Encefalopatia por bilirrubina (kernicterus): icterícia neonatal com infiltração de bilirrubina no cérebro

By Cristiano antonino On Junho 21, 2022

Na medicina, a encefalopatia da bilirrubina (também chamada de 'encefalopatia da bilirrubina' ou 'kernitterus' ou 'kernicterus') refere-se à icterícia neonatal patológica com a passagem (através da barreira hematoencefálica) e deposição de bilirrubina livre no tecido cerebral do recém-nascido, especialmente nos gânglios da base e hipocampo

A bilirrubina é uma substância que ocorre naturalmente no corpo humano e em muitos outros animais, mas é neurotóxica quando sua concentração no sangue é muito alta, uma condição conhecida como 'hiperbilirrubinemia'.

Além da coloração amarelada típica da pele e da esclera do olho, a hiperbilirrubinemia também pode causar acúmulo de bilirrubina na substância cinzenta do sistema nervoso central, o que pode levar a problemas neurológicos graves, como paralisia cerebral, coreoatetose e deficiência intelectual e outros danos neurológicos irreversíveis.

Os bebês são particularmente vulneráveis a danos neurológicos induzidos pela hiperbilirrubinemia, porque nos primeiros dias de vida, o fígado ainda em desenvolvimento é severamente afetado pela quebra da hemoglobina fetal, pois é substituída pela hemoglobina adulta e a barreira hematoencefálica não é tão desenvolvido.

Níveis séricos de bilirrubina levemente elevados são comuns em recém-nascidos e icterícia neonatal não é incomum, mas os níveis de bilirrubina devem ser monitorados de perto se começarem a aumentar, caso em que uma terapia mais agressiva é necessária, geralmente por fototerapia, mas às vezes também por exsanguineotransfusão.

Dependendo do nível de exposição, os efeitos variam de clinicamente indetectáveis a danos cerebrais graves e até a morte.

Os médicos que lidam principalmente com kernicterus são pediatras

O termo 'kernicterus' foi cunhado em 1904 pelo patologista alemão Christian Georg Schmorl (2 de maio de 1861 - 14 de agosto de 1932).

Kernicterus, sintomas e sinais

Os sintomas e sinais incluem icterícia grave (coloração amarelada da pele e esclera do olho), hepatoesplenomegalia e danos cerebrais, como paralisia cerebral coreoatetose, deficiência intelectual, letargia, hipotonia (por exemplo, paresia dos olhos) e espasmos.

Dependendo do tipo, os sintomas podem ser diferentes e mais ou menos graves.

Classificação

A encefalopatia por bilirrubina pode ser distinguida em três tipos principais: aguda, crônica, leve.

A) Encefalopatia aguda por bilirrubina (ABE)

A encefalopatia bilirrubínica aguda é um estado agudo de bilirrubina elevada no sistema nervoso central: se a hiperbilirrubinemia for corrigida nesta fase da doença, problemas neurológicos permanentes podem ser evitados. Clinicamente, compreende uma ampla gama de sintomas e sinais. Incluindo:

letargia;
alimentação diminuída;
hipotonia ou hipertonia;
choro agudo e inconsolável;
torcicolo espasmódico;
reflexo de Moro ausente ou simetricamente reduzido;
opistótono (particular atitude de rigidez do corpo em hiperextensão devido à contratura prevalente dos músculos esqueléticos extensores sobre os flexores);
sinal do sol poente (paralisia do olhar para cima e para baixo, típico da síndrome de Parinaud ou síndrome do mesencéfalo dorsal ou síndrome do sol poente)
febre;
Convulsões;
coma e morte (em casos graves).

Se a bilirrubina não for reduzida rapidamente, a encefalopatia bilirrubina aguda progride rapidamente para encefalopatia bilirrubina crônica, que resulta em dano irreversível.

B) Encefalopatia crônica da bilirrubina (encefalopatia crônica da bilirrubina CBE)

A encefalopatia bilirrubínica crônica é um estado crônico de lesão neurológica grave induzida por hiperbilirrubinemia crônica.

A redução da bilirrubina, se ocorrer nesta fase, não reverte as sequelas neurológicas, que se tornam irreversíveis.

Clinicamente, as manifestações da encefalopatia bilirrubina crônica incluem:

distúrbios do movimento (discinesia, espasticidade, deficiência motora grave em 60% dos casos, com dificuldade até para andar)
neuropatia auditiva (surdez);
deficiência visual/oculomotora (nistagmo, estrabismo, sinal do sol poente com alteração do olhar para cima ou para baixo e/ou visão cortical alterada). Em casos raros, pode ocorrer diminuição da acuidade visual ou cegueira completa;
hipoplasia/displasia do esmalte dentário de dentes decíduos;
refluxo gastroesofágico;
função digestiva reduzida;
função intelectual prejudicada: embora a maioria dos indivíduos (aproximadamente 85%) com kernitzer esteja dentro da faixa de inteligência normal ou ligeiramente abaixo do normal, em alguns casos mais raros, a função intelectual está gravemente prejudicada;
epilepsia (raro).

Essas deficiências estão associadas a lesões nos gânglios da base, nos núcleos auditivos do tronco encefálico e nos núcleos oculomotores do tronco encefálico.

O córtex e a substância branca estão sutilmente envolvidos.

O cerebelo pode estar envolvido. O envolvimento cortical grave é raro.

