Intubația endotraheală: metode de inserare, indicații și contraindicații

By Cristiano Antonino On August 24, 2022

Sănătate cursor

Intubația este procesul de plasare a unui tub în căile respiratorii ale pacientului pentru a-l asigura împotriva umflăturilor, traumatismelor și a materialelor străine.

Calea endotraheală este considerată standardul de aur în intubare, atât în teren, cât și în spital.

Această secțiune va analiza motivele pentru intubare, efectele secundare și procesul de a face acest lucru.

Intubația endotraheală rezultă întotdeauna cu un tub în trahee, cum ajunge acolo este o chestiune de tehnică

Există multe rute care sunt folosite atât în interiorul cât și în afara spitalului pentru a plasa tuburi ET.

Fiecare dintre acestea are indicații, contraindicații și limitări aproape identice.

Provocarea cu toate metodele următoare este evitarea intubării accidentale a esofagului.

Prin urmare, restul acestei secțiuni se va concentra pe metoda „directă”.

Restul metodelor sunt incluse aici pentru a fi complete, iar unele vor fi revizuite în secțiunile ulterioare.

Laringoscopia directă: Utilizarea unui instrument metalic pentru a împinge limba în jos în combinație cu înclinarea capului înapoi pentru a permite o privire directă asupra corzilor vocale. Această metodă va fi discutată în detaliu în această secțiune.

Fibra optica: Utilizarea unui instrument metalic cu o cameră la capăt pentru a permite o privire directă mai ușoară a cordonelor, excelentă pentru pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale C sau cu anatomie faringiană dificilă.

Nevizualizat (nazal): Utilizarea anestezicelor nazale pentru a trece un tub prin nara în laringe, ceea ce este confirmat de ascultarea sunetelor respiratorii sau de o cameră cu fibră optică.

Digital: Folosirea degetelor pentru a palpa epiglota urmată de trecerea directă a unui tub ET în trahee prin simțire singură. Folosit în situațiile în care pacienții sunt prinși și poziționarea lor este imposibilă.

Stiletă iluminată: Utilizarea unei lumini extrem de strălucitoare atașată la un tub care vă permite să vedeți o strălucire roșie prin gât daca esti in trahee si nu in esofag.

Intubația: indicații, contraindicații și complicații

INDICAȚII: Indicațiile pentru intubare sunt concentrate în jurul căilor respiratorii: căile respiratorii sunt în prezent compromise dincolo de ceea ce poate suporta sac-valvă-mască? Sau anticipați că căile respiratorii vor deveni compromise?

Indicațiile exacte pentru intubația prespitalicească sunt următoarele:

Insuficiență respiratorie (apnee) sau respirație inadecvată.
Nivel alterat de conștiență cu respirație anormală care se așteaptă să se deterioreze.
Protecția căilor respiratorii la un pacient sever alterat.
O leziune recentă care poate duce la obstrucția căilor respiratorii (arsuri, anafilaxie, traumatisme la cap/gât).

CONTRAINDICAȚII: Contraindicațiile la intubare implică factori care cresc potențialele leziuni ale structurilor faringiene care pot apărea.

Cele mai importante de reținut sunt următoarele:

Patologie sau traumatism care implică glota sau orofaringe care ar face dificilă/imposibilă trecerea unui ET.
Fractură de laringe.
Traumă penetrantă la nivelul căilor aeriene superioare.
Edem sever al căilor aeriene superioare de la arsuri, infecție sau anafilaxie care poate duce la laringospasm dacă este iritat în continuare.

(În aceste cazuri se preferă un management rapid agresiv al căilor respiratorii, adică intubarea precoce, dar nu este întotdeauna posibilă.)

COMPLICAȚII: Complicațiile intubării și plasării tubului ET sunt semnificative ca număr.

Orice încercare de intubare trebuie să fie precedată de un plan pentru a rezolva o problemă în orice sistem major al corpului.

