Trauma penetrante violento: intervenire nelle lesioni da penetrazione
Il trauma penetrante este il rezultat di una complessa interazione tra vari meccanismi di lesione. La natura imprevedibile del trauma risultante porta a molte presentazioni uniche dei pacienti
Această secțiune se concentrează asupra diverselor factori care contribuie la varietatea leziunilor de penetrare: elementele unei leziuni determinate, caracteristicile obiectelor penetrante, aplicarea acestor ultime ai lovituri de armare a focului/accoltellamenti și evaluarea și gestionarea. dei pacienti cu lesioni secundare a traumi violenti da penetrazione.
Elementi della lesione penetrante
I principali elementi che compongono la somma delle lesioni riscontrate nei traumi da penetrazione sono lo schiacciamento, lo stiramento e la cavitazione.
L'esatta combinazione di questi tre componenti dipende in larga misura dalla forma, dalle dimensiuni, dalla massa si dalla viteza dell'oggetto penetrante si dal tipo di tessuto traversato.
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Schiacciamento: è la prima forza subita dal corpo: prima che un oggetto trafigga il corpo, exercita una forza di schiacciamento sulla pelle e sui muscoli/organi sottostanti.
Această forță de schiacciare continuă înaintea tot obiectul în timp ce acesta traversează corpul.
Ciò porta alla successiva forza di stiramento.
STRAPPO: mentre il tessuto nel punto di impacto con un oggetto viene schiacciato, tutti i tessuti circostanti sunt stirati.
Come nel caso delle forze di schiacciamento, le forze di stiramento si verificano lungo tutto l'attraversamento del tessuto da parte dell'oggetto.
A causa della portata più ampia della forza di stiramento, essa è responsabile del danno in un'ampia area intorno all'oggetto che penetra.
CAVITAZIONE: la cavitazione è la cavità vuota della ferita lasciata dal passaggio dell'oggetto.
La viteza unui obiect este un factor determinant per la cavitazione, in quanto le massicce forze di stiramento causate da obiecte ad alta velocità allungano ampie aree di tessuto al di là della loro capacità di ricomporsi in modo organizzato, provocando ampie aree di tessuto lacerato e mancante.
Trauma penetrante: caracteristicile obiectelor penetrante
Le caracteristici più importante da considerare di un oggetto penetrante sunt la forma, le dimensiuni, la masa, la viteza și tipul de tesut traversat dall'oggetto.
FORMA/DIMENSIONE: se consideri insieme, questi fattori creano la “sezione trasversale” dell'oggetto. Si pensi a questa caratteristica come alla “nitidezza” sau alla “punta” di un oggetto.
Gli oggetti penetranti estremamente afiliați exercita o forță de schiacciamento extreme mirata și o forță de stiramento minime, deteriorandu-se în țesuturile în felul lor parcurs și lăsând indenni le are circumstanti.
La cavitazione di aceste lesioni este la maximum minime, data la bassa forza di stiramento sui tessuti circostanti.
Gli oggetti contundenti prezintă un model di lesione opposto, exercitând forze di schiacciamento su o zonă mai ampia ed exercitând al contempo massicce forze di stiramento when schiacciano i tessuti con una forza massiccia.
La cavitazione di aceste lesioni este deseori semnificativă a causa de la grande quantità di tessuto danneggiat che le circonda.
Forma e dimensiuni sunt complesse: per un oggetto cu o determinată masă și viteză, un spațiu și o dimensiune pot cauza lesioni fatale, în timp ce un alt lucru poate cauza puțin mai mult de un livido.
MASSA: această proprietate este strâns legată de toată energia unui obiect che penetra. Mai multă o viteză de date = mai multă energie. (ad esempio, un'auto che si muove a 60 miglia orarie contro una palla da basket che si muove a 60 miglia orarie).
Se due oggetti si muovono alla stessa viteza, cel mai massiccio va mai mult energie pentru schiacciare, allungare, penetrare e quindi distruggere i tessuti.
