Traumatismă toracică: aspecte clinice, terapie, asistență respiratorie și ventilatorie
Trauma este în prezent una dintre cele mai grave probleme de sănătate publică la nivel mondial: în țările industrializate, este principala cauză de deces la grupa de vârstă sub 40 de ani și a treia cauză de deces după bolile de inimă și cancerul.
În aproximativ un sfert din cazuri, leziunile duc la o dizabilitate care impune ca pacientul să fie imobilizat la pat și să fie supus unui tratament complex și a unei perioade de reabilitare.
Având în vedere vârsta fragedă a majorității acestor pacienți, trauma este responsabilă – din punct de vedere economic – pentru o dizabilitate mai severă și o pierdere a productivității în general decât chiar și bolile de inimă și cancerul luate împreună.
Aspecte clinice ale traumatismelor toracice
O istorie precisă a modului și circumstanțelor traumei este vitală pentru evaluarea amplorii prejudiciului suferit.
Este important, de exemplu, să se adună informații despre modul în care s-a produs accidentul de autovehicul (au fost puse centurile de siguranță?, victima a fost aruncată din habitaclu?, care au fost dimensiunile vehiculului? și așa mai departe), calibrul și tipul armei folosite, timpul scurs înainte de sosirea ajutorului, dacă a existat vreun șoc în acel stadiu.
Bolile cardiace, pulmonare, vasculare sau renale preexistente sau abuzul de droguri sau alcool pot influența, de asemenea, reacția organismului la traume.
Ar trebui efectuată o examinare obiectivă rapidă, dar atentă, pentru a evalua permeabilitatea căilor respiratorii, tiparele de respirație, tensiunea arterială, prezența semnelor de emfizem subcutanat sau toracic, simetria și alte caracteristici ale constatărilor auscultatorii pulmonare.
O abordare rapidă și sistematică pentru evaluarea inițială a sistemelor nervos, circulator și respirator este un sistem simplu de evaluare a punctelor pentru severitatea stării clinice a pacientului traumatizat.
Acest scor de traumă ia în considerare Scala de comă Glasgow, presiunea arterială maximă și frecvența respiratorie: celor trei parametri li se acordă un scor de la zero la patru, unde patru indică cea mai bună stare și zero cea mai proastă.
În cele din urmă, cele trei valori sunt adunate.
Să luăm un exemplu de pacient cu:
Scala de comă Glasgow: 14;
tensiunea arterială: 80 mmHg;
frecvența respiratorie = 35 respirații pe minut.
Scorul traumei = 10
Reamintim cititorului că scala de comă Glasgow este un sistem de evaluare neurologică, care punctează în funcție de cele mai bune răspunsuri oculare, verbale și motorii la diverși stimuli.
Într-un studiu pe 2166 de pacienți, s-a demonstrat că un „scor de traumă” modificat discriminează pacienții care ar supraviețui de cei care au fost răniți mortal (de exemplu, scorurile de 12 și 6 au fost asociate cu 99.5% și, respectiv, 63% supraviețuire), permițând mai mult raţional triaj la diferitele centre de traumă.
Pe baza acestor evaluări inițiale se decide protocolul diagnostic și terapeutic ulterior.
Numeroase teste instrumentale și de laborator sunt frecvent utilizate pentru a defini mai bine natura și amploarea leziunilor toracice raportate. O radiografie anteroposterior (AP) este practic întotdeauna necesară pentru evaluarea ulterioară a pacientului și ca ghid pentru tratamentul de urgență.
Hemoleucograma completă (CBC), analiza electrolitică, analiza gazelor din sângele arterial (ABG) și electrocardiograma (ECG) sunt efectuate la internare și apoi în serie.
Investigații mai sofisticate, cum ar fi CT, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și angiografia ajută la definirea mai precisă a extinderii și severității leziunilor.
Tratamentul traumatismelor toracice
Aproximativ 80% din toate decesele legate de traume au loc în primele ore după eveniment.
Supraviețuirea depinde de activarea rapidă a procedurilor de susținere a vieții și de transportul la un centru de traumatologie.
