Niedokrwienie jelit: przeżycie, testy, leczenie, opieka pooperacyjna

By Krystiana Antonina On Września 22, 2022

W medycynie „niedokrwienie jelit” odnosi się do zmiany krążenia krwi w tkankach jelita, spowodowanej różnymi przyczynami, takimi jak niedrożność tętnicy doprowadzającej natlenioną krew do jelita, ale także zmiana przepływu żylnego w jelitach

Rodzaje niedokrwienia jelit:

W związku z tym rozróżnia się niedokrwienie żylne lub tętnicze jelit, ostre lub przewlekłe niedokrwienie jelit, a także niedokrwienie jelitowe z okluzją i bez okluzji.

W wyniku zmienionego krążenia błona śluzowa jelit ma zmniejszoną podaż składników odżywczych i tlenu, w wyniku czego – jeśli przepływ krwi nie zostanie szybko przywrócony – błona śluzowa jelit ulega „martwicy” (tj. obumieraniu), co prowadzi do obraz „zawału jelit”, komplikacji, która może być śmiertelna.

Należy pamiętać, że błona śluzowa jelit ma duże zapotrzebowanie na przepływ krwi (odbiera prawie jedną czwartą całej pojemności minutowej serca), co czyni ją bardzo wrażliwą na skutki zmniejszonej perfuzji: niedokrwienie jelit pojawia się zatem dość szybko i może prowadzić do serii następujących po sobie wydarzeń, nawet śmiertelnych:

martwica błony śluzowej
perforacja błony śluzowej;
uwalnianie bakterii, toksyn i mediatorów wazoaktywnych;
depresja mięśnia sercowego;
zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (posocznica i wstrząs septyczny);
niewydolność wielonarządowa;
śmierć pacjenta.

Martwica może wystąpić już po 10 godzinach od wystąpienia objawów.

Niedokrwienie krezki różni się od niedokrwiennego zapalenia jelita grubego:

niedokrwienie krezki: zmienia się przepływ krwi w jelicie cienkim. Rzadziej;
niedokrwienne zapalenie okrężnicy: przepływ krwi jest zmieniony w okrężnicy (jelicie grubym). Częstsze.

Niedokrwienie jelit może wystąpić w wyniku niedrożności lub pęknięcia naczyń na poziomie trzech głównych naczyń, które unaczyniają narządy jamy brzusznej:

pień trzewny: nawadnia przełyk, żołądek, proksymalną dwunastnicę, wątrobę, woreczek żółciowy, trzustkę i śledzionę;
tętnica krezkowa górna: nawadnia dalszą część dwunastnicy, jelito czcze, jelito kręte i okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego;
tętnica krezkowa dolna: nawadnia okrężnicę zstępującą, sigma i odbytnicę.

Krezkowy przepływ krwi może być zaburzony na poziomie tych tętnic, ale także na poziomie naczyń żylnych, które pobierają z jelita krew, która nie jest już natleniona.

Przyczyny ostrego i przewlekłego niedokrwienia jelit, okluzyjne i nieokluzyjne

Niedokrwienie krezki może być ostre lub przewlekłe:

ostre niedokrwienie krezki: przerwa w dopływie krwi jest nagła i ciężka (do tkanek dociera bardzo mało krwi). Jest na ogół bardziej dotkliwy;
przewlekłe niedokrwienie krezki: przepływ krwi do jelita zmniejsza się stopniowo i progresywnie. Jest na ogół mniej poważny niż ostre niedokrwienie, chociaż nie jest to stan poważny w sensie bezwzględnym.

Ostre niedokrwienie krezki ma trzy główne przyczyny występujące w tętnicy krezkowej górnej

niedrożność tętnicy przez skrzep krwi (zator) wywodzący się z serca, np. w przypadkach przedłużonego migotania przedsionków (częste);
niedrożność tętnicy przez skrzeplinę spowodowaną uszkodzeniem miażdżycy (złogi cholesterolu zwężające naczynia tętnicze przy miażdżycy), np. w przypadku skoku ciśnienia krwi
zmniejszenie przepływu w tętnicy przez nagłe niedociśnienie tętnicze, które może być wywołane wstrząsem, niewydolnością serca, krwotokiem wewnętrznym, niewydolnością nerek, nadużywaniem niektórych leków lub leków.

