Miocardita: cauze, simptome, diagnostic și tratament
Să vorbim despre miocardită: „Cardiomiopatie” este un termen general pentru boala primară a mușchiului inimii (miocard)
Miocardită: afectarea miocardică din cauza bolii coronariene și a hipertensiunii arteriale este responsabilă pentru marea majoritate a bolilor de inimă
În această secțiune a site-ului, vom discuta despre bolile miocardice de origine non-ischemică și non-hipertensivă, care sunt responsabile pentru aproximativ 5-10 cazuri de insuficiență cardiacă.
Acest grup include:
- cardiomiopatie dilatativă
- cardiomiopatie hipertropica;
- cardiomiopatie restrictivă;
- cardiomiopatie alcoolică;
- cardiomiopatie ventriculară dreaptă aritmogenă;
- miocardită.
miocardita
Miocardita este o boală inflamatorie autolimitată a miocardului, mușchiului inimii, dar – ocazional – pune viața în pericol și capabilă să afecteze indivizi de orice vârstă.
Inflamația miocardului poate avea multe cauze, dar apare frecvent ca o consecință a infecțiilor virale, adesea cauzate de virusul Coxsackie, citomegalovirusul, virusul hepatitei C, virusul herpesului, HIV, adenovirusul, parvovirusul: în acest caz se vorbește despre apariția „miocarditei virale”. în timpul replicării active a virusului în miocard sau în faza autoimună ulterioară a bolii.
Expresia miocardită post-virală a fost, de asemenea, utilizată pentru a descrie în mod specific faza autoimună.
Atunci când nu se poate stabili nici o relație etiologică directă, nici o cauză specifică, este mai larg acceptată utilizarea expresiei miocardită limfocitară pentru a indica această caracteristică histologică predominantă la indivizii afectați.
În Statele Unite, se estimează că 25% dintre cei 750,000 de pacienți cu insuficiență cardiacă prezintă DCM, reprezentând 50% dintre pacienții cu transplant de inimă.
Deși DCM are cauze multiple, infecția virală joacă un rol cheie în patogeneza sa și este responsabilă pentru 21% din cazurile de DCM pe o perioadă medie de urmărire de 33 de luni.
La recruții militari și la adulții sub 40 de ani, studiile epidemiologice au calculat că miocardita virală este un factor etiologic în 20% din cazurile de moarte subită.
Dovezile histologice ale miocarditei sunt observate în mod obișnuit în 1-9% din examinările autopsiei.
Cauzele miocarditei
După cum sa menționat deja, infecția virală este responsabilă pentru majoritatea cazurilor de miocardită în societățile industrializate.
Enterovirusurile precum Coxsackie B sunt viruși ARN neîncapsulați din familia picornavirusurilor.
Grupul B de coxsackievirusuri, în special subtipurile B3 și B4, și adenovirusurile sunt în fruntea listei agenților patogeni umani.
Virusurile coxsackie se disting de celelalte tipuri de picornavirus pe baza patogenezei lor în organismele gazdă susceptibile și clasificările antigenice.
Aceste clase principale sunt coxsackievirus grupul A (Al la A22, A24) și coxsackievirus grup B (B1 la B6).
Virusurile coxsackie din grupa A după inoculare la șoareci sugari produc miozită și paralizie generalizată.
Virusurile coxsackie din grupa B produc leziuni musculare focale distincte, necroză a plăcuțelor adipoase interscapulare, leziuni cerebrale și paralizie spastică.
Îmbunătățirile în detectarea moleculară au făcut posibilă implicarea altor virusuri, cum ar fi virusurile hepatitei C și citomegalovirusul uman (CMV), singuri sau în combinație cu agenți cardiotropi precum HIV.
HIV a apărut ca unul dintre principalii agenți etiologici ai DCM de origine virală.
La pacienţii HIV-pozitivi, decompensarea cardiacă cu miocardioză interstiţială limfocitară este o complicaţie frecventă, cu o prevalenţă estimată între 8% şi 50% sau mai mult.
Mecanismul precis al bolii cardiace induse de HIV a fost dezbătut, dar dovezile științifice disponibile sugerează că HIV prezintă cardiotropism.
Printre pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită activ (SIDA), se observă frecvent miocardită și alte infecții virale, protozoare și bacteriene, ceea ce indică faptul că aceste boli concomitente și autoimunitatea pot fi factori care contribuie la miocardita indusă de HIV. Agenții infecțioși nevirali pot provoca, de asemenea, miocardită.
În America Centrală și de Sud, infecția cu protozoarul Trypanosoma cruzi (boala Chagas) este principala cauză a miocarditei
Această infecție parazitară este în mare parte mediată imun, astfel încât tratamentul cu terapie anti-protozoare cu nifurtimox sau benzimidazol este benefic.
De asemenea, miocardita difterică a fost raportată la 22% dintre pacienți cu o rată a letalității de 3%.
