиляторлорду жана ымыркай инкубаторлорун сыноо. Technol саламаттык сактоо. 2017;25(2):237-250. [PubMed]