Dwie pierwsze sytuacje nazywane są „ostrym okluzyjnym niedokrwieniem krezki”, podczas gdy trzecia sytuacja jest nazywana „ostrym nieokluzyjnym niedokrwieniem krezki”.

Z drugiej strony, przewlekłe niedokrwienie krezki jest prawie zawsze spowodowane niedrożnością tętnicy krezkowej spowodowaną stopniowo rozszerzającym się miażdżycą.

W tym przypadku miażdżyca jest więc przyczyną przewlekłego niedokrwienia: przewlekłe niedokrwienie krezki jest zatem zawsze typu „nieokluzyjnego”.

Niedokrwienie jelit z przyczyn żylnych

Niedokrwienie jelit może być spowodowane nie tylko przyczynami tętniczymi, ale także żylnymi: gdy niedrożność uniemożliwia prawidłowe opuszczenie jelita przez krew żylną, powoduje akumulację, a następnie refluks, czyli „odpływ krwi”.

Podstawą niedrożności żylnej jest prawie zawsze skrzep krwi (zator), który blokuje żyłę krezkową lub jej odgałęzienia.

Taki zator jest zazwyczaj powodowany lub ułatwiany przez:

ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki;
infekcja brzucha;
guz brzucha;
wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
Choroba Crohna;
zapalenie uchyłków;
uraz brzucha;
nadkrzepliwość;
nieprawidłowa terapia przeciwzakrzepowa (nieodpowiedni INR);
zaburzenia rytmu serca;
niedawna operacja, np. po złamaniu kości udowej.

Niedokrwienie jelit z przyczyn żylnych jest również nazywane „zakrzepicą żył krezki”

Niedokrwienie z przyczyn żylnych jest jednak rzadsze niż niedokrwienie tętnicze i teoretycznie mniej ciężkie.

Najbardziej narażeni na niedokrwienie krezki są pacjenci z następującymi cechami i patologiami:

mężczyźni;
wiek > 50 lat;
nadwaga i otyłość;
niedrożność jelit z różnych przyczyn;
przewlekłe zaparcia jelitowe;
kał;
guzy okrężnicy;
duże guzy brzucha;
megakolon;
dolichokolon;
nagłe, ciężkie niedociśnienie tętnicze („bardzo niskie ciśnienie krwi”);
zator tętnicy;
choroba wieńcowa;
niewydolność serca;
choroba zastawek serca;
nadciśnienie tętnicze;
migotanie przedsionków;
skręt jelit;
zwężenie jelit;
poprzednia operacja;
dodatnia historia wcześniejszego zatoru tętniczego;
zakrzepica tętnic (30%);
uogólniona miażdżyca;
zakrzepica żylna (15%);
nadkrzepliwość;
zapalenie trzustki;
zapalenie uchyłków;
przewlekłe zapalenie;
palenie papierosów;
wysoko-tłuszczowa dieta;
uraz, zwłaszcza uraz brzucha (np. z wypadków drogowych);
niewydolność serca;
niewydolność nerek;
nadciśnienie wrotne;
Choroba dekompresyjna;
niewydolność serca;
zaszokować;
bypass krążeniowo-oddechowy;
zwężenie naczyń trzewnych;
zrosty jelitowe;
używanie kokainy, amfetaminy i metamfetaminy;
zapalenie naczyń tętnicy jelitowej;
toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
anemia sierpowata;
stosowanie: leków o działaniu zwężającym naczynia krwionośne, leków na choroby serca, leków na migrenę, leków hormonalnych (np. estrogenów);
nadmierny wysiłek fizyczny, szczególnie długotrwały wysiłek fizyczny.

Objawy i oznaki

Pierwszym charakterystycznym objawem niedokrwienia krezki jest silny ból z minimalnymi objawami fizycznymi.

Brzuch pozostaje miękki, z niewielkim bólem lub bez bólu.

Może występować łagodna tachykardia.

Później, gdy rozwija się martwica, pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej, z wyraźną tkliwością brzucha, reakcją obronną, sztywnością i brakiem szmerów jelitowych.