Terapia combinată cu antitoxină difterică și antibiotice este de obicei eficientă.
Infecțiile bacteriene, toxoplasmoza sau infecția cu spirochete înțepate de căpușe, Borrelia burgdorferi (boala Lyme) sunt, de asemenea, cunoscute ca fiind cauze ale miocarditei.
Deși nu a fost găsită o cauză certă a cardiomiopatiei peripartum, infiltrarea limfocitară a fost descoperită în până la 50% din probele de biopsie miocardică, sugerând prezența unui proces autoimun sau o susceptibilitate crescută la miocardita virală.
În cele din urmă, numeroase cauze neinfecțioase ale miocarditei sunt bine documentate și includ agenți farmacologici, medicamente, tulburări inflamatorii sistemice și boli granulomatoase.
Simptomele și semnele miocarditei pot include:
- dispnee (dificultate la respirație);
- edem la nivelul membrelor inferioare (umflarea picioarelor);
- etanșeitate în piept;
- durere toracică (asemănătoare cu cea a unui infarct miocardic);
- dureri în abdomenul superior;
- palpitații și aritmii (bătăi neregulate ale inimii);
- tahicardie (creșterea ritmului cardiac);
- astenie (oboseală);
- oboseală ușoară chiar și la efort ușor;
- febră;
- leșin;
- simptome asemănătoare gripei (cum ar fi durerea în gât și cefaleea).
Diagnosticul miocarditei
La examinarea obiectivă, caracteristicile clinice ale miocarditei inflamatorii variază foarte mult.
Ipoteza miocarditei virale poate fi luată în considerare atunci când pacienții sunt consultați după o boală febrilă recentă urmată de apariția unor simptome cardiace precum dispnee, astenie, dureri toracice sau palpitații aritmice.
Alții pot prezenta anomalii ale sistemului de conducere, insuficiență cardiacă congestivă acută sau un eveniment embolic provenit din trombi intracardiaci.
După insulta inițială, pot trece câteva zile înainte ca oricare dintre simptomele cardiace să se manifeste.
La examenul obiectiv, pacientul este adesea tahicardic.
În cazurile severe, semnele tipice ale insuficienței cardiace congestive sunt vene jugulare distensiate, rale pulmonare, edem periferic, hepatomegalie și ritmul de galop S3 la examenul cardiac.
Dacă este prezentă inflamația pericardică, poate fi apreciată frecarea.
Creșterea enzimelor cardiace și titrurile virale crescute confirmă diagnosticul.
Deși nu există constatări patognomonice de miocardită pe electrocardiogramă, tahicardia sinusală și anomaliile nespecifice ale segmentului ST și ale undei T sunt frecvente.
Cu afectarea pericardică, se observă constatări ECG tipice pericarditei acute, inclusiv supradenivelarea difuză a segmentului ST.
Complicațiile electrofiziologice pot include aritmii, defecte de conducere sau stop cardiac; a fost descrisă și moartea subită cauzată de fibrilația ventriculară.
Ecocardiografia este utilizată pentru a confirma severitatea disfuncției ventriculare sistolice și, în unele cazuri, produce modificări calitative ale luminozității imaginii care indică miocardită, cu toate acestea, RMN-ul este un instrument de diagnostic puternic, cu sensibilitate și specificitate ridicate în evaluarea neinvazivă a suspiciunii de miocardită virală. datorită progreselor în caracterizarea tisulară a miocardului.
ECHIPAMENTE ECG? VISITAȚI CABINA ZOLL LA EXPOZIȚIA DE URGENȚĂ
Utilizarea biopsiei endomiocardice transvenoase, introdusă pentru prima dată în 1962, facilitează diagnosticul și tratamentul miocarditei în probele antemortem.
Deși ne-am bazat mult timp pe anomaliile histomorfologice observate la microscopul luminos, așa-numitele criterii Dallas, mulți patologi și clinicieni au abandonat acum aceste clasificări clinicopatologice arbitrare din cauza variabilității largi intra- și inter-observator.
Anomaliile histomorfologice care confirmă această clasificare a DCM includ fibroza interstițială, degenerarea miocitelor și creșterea fibrozei reparatorii a matricei extracelulare.
Un diagnostic mai rapid al miocarditei este acum posibil prin aplicarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) pentru a detecta genomi virali specifici în miocard.
Atunci când biopsia este ghidată de tehnici imagistice, cum ar fi RMN, o creștere a sensibilității și specificității acestui instrument de diagnostic a fost descrisă într-un număr limitat de studii.
Conform literaturii științifice disponibile, indicațiile pentru biopsia endomiocardică sunt:
- a pune diagnosticul de miocardită ipotetică la un pacient cu insuficiență cardiacă cu debut nou,
- să ia în considerare diagnostice alternative (de exemplu, miocardită cu celule gigantice) la pacienții care nu răspund la terapia convențională a insuficienței cardiace
- monitorizați răspunsul după terapia imunosupresoare dacă este indicat clinic (de exemplu, recidivă sau progresia bolii),
- decide cu privire la implantarea unui stimulator cardiac permanent atunci când cauza este un proces inflamator.