C) Encefalopatia por bilirrubina leve (encefalopatia por bilirrubina sutil, SBE)

A encefalopatia bilirrubínica sutil é um estado crônico de disfunção neurológica leve induzida pela hiperbilirrubina.

Clinicamente, pode causar distúrbios neurológicos, de aprendizagem e de movimento, perda auditiva isolada e disfunção auditiva.

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Kernicterus e deficiência intelectual

No passado, acreditava-se que o kernitterus causava deficiência intelectual grave.

Isso foi assumido devido a dificuldades auditivas, que geralmente não são detectadas em um audiograma normal acompanhado de alterações de fala, com coreoatetose.

Com os avanços da tecnologia, isso provou não ser o caso, pois aqueles que vivem com essa doença demonstraram repetidamente sua inteligência usando dispositivos de comunicação aumentativa.

Embora a maioria das pessoas com paralisia cerebral kernictérica tenha inteligência normal, algumas crianças com coreoatetose leve desenvolvem deficiência intelectual leve mesmo sem disfunção auditiva.

Cerca de 85% dos indivíduos com kernicterus estão na faixa de inteligência normal ou ligeiramente abaixo do normal.

Apenas em casos raros, cerca de 10% dos casos, a deficiência intelectual é grave ou muito grave: ocorre principalmente em casos de hiperbilirrubinemia crônica.

Causas de kernicterus

Na grande maioria dos casos, o kernitting está associado à hiperbilirrubinemia não conjugada durante o período neonatal.

A barreira hematoencefálica não é totalmente funcional em neonatos e, portanto, a bilirrubina é capaz de atravessar o sistema nervoso central. Além disso, os recém-nascidos têm níveis muito mais altos de bilirrubina no sangue devido a:

rápida degradação dos glóbulos vermelhos fetais imediatamente antes do nascimento, com subsequente substituição por glóbulos vermelhos humanos adultos normais. Essa ruptura das hemácias fetais libera grandes quantidades de bilirrubina;
presença de algum tipo de doença hemolítica Rh do recém-nascido, principalmente quando a mãe da criança tem um sistema imunológico sem RhD (típico de fetos Rh positivos com mães Rh negativas). O possível contato entre o sangue da mãe e o sangue do bebê, muitas vezes presente no momento do parto, faz com que a mãe produza anticorpos contra os eritrócitos do bebê, anticorpos que atravessam a placenta e hemólise dos eritrócitos do recém-nascido;
administração de ceftriaxona, que se liga à albumina, proteína cujas funções incluem o transporte de bilirrubina para o fígado;
lactentes têm uma capacidade limitada de metabolizar e excretar bilirrubina. A única via de eliminação da bilirrubina é através da enzima uridina difosfato glucuronosiltransferase isoforma 1A1 (UGT1A1), que realiza uma reação chamada 'glicuronidação'. Essa reação adiciona um grande açúcar à bilirrubina, o que torna o composto mais solúvel em água, de modo que pode ser excretado mais facilmente pela urina e/ou fezes. A enzima UGT1A1 não é ativa em quantidades apreciáveis até vários meses após o nascimento. Aparentemente, trata-se de um comprometimento do desenvolvimento, pois o fígado e a placenta maternos realizam a glicuronidação do feto;
administração de aspirina a lactentes e crianças. A aspirina desloca a bilirrubina da albumina sérica, gerando assim um aumento do nível de bilirrubina livre que pode atravessar a barreira hematoencefálica em desenvolvimento.

Os fatores de risco para encefalopatia por bilirrubina são:

parto prematuro;
incompatibilidade Rh;
policitemia;
familiaridade;
sulfonamidas (por exemplo, co-trimoxazol);
síndrome de Crigler-Najjar, tipo I;
deficiência de G6PD;
Síndrome de Gilbert.

Diagnóstico de kernicterus

O diagnóstico é baseado na história médica (por exemplo, nascimento prematuro ou história familiar), exame objetivo (icterícia, reflexo de Moro ausente ou diminuído, letargia, sinal do sol poente, etc.) .

Atualmente, não há tratamento eficaz para kernicterus

Terapias futuras podem incluir neuroregeneração.

Alguns pacientes foram submetidos a estimulação cerebral profunda e experimentaram alguns benefícios.

Medicamentos como baclofeno, clonazepam, gabapentina e trysifenidil são frequentemente usados para controlar distúrbios do movimento associados a kernitters. Os inibidores da bomba de prótons também são usados para ajudar no refluxo.

Implantes cocleares e aparelhos auditivos também são conhecidos por melhorar a perda auditiva que pode resultar de kernitters (neuropatia auditiva).

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Complicações e riscos

Kernitzer muitas vezes é fatal para o paciente, cujo curso envolve hipertonia, letargia, apnéia, convulsões, enquanto para aqueles que sobrevivem, danos permanentes são encontrados em paralisia cerebral, displasia dentária, perda de audição e/ou visão.

Prevenção

A medição da bilirrubina sérica é útil para avaliar o risco de uma criança desenvolver quenitimerose: os dados são plotados no nomograma.

Para prevenir esta doença, utiliza-se fototerapia com luz azul (a luz ultravioleta degrada a bilirrubina em derivados hidrossolúveis) e, em casos graves, exsanguinotransfusão.

Fonte:

Medicina on-line