W kale mogą pojawiać się ślady krwi (coraz bardziej prawdopodobne w miarę postępu niedokrwienia), o innym zabarwieniu w zależności od zajętego przewodu pokarmowego: ciemniej brązowe, jeśli zajęte jest jelito cienkie, stopniowo bardziej jaskrawoczerwone, jeśli zmiana dotyczy obszarów położonych bliżej odbytu ( np. okrężnica zstępująca i sigma).

Pojawiają się typowe oznaki szoku, po których często następuje śmierć.

Nagłe pojawienie się bólu sugeruje zator tętniczy, ale nie pozwala na jego rozpoznanie, podczas gdy bardziej stopniowy początek jest typowy dla zakrzepicy żylnej.

Pacjenci, u których w przeszłości występowały dolegliwości brzuszne po posiłku (sugerujące dławicę jelitową) mogą mieć zakrzepicę tętniczą.

Objawy i oznaki można różnicować według trzech głównych czynników

tętnicze lub żylne niedokrwienie jelit;
niedokrwienne zapalenie okrężnicy lub niedokrwienie krezki;
ostre lub przewlekłe niedokrwienie.

Objawy niedokrwiennego zapalenia jelita grubego

Gdy niedokrwienie dotyczy okrężnicy zstępującej (okrężnicy lewej), występują:

nagły ból brzucha w lewym dolnym kwadrancie;
obecność jasnoczerwonej (jeśli dotyczy dolnej części) lub brązowej (jeśli dotyczy górnej części) krwi w stolcu.

Gdy niedokrwienie dotyczy okrężnicy wstępującej (prawej okrężnicy), występują:

nagły ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha;
brak krwi w stolcu lub minimalna obecność brązowej lub czarnej krwi w stolcu.

Objawy ostrego niedokrwienia krezki z przyczyn tętniczych

W przypadku ostrego niedokrwienia jelita cienkiego występują:

nagły i bardzo intensywny ból brzucha, zwłaszcza jeśli przyczyna jest okluzyjna (np. zator);
ogólne złe samopoczucie
wzdęcie brzucha;
ból brzucha;
nudności;
wymioty;
nieprawidłowe ruchy jelit;
pilna potrzeba wypróżnienia.

Objawy przewlekłego niedokrwienia krezki z przyczyn tętniczych

W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego występują:

poposiłkowy ból brzucha (10-30 minut po posiłkach, nasilający się po około 2 godzinach, a następnie stopniowo zmniejszający się). Ten ból z czasem staje się bardziej intensywny;
skurcze brzucha;
spadek masy ciała (pacjent je mniej z obawy przed odczuwaniem bólu).

Objawy niedokrwienia krezki z przyczyn żylnych

Gdy niedokrwienie dotyczy jelita cienkiego z przyczyn żylnych, występują:

ból brzucha (mniej intensywny niż przy niedokrwieniu z przyczyn tętniczych)
ogólne złe samopoczucie;
nudności;
wymioty;
biegunka;
krew w kale (nie zawsze).

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa niedokrwienia jelit

Wczesna diagnoza jest szczególnie ważna, ponieważ śmiertelność znacznie wzrasta po wystąpieniu zawału jelit: wczesna diagnoza na ogół ratuje życie pacjenta.

Niedokrwienie krezki należy rozważyć u każdego pacjenta w wieku > 50 lat, ze znanymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi, u których występuje nagły i silny ból brzucha.

Pacjenci z wyraźnymi objawami otrzewnowymi powinni być kierowani bezpośrednio na salę operacyjną w celu zarówno diagnostyki, jak i leczenia.

W innych przypadkach metodą diagnostyczną z wyboru jest selektywna angiografia krezkowa lub angiografia CT.

Inne badania obrazowe i markery w surowicy mogą ulec zmianie, ale nie są czułe i specyficzne we wczesnych stadiach choroby, kiedy najważniejsze jest postawienie diagnozy.

Bezpośrednie zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej jest przydatne w diagnostyce różnicowej w celu wykluczenia innych przyczyn bólu (perforacja jelita), chociaż w zaawansowanych stadiach choroby można zaobserwować obecność pęcherzyków gazu w żyle wrotnej lub pneumatozy jelit.