Atât sensibilitatea, cât și specificitatea biopsiei endomiocardice sunt reduse atunci când infecția virală este focală, la distanță sau subclinică.
În populația pediatrică, etiologia virală este un diagnostic frecvent pentru insuficiența cardiacă de debut și/sau șoc cardiogen.
La adulți, miocardita virală se prezintă mai insidios și, fără un indice ridicat de suspiciune clinică, poate fi diagnosticată greșit ca insuficiență cardiacă secundară bolii cardiace ischemice, diabet, hipertensiune arterială sau valvulopatie cardiacă.
Pentru insuficiența cardiacă cu debut nou care durează mai puțin de trei luni, miocardita cu celule gigantice idiopatică (IGCM) trebuie luată în considerare la pacienții care nu răspund la terapia convențională a insuficienței cardiace.
Biopsia endomiocardică cu dovezi histologice de infiltrat limfocitar inflamator difuz și necroză miocitară intercalate cu eozinofile și celule gigantice multinucleate este necesară pentru a pune diagnosticul.
Terapia imunosupresoare a fost utilizată pentru IGCM, dar niciun studiu publicat nu a stabilit beneficiul acesteia.
Noi perspective asupra mecanismelor moleculare legate de diferitele stadii ale bolii, de la infecția virală până la remodelarea cardiacă, sugerează necesitatea reevaluării practicilor existente pentru diagnosticul și tratamentul miocarditei virale.
Boala precoce poate scăpa de recunoașterea clinică, deoarece replicarea virală poate fi complet asimptomatică și poate trece nedetectată fără sechele miocardice.
În majoritatea cazurilor de miocardită necomplicată se poate aștepta o recuperare completă cu un prognostic excelent.
La sugari, dezvoltarea miocarditei, deseori din cauza epidemilor din creșă sau de la mame infectate, poate evolua către o boală multisistemică care afectează ficatul și sistemul nervos central.
Semnele clinice, cum ar fi dificultăți de hrănire, letargie și febră sunt precedate fie de cardiace, fie insuficienta respiratorie sindrom, sau ambele.
Infecția inițială cu afectare miocardică pune bazele multiplelor stadii ale miocarditei cu risc crescut de reinfecție și reactivare autoimună a bolii.
Pacienții vârstnici caută de obicei îngrijire medicală pentru gestionarea insuficienței cardiace congestive și, eventual, a DCM.
Factori de prognostic negativ
La pacienții cu DCM, factorii de risc pentru moarte subită sunt un EKG cu o medie de semnal pozitiv, un indice scăzut de variabilitate a frecvenței cardiace, tahicardie ventriculară sau fibrilație inductibilă, tahicardie ventriculară nesusținută și disfuncție ventriculară stângă.
Terapie în cazuri de miocardită
Până în prezent, nu a fost conturată nicio terapie eficientă pentru miocardita virală.
Studiile clinice pentru terapia imunosupresoare nu au demonstrat eficacitatea clinică.
Studiile empirice în care agenți antivirali specifici sunt administrați în funcție de diagnosticul genomic lipsesc urmărirea pe termen lung a rezultatelor clinice.
Tratamentul insuficienței cardiace miocardice urmează terapia clinică stabilită și include diuretice, blocante alfa-adrenergice, inhibitori ai ECA și antagoniști aldosteronului.
Pacienții cu semne probabile sau certe de miocardită trebuie să se retragă din toate activitățile sportive de competiție și să treacă printr-o perioadă de convalescență timp de cel puțin 6 luni de la debutul manifestărilor clinice.
Sportivii se pot întoarce la antrenament și competiție după acest timp dacă funcția și dimensiunea cardiacă revin la normal, aritmiile relevante din punct de vedere clinic sunt absente și markerii serici ai inflamației și insuficienței cardiace s-au normalizat.
Citiți și:
Chirurgia Complicațiilor Infarctului Miocardic și Urmărirea Pacienților
Boli de inimă: ce este cardiomiopatia?
Inflamații ale inimii: miocardită, endocardită infectantă și pericardită
Murmurări ale inimii: ce este și când trebuie să fii îngrijorat
Sindromul inimii rupte este în plină ascensiune: cunoaștem cardiomiopatia Takotsubo
Ce este un cardioverter? Prezentare generală a defibrilatorului implantabil
Tahicardie: Există un risc de aritmie? Ce diferențe există între cele două?
Endocardita bacteriană: profilaxia la copii și adulți
Disfuncția erectilă și problemele cardiovasculare: care este legătura?
Pumnul precordial în piept: semnificație, când să o faceți, linii directoare
Primul ajutor în caz de supradoză: chemarea unei ambulanțe, ce să faceți în așteptarea salvatorilor?
Cardiomiopatii: ce sunt și care sunt tratamentele