Deși această listă pare descurajantă, amintiți-vă că o cale respiratorie închisă va ucide un pacient mai repede decât multe dintre elementele enumerate aici.

Complicații legate de căile respiratorii:

Traume ale buzelor, gingiilor, dinților sau laringelui
Laringospasm sau bronhospasm
Perforarea traheei
hipoxia

Complicații sistemice:

Tahicardie sau bradicardie
Hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială
Creșterea presiunii intracraniene
Perforarea esofagului
C-Traumatism al coloanei vertebrale, luxație maxilarului, fractură de laringe

LIMITĂRI: Limitele intubării endotraheale sunt observate atunci când există o patologie care vă limitează capacitatea de a trece tubul peste orofaringe și laringe.

În timp ce laringele este susținut de inele de cartilaj care îl mențin deschis (cu excepția traumatismelor severe), orofaringe/laringele este în mare parte format din țesut moale, care se poate umfla și se poate închide cu puține avertismente.

Acest lucru face dificilă intubarea în caz de laringospasm, edem laringian, traumatism facial/cervical sever și în cazurile în care vizualizarea corzilor vocale este imposibilă.

INTUBAREA RAPIDĂ DE SECVENȚĂ: Atunci când este nevoie de protejarea imediată a căilor respiratorii sau un pericol de aspirație, tehnica intubației cu secvență rapidă (RSI) implică utilizarea sedării sau paraliziei induse pentru viteză fără interferențe din partea pacientului.

SEDARE: Midazolam (Versed) – o benzodiazepină, care are, de asemenea, efecte amnezice și retroamnezice.

Debutul acțiunii: 3-5 minute IV.

Dozare IV la adulți: 0.5 – 2 mg timp de cel puțin 2 minute; se poate repeta la fiecare 2 până la 3 minute dacă este necesar până la 2.5-5 mg.

Hipotensiunea arterială este o complicație frecventă a sedării. Acest lucru poate fi aditiv la bradicardie din răspunsul vagal la intubare, așa că fiți conștienți.

Etomidatul și ketamina sunt sedativele RSI cu cele mai bune rezultate pentru pacient în ceea ce privește stabilitatea TA. Ketamina este specială prin faptul că are efecte bronhodilatatoare și hipertensive, ceea ce o face utilă la pacienții cu astm bronșic, hipotensiune arterială și anafilaxie.

PARALIZIE: succinilcolina (anectină) – agent de blocare neuromusculară, un paralitic.

Debutul acțiunii: 30–60 sec (prin IV), 2–3 min (prin IM) și durata acțiunii: <10 min (prin IV), 10–30 min (prin IM)]

Dozare IV la adulți: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

ATENȚIE: Succinilcolina nu trebuie utilizată la pacienții cu traumatisme, arsuri sau leziuni prin strivire, deoarece aceste condiții pot duce la hiperkaliemie și pot duce la stop cardiac.

La fel, insuficienta renala avansata.

Aceste scenarii pot fi aditive la efectul advers al succinilcolinei de a provoca hiperkaliemie.

Procedura de intubare vizualizată direct (laringoscop).

Procedura pentru intubarea traheală cu vizualizare directă prin laringoscopie este următoarea, învățarea acestui protocol se face cel mai bine cu practica directă pe manechine, deoarece cei mai buni intubatori pot îndeplini multe dintre sarcinile de mai jos prin memoria musculară:

Preoxigenați cu 100% O2 timp de 30 de secunde, dacă este posibil.

În timp ce oxigenați pacientul, adunați echipament inclusiv o lamă și un mâner de laringoscop de dimensiuni corecte (verificați pentru a vă asigura că vârful laringoscopului este alb, strâns și luminos); aspirație, ochelari de protecție, un tub ET de dimensiuni corecte cu stilt, seringi pentru umflarea balonului pilot pe dispozitivul ET, ETCO2, mijloace pentru a asigura tubul după intubare și lubrifiere solubilă în apă.