Te odkrycia są również widoczne w skanach CT, które mogą również bezpośrednio dokładniej wizualizować niedrożność naczyń po stronie żylnej.

Echodoppler może czasami zidentyfikować niedrożność tętnicy, ale czułość jest niska. MRI jest bardzo dokładny w niedrożności naczyń proksymalnych, ale mniej w dystalnej niedrożności naczyń.

Badania hematochemiczne

Markery w surowicy (fosfokinaza kreatynowa i mleczan) zwiększają się wraz z martwicą, ale są niespecyficzne i późne.

Leukocytoza neutrofili i krew utajona w kale to inne ważne parametry diagnostyczne. Poważne białko wiążące kwasy tłuszczowe w jelitach może okazać się przydatne jako wczesny marker w przyszłości.

Wprowadzenie do leczenia

Jeśli diagnoza zostanie postawiona podczas laparotomii zwiadowczej, dostępne są opcje: embolektomia chirurgiczna, rewaskularyzacja lub resekcja.

Laparotomiczne „drugie spojrzenie” może być konieczne w celu ponownej oceny żywotności podejrzanych obszarów jelita.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Jeśli diagnozę postawiono na podstawie angiografii, infuzja papaweryny rozszerzającej naczynia przez cewnik angiograficzny może poprawić przeżycie zarówno w niedokrwieniu okluzyjnym, jak i niezaokluzyjnym.

Papaweryna jest również przydatna, gdy planowana jest operacja, a czasami jest również podawana w trakcie i po operacji.

Ponadto w przypadku niedrożności tętnicy można wykonać trombolizę lub embolektomię chirurgiczną.

Pojawienie się objawów otrzewnowych w dowolnym momencie podczas oceny sugeruje potrzebę natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Zakrzepicę żył krezki bez objawów zapalenia otrzewnej można leczyć papaweryną, a następnie lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak heparyna, a następnie warfaryna.

Pacjenci z zatorem tętniczym lub zakrzepicą żylną wymagają długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną.

Pacjenci z niedokrwieniem nieokluzyjnym mogą być leczeni terapią przeciwpłytkową.

Specyficzne terapie w zależności od przyczyny i rodzaju niedokrwienia jelit

Specyficzna terapia niedokrwienia jelit różni się w zależności od przyczyny, nasilenia i rodzaju niedokrwienia.

Wspólne dla wszystkich terapii są trzy cele

przywrócić prawidłowy przepływ krwi do jelita
w celu zmniejszenia bolesnych objawów pacjenta;
chirurgicznie usunąć przewody jelitowe, które mogą nie być już żywotne (martwicze).

Specyficzne terapie niedokrwiennego zapalenia jelita grubego

Jeżeli przyczyną jest miażdżyca, terapia obejmuje leczenie farmakologiczne:

antykoagulant;
lek rozszerzający naczynia krwionośne.

W cięższych przypadkach może być konieczne

zabieg angioplastyki stentu (zgryz usuwany jest rodzajem balonu)
operacja pomostowania, aby stworzyć „alternatywną drogę”, która pozwala krwi nadal docierać do przewodu niedokrwiennego.

W innych przypadkach (nie zator), jeśli to możliwe, interweniuje się w konkretnej przyczynie: skręt jelit, rak jelita grubego, niewydolność serca, zapalenie naczyń, nadużywanie narkotyków… to wszystko są sytuacje, które interweniuje, aby przerwać niedokrwienie.

Jeśli uszkodzenie jelita jest nieodwracalne, wykonuje się operację usunięcia martwiczego przewodu pokarmowego.

Specyficzne terapie ostrego niedokrwienia krezki z przyczyn tętniczych

Jeśli przyczyną jest zator, terapia obejmuje:

terapia przeciwzakrzepowa;
terapia rozszerzająca naczynia krwionośne;
embolektomia (jeśli zator nie został usunięty za pomocą środków farmakologicznych).

Jeśli przyczyną jest zakrzep, terapia obejmuje angioplastykę za pomocą stentu.

W innych przypadkach (nie skrzep krwi, ani skrzeplina) w miarę możliwości adresowana jest konkretna przyczyna: niewydolność serca, niewydolność nerek, guz niedrożny, nadużywanie leków… są to sytuacje, w których interweniujemy, aby przerwać niedokrwienie.

