Burns, quão ruim está o paciente? Avaliação com a Regra dos Nove de Wallace

By Cristiano antonino On 26 de abril, 2023

A Regra dos Nove, também conhecida como Regra dos Nove de Wallace, é uma ferramenta usada em trauma e medicina de emergência para avaliar a área total da superfície corporal (TBSA) envolvida em pacientes queimados

Lidar com um cenário de emergência com possibilidade de queimaduras graves resulta em certa rapidez de avaliação.

Portanto, é importante que o socorrista esteja munido de alguns conhecimentos básicos que lhe permitam enquadrar corretamente a vítima de queimadura.

A medição da área de superfície inicial da queimadura é importante para estimar os requisitos de ressuscitação volêmica, pois os pacientes com queimaduras graves sofrerão perda maciça de fluidos devido à remoção da barreira cutânea.

Esta ferramenta é usada apenas para queimaduras de segundo e terceiro graus (também conhecidas como queimaduras de espessura parcial e de espessura total) e auxilia o profissional na avaliação rápida para determinar a gravidade e os requisitos de fluidos.

Modificações na Regra dos Nove podem ser feitas de acordo com o índice de massa corporal (IMC) e a idade

A Regra dos Nove provou ser o algoritmo mais freqüentemente recitado por médicos e enfermeiros para estimar a área de superfície queimada em vários estudos.[1][2][3]

A estimativa da Regra dos Nove da área de superfície corporal queimada é baseada na atribuição de porcentagens a diferentes áreas do corpo.

A cabeça inteira é estimada em 9% (4.5% para a frente e para trás).

O torso inteiro é estimado em 36% e pode ser dividido em 18% para a frente e 18% para as costas.

A parte anterior do tronco pode ser subdividida em tórax (9%) e abdome (9%).

As extremidades superiores totalizam 18% e depois 9% para cada extremidade superior. Cada extremidade superior pode ser subdividida em anterior (4.5%) e posterior (4.5%).

Os membros inferiores são estimados em 36%, 18% para cada membro inferior.

Novamente, isso pode ser subdividido em 9% para o aspecto anterior e 9% para o aspecto posterior.

A virilha é estimada em 1%.[4][5]

Função da Regra dos Nove

A Regra dos Nove funciona como uma ferramenta para avaliar a área de superfície corporal total (TBSA) de segundo e terceiro graus em pacientes queimados.

Uma vez que o TBSA é determinado e o paciente está estabilizado, a ressuscitação com fluidos geralmente pode começar com o uso de uma fórmula.

A fórmula de Parkland é frequentemente usada.

É calculado como 4 ml de fluido intravenoso (IV) por quilograma de peso corporal ideal por porcentagem de TBSA (expresso como um decimal) durante 24 horas.

Devido a relatos de ressuscitação excessiva, outras fórmulas foram propostas, como a fórmula de Brooke modificada, que reduz o fluido IV para 2 ml em vez de 4 ml.

Após estabelecer o volume total de ressuscitação com fluidos intravenosos nas primeiras 24 horas, a primeira metade do volume é administrada nas primeiras 8 horas e a outra metade é administrada nas 16 horas seguintes (isso é convertido em taxa horária dividindo-se metade do volume total de 8 e 16).

O tempo de volume de 24 horas começa no momento da queima.

Se o paciente apresentar 2 horas após a queimadura e a ressuscitação volêmica não tiver sido iniciada, a primeira metade do volume deve ser administrada em 6 horas com a metade restante dos fluidos sendo administrada conforme o protocolo.

A ressuscitação com fluidos é muito importante no manejo inicial de queimaduras de segundo e terceiro grau, compreendendo mais de 20% da TBSA, pois complicações de insuficiência renal, mioglobinúria, hemoglobinúria e falência de múltiplos órgãos podem ocorrer se não forem tratadas agressivamente no início.

A mortalidade demonstrou ser maior em pacientes com queimaduras de TBSA maiores que 20% que não recebem ressuscitação volêmica apropriada imediatamente após a lesão.[6][7][8]

Há preocupação entre os médicos sobre a precisão da Regra dos Nove para populações obesas e pediátricas

A Regra dos Nove pode ser melhor usada em pacientes com peso superior a 10 quilos e inferior a 80 quilos, se definidos pelo IMC como menos que obesos.

