Traqueal Intubazione: ecco quando, come e perché creare vie aeree artificiali per il paziente
L'intubazione tracheale consiste nell'inserimento di un tubo flessibile nella traachea, attraverso le corde vocali, per permettere la respirazione di una persona non in grado di respirare e proteggendo le vie aeree da inalazioni di materiale gastrico
La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere
- Orotraqueale (tubo inserito attraverso la bocca)
- Nasotraqueale (tubo inserito attraverso il naso)
L'intubazione orotracheale é preferível all'intubazione nasotracheale nella maggior parte dei casi e viene effettuata tramite laringoscopia diretta ou videolaringoscopia.
L'intubazione orotracheale é preferita nei pazienti em apnéia e em condizioni critiche perché di solito può essere eseguita più rapidamente dell'intubazione nasotracheale, la quale viene invece riservata ai pazienti vigili evata, che respirano espontaneamente via oppure per situ .
L'epistassi é una grave complicanza dell'intubazione rinofaringea. La presenza di blood nelle vie aeree può offuscare la visione laringoscopica e complicare l'intubazione.
Prima dell'intubazione traquéia
Sono sempre indica o manovre al fine creare pervietà delle vie aeree, di ventare e ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale.
Una volta che la decisione di intubare é stata presa, le misure preparatorie foram le seguenti
- Corretto posizionamento del paziente (ver figura Posizionamento della testa e del collo por l'apertura delle vie aeree)
- Ventilação com ossigeno al 100%
- Preparazione delle attrezzature necessarie (compressi i dispositivi di aspirazione)
- Uma volta farmacêutica
La ventilazione con ossigeno al 100% rimuove l'azoto in pazienti sani and prolunga in mode significativo il tempo di apnea in sicurezza (l'effetto é menor nei pazienti con gravi disturbi cardiopolmonari).
Le Strategie per prevedere una laringoscopia difficile (p. Es., Il punteggio Mallampati, la distanza tiroide-mento) hanno un valore limitato in case di emergência. I soccorritori devono essere sempre pronti a utilizar una tecnica alternativa (p. Es., Maschera laringea, ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, quirurgia delle vie aeree) qualora la laringoscopia non abbia successo.
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Durante l'arresto cardiaco, le compressi toraciche non devono essere interrotte per tentare l'intubazione tracheale
Se i soccorritori non possono intubare mentre si stanno praticando le compressi (o durante la breve pausa che si verifica durante i cambi di soccorritore che comprime), una tecnica alternativa per le vie aeree deve essere usata.
L'aspirazione deve essere imediatamente disponível com o uno strumento rigido la cui punta chega até todas as tonsille para eliminar as secreções e outros materiale dalle vie aeree.
La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) é precedentemente suggerita prima e durante a intubazione para evitare il rigurgito passivo.
Tuttavia, questa manovra pode ser mais eficaz do que pensado precedentemente e pode comprometer a visualização do laringe durante a laringoscopia.
Farmaci per facilare l'intubazione, tra cui sedativi, miorilassanti, and talvolta vagolitici, sono in genere somministrati a pazienti coscienti ou semicoscienti prima della laringoscopia.
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Selezione dei tubi e preparazione per l'intubazione tracheale
A maior parte degli adulti può accettare un tubo con un diametro interno di ≥ 8 mm; questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché
- Avere una minore resistenza al flusso d'aria (riducendo il lavoro di respirazione)
- Facilitare l'aspirazione delle secrezioni
- Consentire a passagem de um broncoscópio
- Può essere d'aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica
Para recém-nascidos e os bambini de età ≥ 1 year, a dimensão do tubo non cuffiato é calculada com a fórmula (età del paziente + 16) / 4; assim, um paziente de 4 anos deve ricevere um tubo endotraqueale di (4 + 16) / 4 = 5 mm.
La dimensione del tubo suggerita da questa formula deve essere ridotta di 0,5 (1 dimensione di tubo) se viene utilizando un tubo cuffiato.
Grafici di riferimento of dispositivi, come the nastro Broselow pediatric emergência or the Pedi-Wheel, possono rapidamente identificare lame di laringoscopi e tubi endotacheali di dimensioni apropriado para neonati e bambini.
Por gli adulti (e talvolta por i bambini), uno stiletto rigido deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell'estremità distale del tubo endotraqueale, no modo che la punta del tubo rimanga morbida.
Il mandrino deve quindi essere utilizado para rendere la forma del tubo retta fino all'inizio della cuffia distale; da questo ponto, o tubo viene piegato verso l'alto di cerca de 35 ° assumindo a forma de um bastone de hockey.
Esta particularidade de morfologia facilita o posicionamento do tubo e a evita de coprire a visualização do corde vocali ao socorritor durante a passagem do tubo.
O tratamento de rotina da cuffia distale do tubo endotraqueale com ária para o controle do pallone não é necessário; se si utilizza questa tecnica, é necessário prestare attenzione a rimuovere tutta l'aria prima dell'inserimento del tubo.
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Tecnica di posizionamento per l'intubazione tracheale
La riuscita dell'intubazione al primo tentativo é importante.
La laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) é associada a tassi molto più alti di ipossiemia express, aspirazione, and arresto cardiaco.
Oltre al corretto posizionamento, altri altri principi generali son fondamentali per la riuscita:
- Visualizzare l'epiglottide
- Visualize le strutture laringee posteriori (idealmente, le corde vocali)
- Non spingere il tubo a meno che l'inserimento tracheale non sia certo
Il laringoscopio é tenuto con la mano sinistra, e la lama viene inserita nella bocca e utilizzata come un leva per spostare la mandibola e la lingua in alto e lontano dal soccorritore, visualizzando la faringe posteriore.
É importante evitare il contatto con gli incisivi e non imprimere una pressione elevata sulle strutture laringee.
L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importanza. L'identificazione dell'epiglottide consente all'operatore di riconoscere punti di riferimento delle vie difficili and di posizionare correttamente la lama del laringoscopio.
L'epiglottide può stare contro la parete posteriore della faringe, pomba é collegata ad altre mucose rosee o rimane immersa nelle secrezioni che inesorabilmente riempiono le vie aeree del paziente em arresto cardiaco.
Una volta trovata l'epiglottide, l'operatore può utilizzare una delle 2 tecniche per sollevarlo:
- Tipico approccio con lama diritta: l'operatore preleva l'epiglottide con la punta della lama del laringoscopio
- Tipico approccio con lama curve: l'operatore solleva indirettamente l'epiglottide e la sposta fuori dalla linea del sito facendo avanzare la lama nella vallecola e premendo contro il legamento ipoepiglottico
O successo con la lama curva dipende dal corretto posizionamento della punta della lama nella vallecola e dalla direzione della forza di sollevamento.
Il sollevamento dell'epiglottide mediante ciascuna técnica mostra le strutture posteriori laringee (cartilagini aritenoidi, incisura interaritenoidea), la glottide, e le corde vocali
Se la punta della lama viene inserita troppo in profondità, i punti di riferimento della laringe possono esser completamente assenti, e il buio and circolare foro esofageo può essere erroneamente scambiato per l'apertura della glottide.
Se l'identificazione delle strutture è difficile, la manipolazione della laringe con la mano destra posta sulla parte anteriore del collo (permettendo alla mano destra e sinistra di colaborare) può ottimizzare la visione della laringe.
Un'altra tecnica prevede il sollevamento em alto della testa (sollevamento a livello dell'occipite, non estensione atlanto-occipitale), che sposta la mandibola e migliora la linea di visuale.
L'elevazione della testa é consigliata nei pazienti con potenziale lesione del rachide cervicale ed é difficile nel paziente gravemente obeso (il quale deveere antecipatamente posizionato em uma posição de rampa ou testa sollevata).
In una visione ottimale, le corde vocali si vedono chiaramente. Se le corde vocali non si vedono, come minimo, i punti di riferimento posteriori laringei devono essere visualizzati e la punta del tubo deve essere vista durante il passaggio sopra l'incisura interaritenoidea e le cartilagini posteriori.
I soccorritori devono identificare chiaramente i punti di repere della laringe per evitare l'intubazione esofagea, potenzialmente fatale
Se gli operatori não sono sicuri che il tubo stia passando na traquéia, il tubo non deve essere inserito.
Una volta che una visione ottimale è stata raggiunta, la mano destra inserisce il tubo attraverso la laringe nella traquéia (se l'operatore haato una pressione sulla laringe anteriore con la mano destra, um assistente deve continuar ad aplicare questa aperte).
Se il tubo não passa facilmente, uma rotação de 90 ° do tubo em senso oral pode ajudar a passar mais rapidamente na correção de gli anelli traqueal anterior.
Prima di rimuovere il laringoscopio, l'operatore deve verificare che il tubo passi tra le corde vocali.
La profondità apropriada del tubo è solitamente até 21 ei 23 cm negli adulti e 3 volte la dimensione del tubo endotraqueale nei bambini (12 cm por un tubo endotraqueale de 4,0 mm; 16,5 cm por un tubo endotraqueale de 5,5 milímetros).
Negli adulti, il tubo, se inadvertidamente avançado, migra em geral para o bronco principal da estrada.
Dispositivi alternativi per l'intubazione tracheale
Diversi dispositivi e tecniche são sempre mais utilizados para a intubação em caso de laringoscopia não riuscita ou entrar em contato inicial com a intubação. Questi dispositivi comprendono
- Videolaringoscopia
- Laringoscópio com espectro
- Maschera laringea con un lume che consente l'intubazione tracheale
- Fibroscopia e mandrini ottici
- Scambiatubo
Ciascun dispositivo ha proprie particolarità; i soccorritori que são espertos em tecniche standard di intubazione laringoscopiche non devono presumere di poter utilizzare uno di questi dispositivi (in particolare dopo l'uso di curari), senza prima aquisire confidenza con esso.
I video-laringoscopi ei laringoscopi con specchio consentono agli operatori di guardare intorno alla curvatura della lingua e geralmente forniscono un'eccellente visualizzazione laringea.
Tuttavia, il tubo ha bisogno di un angolo di curvatura molto maggiore per scavalcare la lingua e quindi può essere più difficile to manipolare and insert.
Alcune maschere laringee hanno un passaggio per consentire l'intubazione endotracheale.
Per passare un tubo endotraqueale attraverso una maschera laringea, i soccorritori devono conoscere come posizionare in modo ottimale la maschera sull'aditus laringeo; a volte ci sono difficoltà meccaniche nel passaggio del tubo endotracheale.
I fibroscopi flessibili ei mandrini ottici sono molto maneggevoli e possono essere utilizzati in pazienti con anomalie anatomiche.
Tuttavia, é necessário um addestramento para poter riconoscere i punti di repere laringei nella visione tramite fibre ottiche.
Rispetto ai video-laringoscopi e ai laringoscopi a specchio, i fibroscopi sono più difficili de maneggiare e sono mais soggetti a problemi in presenza di sangue e secrezioni; inoltre, essi non separano e dividono i tessuti ma al contrario devono essere spostati attraverso canali pervi.
Gli scambiatubi (comunemente chiamati goma elastic bougies) sono stiletti semirigidi che possono essere utilizzati quando la visualizzazione della laringe non è ottimale (p. Es., L'epiglottide è visibile, ma l'apertura laringea non lo è).
Em tali casi, l'introduttore viene passato lungo la superficie inferiore dell'epiglottide; da questo punto, è probabile l'inserimento na traquéia.
L'ingresso tracheale é suggerito dal feedback tattile, percepito non appena la punta scorre sugli anelli tracheali.
Un tubo endotracheale viene quindi inserito sullo scambiatubi na traqueia.
Durante a passagem do tubo em um introdutor ou um broncoscópio, a volta termina sulla piega ariepiglottica di destra. Ruotando il tubo de 90 ° em senso antiorario spesso si libera la punta e si riesce a proseguire liberamente.
Dopo l'inserimento
Il mandrino viene rimosso e la cuffia viene gonfiata com ária utilizando uma siringa de 10 mL; un manometro viene usato per verificare che la pressione della cuffia sia <30 cm-H2O. Tubi endotraqueali di dimensioni corrette potrebbero necessitare di molto <10 mL di aria per esercitare la giusta pressionar.
Dopo il gonfiaggio della cuffia, il posizionamento del tubo deve essere controlate using una varietà di metodi, compressi:
- Ispeção e auscultação
- Relevação do Diossido de Carbono
- Dispositivos de irrigação de intubação esofágica
- Uma volta, RX torace
Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un'espansione toracica simmetrica, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, senza creare gorgoglio sull'addome superiore.
L'aria espirata deve contenere diossido di carbonio mentre l'aria gastrica no; O rilevamento de carbono de espiração de carbono um dispositivo colorimétrico de carbono de carbono de espiração fina ou de onda capnográfica para conferir o posicionamento traqueal.
Tuttavia, durante arresto cardíaco prolungato (ossia, con poca o nessuna attività metabolica), il dióssido di carbonio può esser non rilevabile anche em presenza di un posizionamento corretto del tubo. Em tali casi, um dispositivo rilevatore di intubazione esofagea può essere utilizzato.
Questi dispositivi utilizzano un bulbo gonfiabile o una grande siringa per aplicare una pressione negativa al tubo endotraqueale.
L'esofago flessibile collabisce, and un ridotto ou assente flusso di aria passa nel device; em contraste, la trachea rigida non collabisce, e il flusso d'aria risultante conferma il posizionamento traquéia.
Em caso de arresto cardíaco, o posicionamento do tubo è diretamente conferido à âncora com um RX torace.
Dopo che the corretto posizionamento é conferido, o tubo deve essere fissato com um dispositivo disponível em commercio ou nastro adesivo.
Degli adattatori collegano il tubo endotraqueale com um palone de ventilação, con il tubo a T che fornisce l'umidificazione e l'ossigeno, ou con un ventilatore meccanico.
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Tubi endotracheali possono spostarsi, in particolare in situazioni caotiche di rianimazione, por cui la posizione del tubo deve essere riverificata frequentemente
Se i rumori respiratori foram consenti a sinistra, l'intubazione del bronco principale di destra è molto mais verossimile di uno pneumotorace iperteso, ma entrambi devono essere considerati.
Intubação nasotraqueal
Se i pazienti sono in respiro spontaneo, l'intubazione nasotracheale può essere utilizzata in certe situazioni di emergenza, p. es., quando i pazienti hanno grave deformità a livello orale o cervicale (p. es., lesões, edema, limitação do movimento) che rendono difficile la laringoscopia.
L'intubazione nasotracheale è assolutamente controindicata nei pazienti con fratture nella parte media del volto o fratture alla base del cranio note or sospette.
Storicamente, intubazione per via nasale é stata utilizzata anche quando i curari non erano disponibili o erano proibiti (p. Es., Nell'ambiente extraospedaliero, in alcuni dipartimenti di emergenza) e per i pazienti con tachipnea, iperpnea e posizione seduta obbligata (p. es., quelli con scompenso cardiaco), i quali potrebbero gradualmente muito progredire il tubo nelle vie aeree.
Tuttavia, la disponibilità di mezzi non invasivi di ventilazione (p. Es., Pressione positiva delle vie aeree a due livelli), la migliorata disponível e addestramento nell'uso di farmaci per l'intubazione, and nuovi dispositivi delle vie aeree hanno notevolmente ridotto il ricorso all'intubazione nasale.
Ulteriori considerazioni riguardano i problemi connessi all'intubazione nasale, compressa la sinusite (costante dopo 3 giorni), e il fatto che i tubi di dimensioni enoughi a consentir una broncoscopia (p. Es., ≥ 8 mm) nasale.
Quando viene eseguita l'intubazione naso-traquéia, un vasocostrittore (p. Es., Fenilefrina) e un anestetico tópico (p. Es., Benzocaina, lidocaina) devono essere aplicati alla mucosa nasale e alla laringe per impedire il sanguinamento e per smorzare i riflessi protettivi.
Alguns pacientes podem também necessitar de sedativos, opiáceos ou medicamentos dissociativos para EV.
Dopo che la mucosa nasale é preparata, una cânula nasofaringea morbida deve essere inserita per assicurare un'adeguata pervietà del passaggio nasale selezionato e per creare un condotto per farmaci topici per faringe e laringe.
La cannula rinofaringea può essere posizionata con l'ausilio di un gel semplice o arricchito di anestetico (p. Es., Lidocaina).
A cânula rinofaríngea viene rimossa dopo que a mucosa faríngea sofreu o spray de farmaco.
Il tubo naso-traqueal viene quindi inserito a cerca de 14 cm di profondità (appena sopra l'aditus della laringe nella maggior parte degli adulti); a questo punto, il flusso d'aria deve essere auscultabile. Mentre il paziente inspira, aprendo le corde vocali, il tubo viene prontamente sospinto na traquéia.
Uma tentativa inicial de inserção falhou spesso provoca tosse nel paziente.
Gli operatori devono antecipar este evento, che permette una seconda oportunità per passare il tubo attraverso una glottide aperta.
Tubi endotraqueali mais flexível com um punta aggiustabile melhor as probabilidades de sucesso.
Alcuni soccorritori ammorbidiscono i tubi mettendoli em acqua calda al fine di ridurre il rischio di sanguinamento e di facilne l'inserimento.
Un piccolo fischietto comercialmente disponível può anche essere collegato al connettore prossimale del tubo per accentuare il rumore del flusso dell'aria quando il tubo e nella posizione corretta sopra la laringe and nella traqueia.
Complicanze dell'intubazione tracheale
Le complicanze comprendono
- Trauma Dirto
- Intubação esofágica
- Erosione o stenosi traquéia
A laringoscopia pode danificar o lábio, os dentes, a língua e as áreas da glote e da glote.
Il posizionamento del tubo nell'esofago, se non riconosciuto, provoca fallimento della ventilazione e potenzialmente il decesso ou un danno ipossico.
L'insufflazione attraverso un tubo nell'esofago provoca rigurgito, che può determinare inalazione, compromettere la sucessiva ventilazione tramite pallone con valvola e maschera, e oscurare la visuale nei successivi tentativi di intubazione.
Qualsiasi tubo translaringeo danneggia em qualche misura le corde vocali; a volte si verificano ulcerazione, ischemia e paralisi prolungata delle corde vocali.
A estenose sottoglottica pode verificar se tardivamente (solitamente dopo 3-4 settimane).
L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata.
Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. Es., Arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali.
L'uso di cuffie e alto volume e bassa pressione con tubi di dimensioni adeguate e la misurazione frequente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola <30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di choque, con bassa gittata cardiaca o con sepsi rimangono particolarmente suscettibili.
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