De asemenea, nu BSI din cauza pericolului expunerii biologice la secrețiile pacientului, expirații, tuse și căderi. Ai nevoie de mai mult decât mănuși! Mască și protecție facială, vă rog. Siguranța pe primul loc.

Când să folosiți o lamă dreaptă: o lamă curbată deplasează baza limbii înainte pentru a vedea cordoanele; o lamă dreaptă ridică epiglota și mișcă limba spre stânga. O lamă dreaptă este folosită pentru aranjamente strânse, cum ar fi gâtul scurt/gros, obezitatea sau o limbă mare.

Mărimea corectă a tubului ET se bazează pe diametrul interior (interior) în mm al tubului.

PEDIATRIE

♦ Conform Manualului Merck, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1-8 ani:

Pentru tub endotraheal NECUFFED: DIMENSIUNE = 4 + (Vârsta / 4)
Pentru tub endotraheal CUFFED: DIMENSIUNE = 3.5 + (Vârsta / 4)

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

– După vârsta de 8 ani (CUFFED) = Vârsta/4 + 3.

♦ Alternativ, folosiți bandă Broselow (o bandă de măsurare pe lungime cu coduri de culoare) sau

♦ diametrul degetului mic al copilului sunt aproximări brute pentru dimensiunea ETT într-un strop.

♦ Conform NIH, se folosește o altă formulă:

(vârsta + 16)/4 deoarece este mai precis cu cât copilul crește în vârstă în comparație cu cei 4 + (Vârsta/4).

În timp ce oxigenați pacientul, asigurați-vă că manșeta tubului se umflă și se dezumflă complet.

După pre-oxigenare, deschideți căile respiratorii cu o înclinare a bărbiei și introduceți lama laringoscopului în partea R a gurii cu mâna stângă, alunecând peste limbă până la laringofaringe.

Hiperextindeți capul pacientului. Multe persoane sunt confuze cu privire la flexia și extensia capului, deoarece musculatura gâtului nu este similară cu articulațiile de flexie/extensie ale extremităților. Vorbim de cap, nu de gât, pentru că confuzia este cu atât mai gravă cu cât extensia capului (înclinarea înapoi) însoțește flexia gâtului și invers:

Extensia/hiperextensia este înclinarea capului SPATE. Acest lucru pune traheea mai mult într-o abordare directă de la faringe, deși o poziție neutră este utilizată pentru intubația nazotraheală.

Flexia/hiperflexia este poziția bărbie la piept, care pur și simplu nu poate funcționa pentru intubare.

Presiunea în sus și în stânga (fără a exercita presiune asupra dinților!) ar trebui să compenseze mandibula și să permită plasarea vârfului lamei laringoscopului în valeculă și astfel să dezvăluie deschiderea glotică pentru vizualizarea corzilor vocale. Aplicați această presiune manipulând lama cu umărul/brațul, mențineți încheietura rigidă!

Aspirați după cum este necesar pentru a vizualiza tubul.

Odată vizualizate corzile, luați tubul ET lubrifiat (de preferință cu stilul la loc) în mâna R și introduceți cu atenție tubul între corzile vocale, oprindu-vă când corzile se sprijină între cele două semne negre orizontale de pe tub.

Retrageți lama laringoscopului în timp ce țineți tubul pe loc și scoateți stilul.

Umflați balonul pilot cu cantitatea de aer recomandată de producător.

Confirmați amplasarea tubului, fixați tubul și monitorizați-i poziția în timpul drumului.

Presiune cricoid („Manevra Sellick”): Țineți cartilajul cricoid între degetul mare și mijlociu și folosiți degetul arătător pentru a împinge cartilajul cricoid înapoi pe coloană. Presiunea cricoidului prăbușește esofagul dintre cartilajul cricoid și coloana vertebrală pentru a preveni regurgitarea conținutului gastric și nu pentru a preveni efectiv vărsături.