Para lactentes e pacientes obesos, atenção especial deve ser dada ao seguinte:

Pacientes obesos

Os pacientes definidos como obesos pelo IMC têm troncos desproporcionalmente grandes em comparação com os não obesos.

Pacientes obesos têm cerca de 50% de TBSA do tronco, 15% de TBSA para cada perna, 7% de TBSA para cada braço e 6% de TBSA para a cabeça.

Pacientes com formato andróide, definidos como uma distribuição preferencial do tecido adiposo do tronco e da parte superior do corpo (abdômen, tórax, ombros e pescoço), possuem um tronco mais próximo de 53% TBSA.

Pacientes com forma ginoide, definida como distribuição preferencial de tecido adiposo na parte inferior do corpo (abdômen inferior, pelve e coxas), apresentam um tronco mais próximo de 48% de AST.

À medida que aumenta o grau de obesidade, aumenta o grau de subestimação do envolvimento do TBSA do tronco e das pernas ao aderir à Regra dos Nove.

Bebés

Os bebês têm cabeças proporcionalmente maiores que alteram a contribuição da superfície de outros segmentos corporais principais.

A 'Regra dos Oito' é melhor para bebês com peso inferior a 10 kg.

Esta regra impõe aproximadamente 32% de TBSA para o tronco do paciente, 20% de TBSA para a cabeça, 16% de TBSA para cada perna e 8% de TBSA para cada braço.

Apesar da eficiência da Regra dos Nove e sua penetração nas especialidades de medicina cirúrgica e de emergência, estudos mostram que em 25% TBSA, 30% TBSA e 35% TBSA, o percentual de TBSA é superestimado em 20% em comparação com aplicativos baseados em computador.

Uma superestimação do TSQ queimado pode levar a ressuscitação excessiva com fluidos intravenosos, dando a possibilidade de sobrecarga de volume e edema pulmonar com aumento da demanda cardíaca.

Pacientes com comorbidades preexistentes correm risco de descompensação cardíaca e respiratória aguda e devem ser monitorados na unidade de terapia intensiva (UTI) durante a fase agressiva da ressuscitação volêmica, preferencialmente em um centro de queimados.[9][10]

A Regra dos Nove é uma ferramenta rápida e fácil usada para o manejo inicial da ressuscitação em pacientes queimados

Estudos descobriram que, após examinar o paciente totalmente despido, a porcentagem de TBSA pode ser determinada pela Regra dos Nove em minutos.

Vários estudos encontrados em uma revisão da literatura afirmaram que a palma da mão do paciente, excluindo os dedos, representava aproximadamente 0.5 por cento da TBSA e que a verificação foi detectada com aplicativos baseados em computador.

A inclusão dos dedos na palma da mão representou aproximadamente 0.8% do TBSA.

O uso da palma da mão, base sobre a qual foi estabelecida a Regra dos Nove, é considerado mais adequado para queimaduras menores de segundo e terceiro grau.

Observou-se que quanto mais treinamento um especialista tiver, menor será a superestimação, principalmente em queimaduras leves.

Outros problemas

Devido à natureza inerente do erro na avaliação de queimaduras humanas, mesmo na definição de regras, aplicativos baseados em computador disponíveis para smartphones são produzidos para minimizar a superestimação e a subestimação das taxas de TBSA.

Os aplicativos usam tamanhos padronizados de modelos masculinos e femininos pequenos, médios e obesos.

As aplicações também estão se movendo para medições de recém-nascidos.

Esses aplicativos de computador estão experimentando variabilidade no relatório de taxas de TBSA de até 60 por cento de superestimação da superfície queimada até 70 por cento de subestimação.

A ressuscitação com fluido intravenoso guiada pela Regra dos Nove só é válida para pacientes com porcentagem de TBSA acima de 20% e esses pacientes devem ser transportados para o centro de trauma mais próximo.

Com exceção de áreas especiais, como face, genitais e mãos, que devem ser examinadas por um especialista, a transferência para grandes centros de trauma só é necessária para mais de 20% das queimaduras de TBSA.

A American Burn Association (ABA) também definiu critérios para quais pacientes devem ser transferidos para um centro de queimados.

Referências bibliográficas

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fonte

STATPEARLS