Jeśli uszkodzenie jelita jest nieodwracalne, wykonuje się operację usunięcia martwiczego przewodu pokarmowego.

Specyficzne terapie przewlekłego niedokrwienia krezki z przyczyn tętniczych

Terapia obejmuje:

zabieg angioplastyki stentu (zgryz usuwany jest rodzajem balonu)
operacja pomostowania, aby stworzyć „alternatywną drogę”, która pozwala krwi nadal docierać do przewodu niedokrwiennego.

Ważne jest, aby zmniejszyć ryzyko miażdżycy (np. dietą i statynami).

Specyficzne terapie niedokrwienia krezki z przyczyn żylnych

Terapia polega na przyjmowaniu antykoagulantów przez 3-6 miesięcy (w niektórych przypadkach terapia trwa do końca życia). W przypadku nieodwracalnego uszkodzenia jelita, oprócz leczenia przeciwzakrzepowego, wykonuje się operację usunięcia martwiczego przewodu pokarmowego.

Kurs pooperacyjny

Przebieg pooperacyjny zależy zasadniczo od stanu pacjenta, rodzaju zastosowanej terapii oraz części jelita, która uległa martwicy. W przypadku usunięcia dużych części jelita pobyt w szpitalu może ulec wydłużeniu.

Pacjenci na ogół wracają do normalnej aktywności w ciągu 3-4 tygodni, podczas których powinni unikać wysiłku i stosować dietę zaleconą przez lekarza.

Powikłania niedokrwienia jelit

Niedokrwienie jelit, niezależnie od tego, czy dotyczy okrężnicy, czy jelita, z przyczyn okluzyjnych lub nieokluzyjnych, jest zdarzeniem potencjalnie śmiertelnym, zwłaszcza jeśli jest ostre, a zwłaszcza jeśli diagnoza i leczenie nie są szybkie, prowadząc do zawału jelit.

W przypadku braku szybkiego leczenia lub bardzo ciężkiego niedokrwienie może prowadzić do różnych powikłań:

martwica zajętego przewodu pokarmowego (zawał jelita)
perforacja zajętego przewodu pokarmowego;
krwotok jelitowy;
wyciek treści jelitowej (przetrawiony pokarm lub kał w zależności od perforowanego przewodu);
zapalenie otrzewnej (zakażenie otrzewnej);
blizny w zajętym przewodzie pokarmowym, ze zwężeniem światła przewodu pokarmowego, co sprzyja przyszłym niedrożnościom jelit;
depresja mięśnia sercowego;
zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (posocznica i wstrząs septyczny);
niewydolność wielonarządowa;
śmierć pacjenta z powodu krwotoku i (lub) wstrząsu i (lub) sepsy i (lub) innych powiązanych przyczyn.

Przetrwanie

Przeżycie ostrego niedokrwienia krezki jest bardzo zmienne i silnie uzależnione od terminowości interwencji: jeśli diagnoza i leczenie ma miejsce zanim niedokrwienie prowadzi do zawału jelita, rokowanie jest znacznie lepsze, przy niskiej śmiertelności.

Jeżeli diagnostyka i leczenie odbywa się po zawale jelita, śmiertelność jest na ogół bardzo wysoka, sięgająca 70-90%, ze zmiennością spowodowaną wieloma czynnikami, takimi jak wiek pacjenta i wszelkie inne patologie, takie jak cukrzyca czy koagulopatie: starsi pacjenci z takimi patologiami mają wyższe średnie ryzyko.

Wczesna diagnoza i wczesne leczenie, podobnie jak w przypadku innych chorób, mają w tym przypadku prawdziwą różnicę między życiem a śmiercią.

Tips

Możesz zmniejszyć ryzyko niedokrwienia jelit i nawrotów, wprowadzając kilka prostych zmian w swoim stylu życia, które pomagają zapobiegać miażdżycy i innym czynnikom ryzyka.

Niezbędna jest dieta bogata w owoce, warzywa i produkty pełnoziarniste oraz zmniejszająca ilość dodanego cukru, węglowodanów, cholesterolu i tłuszczu.

Błonnika nie powinno być ani za dużo, ani za mało.

Zaleca się również: