Trauma penetrante violento: intervindo em ferimentos penetrantes
O trauma penetrante resulta em uma interação complexa entre vários mecanismos de lesão. A natureza imprevisível do trauma resultante leva a muitas apresentações únicas de pacientes
Esta seção se concentrará em vários fatores que influenciam a variedade observada na lesão penetrante:
Os elementos de uma determinada lesão, características de objetos penetrantes, como eles se aplicam a tiros/esfaqueamentos e a avaliação e manejo de pacientes com lesões secundárias a trauma penetrante violento.
Trauma penetrante: Elementos de lesão
Os principais elementos que compõem a soma das lesões observadas no trauma penetrante são as lesões por esmagamento, estiramento e cavitação.
A combinação exata desses três componentes depende muito da forma, tamanho, massa e velocidade do objeto penetrante, juntamente com o(s) tipo(s) de tecido que o objeto atravessa.
ESMAGAMENTO: Esta é a primeira força experimentada pelo corpo: antes de qualquer objeto perfurar o corpo, ele exerce uma força de esmagamento na pele e nos músculos/órgãos subjacentes.
Essa mesma força de esmagamento continua na frente do objeto enquanto o objeto atravessa o corpo.
Isso leva ao seguinte, uma força de alongamento.
ALONGAMENTO: Enquanto o tecido no ponto de impacto com um objeto é esmagado, todo o tecido circundante é esticado. Assim como com as forças de esmagamento, as forças de estiramento ocorrem em toda a passagem de objetos pelo tecido.
Devido ao maior alcance da força de alongamento, ela é responsável por danos em uma ampla área ao redor do objeto penetrante real.
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CAVITAÇÃO: A cavitação é a cavidade vazia da ferida que é deixada pela passagem de um objeto.
A velocidade de um objeto é um dos principais determinantes da cavitação, pois as forças de estiramento maciças causadas por objetos de alta velocidade estica grandes áreas de tecido além de sua capacidade de recuar de maneira organizada, resultando em grandes áreas de tecido fragmentado e ausente.
Características dos objetos penetrantes
As características mais importantes a serem consideradas de um objeto penetrante são forma, tamanho, massa, velocidade e o tipo de tecido que é atravessado pelo objeto.
FORMA/TAMANHO: Quando considerados em conjunto, esses fatores criam a “seção transversal” do objeto. Pense nisso como a “nitidez” ou “ponta” de um objeto.
Objetos penetrantes extremamente afiados exercem força de esmagamento extremamente focada e força de alongamento mínima, danificando o tecido em seu caminho direto, deixando as áreas circundantes ilesas.
A cavitação dessas lesões é mínima, dada a baixa força de alongamento no tecido circundante.
Objetos contundentes têm o padrão oposto de lesão, exercendo forças de esmagamento em uma área maior enquanto exercem forças de alongamento maciças à medida que esmagam o tecido com grandes quantidades de força.
A cavitação dessas lesões é muitas vezes significativa devido à grande quantidade de tecido danificado ao seu redor.
A forma e o tamanho são complexos, pois um objeto com uma determinada massa e velocidade de um espaço e tamanho pode causar ferimentos fatais, enquanto outro pode causar pouco mais do que uma contusão. (uma bola de beisebol movendo-se a 45 mph versus uma faca movendo-se a 45 mph).
MASSA: esta propriedade está intimamente ligada à energia de um objeto penetrante. Mais massa a uma dada velocidade = mais energia. (ou seja, um carro movendo-se a 60 mph vs. uma bola de basquete movendo-se a 60 mph
Se dois objetos estão se movendo na mesma velocidade, o mais massivo terá mais energia para esmagar, esticar, penetrar e depois destruir o tecido.
Objetos de alta energia tendem a causar significativamente mais lesões por esmagamento, alongamento e cavitação.
VELOCIDADE: o segundo determinante da energia, depois da massa. (Considere uma bala que foi lançada em você versus uma que foi disparada por uma arma):
Objetos de alta velocidade causam um aumento dramático na força de esmagamento e estiramento; a cavitação é especialmente mortal em traumas de alta velocidade, conforme discutido nesta seção sob o título “feridas de bala”.
TIPO DE TECIDO ATRAVESSADO: O tecido tem níveis variados de resistência ao trauma de estiramento e esmagamento.
Tecidos soltos, como gordura ou pulmão, são muito resistentes ao esmagamento/estiramento e podem escapar do trauma com cavitação ou ruptura mínima.
Alternadamente, tecidos densos como o músculo/fígado/osso são facilmente destruídos por tais forças e podem apresentar cavitação impressionante.
Ferimentos de arma de fogo e facada
Os conceitos acima são ilustrados perfeitamente em ferimentos infligidos por algumas armas comuns – revólveres e facas (ou qualquer instrumento cortante/pontiagudo).
FERIMENTOS DE DISPARO (GSW): Ferimentos de arma de fogo são o exemplo clássico de um objeto de alta velocidade/baixa massa resultando em lesões significativas por esmagamento e estiramento, apesar dos objetos de tamanho baixo e formato pontiagudo.
Isso se deve à cavitação maciça induzida por um objeto de alta velocidade que encontra a água no corpo.
Ele cria uma enorme “explosão” interna à medida que a energia cinética da bala é transferida para o tecido circundante.
Isso esmaga e estica o tecido em um amplo padrão circular ao redor do local do impacto, criando um trauma muito maior do que o ferimento de entrada sugeriria.
Para o registro, todos os GSWs no abdome requerem exploração cirúrgica, devido à probabilidade de perfuração do intestino.
Se um paciente estiver estável, até mesmo uma GSW no tórax pode ser observada antes de determinar a necessidade de exploração (anemia em evolução, hipotensão = exploração). Mas estas são considerações pós-chegada. CHAMADA À AÇÃO: TRANSPORTE EMERGENTEMENTE!
FERIDAS POR FACADAS: As feridas por facadas são um exemplo de um objeto de alta massa/baixa velocidade causando trauma maciço.
O padrão de lesão de uma facada resulta de uma quantidade moderada de energia concentrada em um ponto minúsculo, permitindo a concentração de forças de esmagamento leves em uma área microscópica, empurrando facilmente o tecido e danificando todas as estruturas que encontra.
As feridas de faca são extremamente graves devido à incapacidade do corpo de resistir às forças extremas na ponta da faca.
A maioria das formas de trauma poupará os vasos sanguíneos/nervos relativamente resistentes, mas o trauma penetrante facilmente secciona essas estruturas.
De forma um tanto não intuitiva, enquanto tecidos fixos sólidos, como fígado, rins e parede do corpo, são altamente propensos a serem danificados se estiverem na trajetória das facas, os intestinos flutuantes são menos propensos a serem feridos do que com uma bala, pois estes “ free-floaters” tendem a ser empurrados ou “torcidos” para fora do caminho.
CHAMADA À AÇÃO: TRANSPORTE EMERGENTEMENTE!
Você não pode determinar o que acontecerá de forma emergente porque não pode ver o que está acontecendo “abaixo do nível do mar”, isto é, abaixo da pele, exceto deduzi-lo indiretamente com o agravamento dos sinais vitais.
Avaliação e Gestão: ABC(DE)s
Tal como acontece com a maioria das formas de trauma grave, o manejo do trauma penetrante concentra-se no manejo do abc's (vias aéreas, respiração, circulação), mas também se estende para D e E (incapacidade e exposição) devido à natureza complexa e multifatorial das lesões secundárias à lesão penetrante violenta.
VIAS AÉREAS: Trauma penetrante na cabeça e/ou pescoço tem um alto risco de comprometimento das vias aéreas devido a danos estruturais diretos e “efeitos de massa”, expandindo coleções de sangue/líquido que comprimem as passagens de ar.
A abertura das vias aéreas por meio de um impulso modificado da mandíbula pode ser necessária, pois o trauma da coluna cervical é comum em lesões penetrantes de alta energia na cabeça e no pescoço.
A modificação do impulso da mandíbula que o modifica é estabelecer uma estabilização em linha da cabeça e do pescoço para mover a mandíbula para frente com uma extensão mínima da cabeça.
Para lesão abdominal penetrante, a estabilização da coluna cervical não mostrou benefício, a menos que déficits neurológicos claros (sinais de Espinhal lesão) estão presentes.