Tratamentul imediat al victimelor traumatismelor toracice implică menținerea permeabilității căilor respiratorii, terapia cu oxigen cu o FiO de 1.0 (de exemplu, cu o mască „nerespirativă”, ventilator „balon” sau livrare de oxigen cu debit mare echipament) ventilație mecanică, plasarea liniilor intravenoase periferice și centrale (EV) pentru administrarea de lichide și sânge, aplicarea unui dren toracic și, eventual, transfer imediat în sala de operație (SAU) pentru o toracotomie de urgență.
Introducerea unui cateter de arteră pulmonară este utilă pentru tratamentul pacienților care sunt instabili hemodinamic și/sau necesită perfuzii mari de lichid pentru a menține echilibrul electrolitic.
Tratamentul durerii este, de asemenea, important.
Utilizarea dozatoarelor de analgezice controlate de pacient (PCA) (de exemplu, perfuzie sistemică sau epidurală toracică) îmbunătățește toleranța la durere, cooperarea la respirație profundă, funcția pulmonară și face nevoia de asistență ventilatorie mai puțin frecventă.
Asistență căilor aeriene
Obstrucția căilor respiratorii este în general considerată cea mai importantă cauză corectabilă a decesului la pacienții cu traumatisme.
Această afecțiune este cel mai adesea cauzată de alunecarea limbii înapoi în orofaringe.
Aspiratia de vomita, sângele, saliva, protezele dentare și edemul în urma unei leziuni orofaringiene sunt cauze alternative ale obstrucției căilor respiratorii.
Plasarea capului pacientului într-o poziție adecvată și introducerea unei canule orofaringiene ajută la menținerea permeabilității căilor respiratorii și permite livrarea oxigenului 100% cu o mască cu balon.
În majoritatea cazurilor de urgență, căile respiratorii artificiale de alegere sunt o canulă endotraheală de calibru adecvat, cu manșon, care permite ventilația cu presiune pozitivă, facilitează aspirația endotraheală și ajută la protejarea plămânului de aspirația conținutului gastric.
Dacă se suspectează o fractură de col uterin, se recomandă introducerea, sub control bronhoscopic, a unei canule nazotraheale, deoarece această procedură necesită o extensie mai mică a capului.
Manevrele de amplasare a canulei endotraheale pot declanșa stop cardiac, mediat de pre-oxigenare inadecvată, intubarea unei bronhii principale sau a esofagului, alcaloză respiratorie secundară ventilației excesive și/sau un reflex vasovagal.
Este necesară o monitorizare atentă a plasării corecte a canulei pentru a se asigura că ambii plămâni sunt ventilați.
Într-adevăr, la aproximativ 30% dintre pacienții supuși manevrelor de resuscitare apare intubația bronhiei principale drepte.
O radiografie toracică și o fibrobronhoscopie permit detectarea acumulărilor de sânge, care trebuie aspirate.
O bronhoscopie cu fibre optice, fie diagnostică, fie terapeutică, se dovedește adesea foarte utilă la pacienții cu atelectazie persistentă sau recurentă.
La pacienții cu contuzii pulmonare asimetrice severe sau rupturi traheobronșice, care necesită ventilație pulmonară independentă, poate fi necesară utilizarea unei canule traheale cu dublu lume.
Dacă intubarea endotraheală sau plasarea unei canule de traheostomie este dificilă sau nepractică, se poate efectua o cricotirotomie până când se poate efectua traheostomia.
În lipsa altor accese fezabile, introducerea unui ac de calibrul 12 pe calea cricotiroidiană poate permite, pe termen scurt, ventilație transtraheală percutanată și oxigenare, în așteptarea plasării unei canule de traheostomie.
Îngrijirea ventilației
Pacienții care vin în observație în apnee, în insuficiență respiratorie iminentă (frecvență respiratorie peste 35/minut) sau în insuficiență respiratorie completă (PaO2 sub 60 mmHg, PaCO2 peste 50 mmHg și pH sub 7.20) necesită asistență respiratorie.
Parametrii de asistență ventilatorie pentru un pacient cu leziuni toracice de severitate necunoscută ar trebui să fie setați pentru a oferi suport complet prin intermediul ventilației de asistență-control dependentă de volum, cu un volum curent de 10 ml/kg, o rată de 15 cicluri/minut, un debit de aer pentru a asigura un raport inspirație/exhalare (I:E) de 1:3 și un FiO2 de 1.0.