Confirmarea plasării corecte

Chiar și atunci când tubul este vizualizat trecând prin cabluri, confirmarea ventilației eficiente este vitală.

Modalitățile cheie pentru confirmarea plasării sunt o combinație de:

ridicarea pieptului,
sunete respiratorii și
CO2 la sfârşitul mareei prin capnografie.

Dispozitiv detector esofagian: O altă modalitate de a confirma plasarea (precizie de 81-100%, conform NIH), este utilizarea unui dispozitiv detector esofagian (EDD) atunci când capnografia (standardul acceptat pentru confirmare) nu este disponibilă. Dacă ați intubat corect pacientul, EDD se va extinde rapid după ce îl strângeți. Asta înseamnă că se umple cu aerul primit din căile respiratorii, ceea ce înseamnă că ești conectat la plămâni.

După fixarea tubului, conectați un capnograf, plasați un stetoscop peste zona gastrică și asigurați o singură respirație prin pungă-valvă-mască. Acest prim pas vă permite să știți dacă respirația coboară în esofag, spre deosebire de trahee, aceasta este cunoscută sub denumirea de „intubare esofagiană”. Apoi, treceți la auscultarea plămânului stâng și, dacă se aud sunete acolo, auscultați plămânul drept, asigurându-vă că sunetele respiratorii sunt egale prin plămâni.

De-a lungul tuturor pașilor de mai sus, căutați măsurători egale de ridicare a pieptului și de CO2 la sfârșitul mareei de 35% până la 45%.

INTUBATIE ESOFAGANA:

Dacă în abdomen se aud zgomote respiratorii, a avut loc intubația esofagiană și pacientul trebuie extubat (retrageți aerul din balonul pilot și îndepărtați tubul). Auscultarea peste stomac nu ar trebui să producă sunete respiratorii.

ZONETE INEGALE DE RESPIRAȚIE:

Dacă nu sunt auscultate zgomote respiratorii în plămânul L, dar sunt prezente în plămânul R, dezumflați balonul pilot până la jumătate și retrageți tubul câțiva centimetri. (A fost depășit prea departe, ocolind bronhia principală stângă.) Reumflați balonul pilot la presiunea corectă și reevaluați până când sunete egale sunt auscultate în plămânul L și R.

Avertismente:

Rețineți că un pneumotorax ar putea preveni zgomotele respiratorii bilaterale chiar și după plasarea corectă. Notați unde este marcat tubul la dinți și reevaluați des.
Dispozitivul de detectare esofagian (EDD) și auscultarea sunetelor pulmonare pot fi nesigure în pieptul mai mic al copiilor și nou-născuților din cauza anatomiei disparate în comparație cu adulții.
Capnografia finală prin orice metodă poate fi nesigură dacă există o perfuzie insuficientă, cum ar fi IM sau șoc.
Umflați balonul pilot cu cantitatea de aer recomandată de producător; supraumplerea poate comprima straturile celulare superficiale provocând ischemie și necroză.

Reevaluare și management post-intubare

Imediat după intubare monitorizați cu atenție fiecare semn vital deoarece sunt posibile nenumărate complicații; ritmul cardiac, tensiunea arterială, SPO2, ETCO2 și ritmul respirator sunt toate critice.

După perioada imediat postintubare, utilizați mnemonicul DOPE pentru factorii care ar putea afecta pacientul dumneavoastră acum intubat în timp ce acesta este în tranzit.

D – Tub deplasat/deplasat.

O – Obstrucție sau tub prins.

P – Plasarea în bronhia principală R sau esofag.

E –Echipament: tubul sau alt echipament poate să fi funcționat defectuos, necesitând înlocuire.

Extubarea

Extubarea riscă întotdeauna compromisul căilor respiratorii și aspirația dacă pacientul nu își poate proteja propriile căi respiratorii. Dacă un pacient este brusc conștient și se luptă cu ETT, este de obicei mai bine să sedați acest pacient în drum spre spital, decât să extubați într-un mediu prespital.