Sempre considere o uso de vias aéreas mecânicas (nasofaríngea/orofaríngea, sucção portátil e endotraqueal) conforme sua jurisdição permitir. Lembrando que as vias aéreas nasofaríngeas são contraindicadas em traumas faciais.
RESPIRAÇÃO: Juntamente com o esforço respiratório, a respiração deve ser avaliada à medida que você abre/avalia as vias aéreas de um paciente: frequência, qualidade, profundidade e uso de músculos acessórios são os elementos-chave da respiração.
A palpação do tórax e a ausculta de sons pulmonares em ambos os pulmões e no pescoço são essenciais para revelar qualquer lesão oculta ou pneumotórax em pacientes com trauma penetrante. 100% de oxigênio a 12-15 L/min via não reinalador é a intervenção respiratória padrão em trauma penetrante grave.
A ventilação com pressão positiva por meio de bolsa-válvula-máscara pode ser necessária dependendo das lesões subjacentes do paciente.
CIRCULAÇÃO: Uma avaliação rápida dos pulsos periféricos e centrais pode fornecer uma estimativa sólida da perfusão e da pressão arterial de um paciente, ao mesmo tempo em que fornece informações adicionais sobre a frequência, regularidade e qualidade do pulso.
A presença de pulso radial indica uma PA sistólica aproximada de pelo menos 80 mmHg.
A presença de pulso femoral está associada a uma PA sistólica de pelo menos 70 mmHg.
O pulso carotídeo está associado a uma PA sistólica de pelo menos 60 mmHg.
Por ser o pulso palpável quando os pulsos periféricos estão ausentes (< 70 mmHg), a carótida é o melhor local para verificar se há pulso em um paciente adulto traumatizado inconsciente.
Pele: a pele do paciente também pode ser um bom indicador do estado circulatório: a pele quente, seca e rosada indica perfusão adequada.
Pele fria, pálida, pálida e/ou úmida é anormal. O tempo de enchimento capilar abaixo de 2 segundos também indica perfusão suficiente.
DEFICIÊNCIA: Um teste neurológico físico e mental rápido é suficiente para avaliar a presença de deficiência significativa.
Fisicamente, uma avaliação rápida pode incluir testar a preensão do paciente e a capacidade de flexão dorsal/plantar dos pés para avaliação do movimento e sensação das extremidades.
Perda de sensibilidade e/ou paralisia são os achados mais alarmantes que indicam a ruptura dos nervos.
A reavaliação também é importante, pois as mudanças nos resultados ao longo do tempo devem ser observadas.
A potencial incapacidade resultante de trauma no sistema nervoso central (especialmente na cabeça) deve ser avaliada usando o AVPU ou escalas GSC.
A escala AVPU é muito mais prática em situações de trauma potencialmente caóticas.
A escala AVPU é a seguinte: O paciente está alerta e conversador, responde apenas a estímulos verbais, responde apenas a estímulos dolorosos ou totalmente não responde? o GCS deve ser usado para avaliar com mais precisão a possibilidade de deficiência quando o tempo permitir.
EXPOSIÇÃO (e avaliação secundária): A exposição completa de qualquer paciente com trauma penetrante é essencial. Despir o paciente para uma avaliação de todas as superfícies da pele, isso é essencial para evitar perder qualquer lesão que não seja um componente da apresentação primária. Se cortar a roupa, corte ao longo das costuras para não destruir provas forenses (buracos de bala, etc.).
A avaliação DCAPBLTS (Deformity, Contusions, Abrasions, Penetrations, Bruising, Tenderness, Lacerations, and Swelling) é um acrônimo comum para trabalhar durante a avaliação secundária e um lembrete do que se esperaria encontrar em uma lesão penetrante comum.
NOTA: Isso no caso de ferimentos sofridos por um encontro violento. é importante preservar as evidências, a documentação completa de todas as lesões é essencial e a preservação cuidadosa das roupas das vítimas é necessária.
Se possível, corte as costuras e coloque as roupas em um saco plástico para a polícia. Nunca descarte qualquer roupa, deixe-a com os policiais no local ou transporte-a com o paciente para o pronto-socorro.
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