Acești parametri pot fi modificați după o examinare clinică mai amănunțită și odată ce rezultatele ABG sunt disponibile.
Frecvent, un PEEP de 5-15 cm Hp este necesar pentru a îmbunătăți volumul pulmonar și oxigenarea.
Cu toate acestea, utilizarea ventilației cu presiune pozitivă și a PEEP la pacienții cu traumatism toracic necesită precauție extremă, în raport cu riscul de a induce hipotensiune arterială și barotraumatism.
Odată ce pacientul și-a recăpătat capacitatea de a respira spontan mai eficient, ventilația forțată intermitentă, sincronizată (IMSV), combinată cu suportul de presiune (PS), facilitează înțărcarea de la ventilator.
Ultimul pas înainte de extubare este verificarea capacității de respirație spontană a pacientului cu presiune pozitivă continuă (CPAP) la 5 cm H2O pentru a menține o oxigenare adecvată și a îmbunătăți mecanica plămânilor.
În cazuri complicate, pot fi utilizate numeroase, mai complexe sisteme alternative de ventilație și suport pentru schimbul de gaze.
În formele severe de ARDS, utilizarea ventilației cu raport invers, dependentă de presiune, poate îmbunătăți ventilația și oxigenarea și poate ajuta la reducerea presiunii de vârf a căilor respiratorii.
Pacienții cu leziuni pulmonare asimetrice severe care suferă de hipo-oxigenare în timpul ventilației mecanice convenționale, în ciuda PEEP și a administrării de oxigen 100%, pot beneficia de ventilație pulmonară independentă folosind o canulă traheală cu dublu lume.
Ventilația pulmonară independentă sau ventilația cu „jet” de înaltă frecvență pot satisface nevoile pacienților cu fistulă bronhoppleurală.
La adulți, oxigenarea extracorporeală cu membrană (ECMO) nu este aparent mai eficientă decât ventilația mecanică convențională.
ECMO pare, pe de altă parte, de preferat în populația pediatrică.
Odată ce insuficiența multiplă de organ secundară traumei a fost corectată, ECMO poate fi, de asemenea, mai eficientă la adulți.
Alte tehnici de asistență respiratorie
Pacientul cu traumatism toracic necesită adesea forme suplimentare de tratament.
Umidificarea căilor respiratorii, cu vapori încălziți sau neîncălziți, se practică frecvent pentru controlul secrețiilor.
Igiena căilor respiratorii este, de asemenea, esențială la subiecții intubați sau la cei cu retenție de mucus.
Kinetoterapie respiratorie este adesea utilă pentru mobilizarea secrețiilor reținute în căile respiratorii și poate ajuta la re-extinderea zonelor de atelectazie.
Frecvent, bronhodilatatoarele sub formă de aerosoli sunt folosite pentru a reduce rezistența căilor respiratorii, pentru a facilita expansiunea plămânilor și pentru a reduce munca respiratorie.
Aceste forme de îngrijire respiratorie „low-tech” sunt toate foarte importante în gestionarea pacientului cu traumatism toracic.
Citiți și:
Intubația traheală: când, cum și de ce să creați o cale respiratorie artificială pentru pacient
Ce este tahipneea tranzitorie a nou-născutului sau sindromul pulmonar umed neonatal?
Pneumotorax traumatic: simptome, diagnostic și tratament
Diagnosticul pneumotoraxului de tensiune în câmp: aspirație sau suflare?
Pneumotorax și pneumomediastin: salvarea pacientului cu barotraumatism pulmonar
Regulă ABC, ABCD și ABCDE în medicina de urgență: ce trebuie să facă salvatorul
Fractură costală multiplă, piept cu flail (coast Volet) și pneumotorax: o prezentare generală
Hemoragie internă: definiție, cauze, simptome, diagnostic, severitate, tratament
Dispozitiv de extracție KED pentru extracția traumei: ce este și cum se utilizează
Cum se efectuează triajul în departamentul de urgență? Metodele START și CESIRA