Gli obiecte ad alta energie tind să cauzeze un număr semnificativ mai mare de leziuni de schiacciamento, stiramento și cavitazione.
VELOCITÀ: è il secondo fattore determinante dell'energia, după la masă. (Si pensi a un proiettile lanciato contro di noi oa un proiettile sparato da una pistola):
Gli oggetti ad alta velocità provocano una forza di schiacciamento e di stiramento molto maggiore; la cavitazione este deosebit de letale nei traumi ad alta velocità, come discuto în questa sezione alla voce „ferite da arma da fuoco”.
TIPO DI TESSUTO ATTRAVERSATO: I tessuti hanno diversi livelli di resistenza allo stiramento e al trauma da schiacciamento.
I tessuti sciolti, come il grasso o il polmone, sono molto resistenti allo schiacciamento/allungamento e possono sfuggire al trauma con una cavitazione sau una rottura minima.
În mod alternativ, i tessuti densi vine i muscoli, il fegato și le ossa sunt facilmente distrutti da aceste forze și pot prezenta o cavitazione impresionantă.
Ferite da arma da fuoco e da taglio
I concetti sopra esposti sono perfettamente illustrati nelle ferite inferte da alcune armi comuni: pistole e coltelli (o qualsiasi attrezzo tagliente/appuntito).
FERITE DA ARMA DA FUOCO (GSW): Le ferite da arma da fuoco sono il classico esempio di un oggetto ad alta velocità/bassa massa che provoca lesioni significative da schiacciamento e stiramento, nonostante le dimensioni ridotte e la forma appuntita dell'oggetto.
Ciò è dovuto alla massiccia cavitazione indotta da un oggetto ad alta viteza che incontra l'acqua nel corpo.
Si crea una massiccia “esplosione” interna quando l'energia cinetica del proiettile vine transfera ai tessuti circostanti.
Aceasta schiaccia e distende i tessuti într-o mare zonă circolare în jurul locului dell'impacto, creând un trauma di gran lunga superioară a celui ce la ferita d'ingresso sugererebbe.
Per la cronaca, toate le ferite d'arma da fuoco all'addome richiedono un'esplorazione chirurgica, a causa della probabilità di perforazione intestinale.
Se il paziente è stabile, anche una ferita d'arma da fuoco al torace può essere osservata prima di determinare la necessità di esplorazione (anemia in evoluzione, ipotensione = esplorazione).
Ma queste sono considerazioni succesive all'arrivo.
FERITE DA TAGLIO: Le ferite da taglio sono un esempio di oggetto ad alta massa/bassa velocità che causa un trauma massivo.
Il model di lesione di una ferita da taglio deriva da una moderata cantitate de energie concentrata pe un punct minute, che accepte di concentrare forze di schiacciamento altrimenti lievi in a'area microscopica, spingendo facilmente prin i tessuti e danneggiando tutte le structuri che incontra.
Le ferite da coltello sunt extreme gravi a causa dell'incapacità del corpo di resistere alle forze extreme della punta del coltello.
La maggior parte delle forme di trauma risparmia i vasi sanguigni/nervosi, relativ resistenti, ma il trauma da taglio traversa facilmente queste strutture.
Un po' inaspettatamente, while i tessuti solidi fisssi come il fegato, i reni e la parete corporea have o'alta probabilità di essere danneggiati se află în traiettoria del coltello, le viscere libere di galleggiare hanno meno probabilità di essere ferite respect a un proiettile, deoarece queste „libere di galleggiare” tendono a essere spinte oa „torcersi” fuori dal percorso.
Evaluare și gestionare a traumei obiectului penetrant: ABC(DE)
Come per la maggior parte delle forme di trauma grave, la gestion del trauma penetrante și concentrare sulla gestione delle ABC (vie aeree, respirazione, circolazione), ma si estende anche alle D ed E (disabilità ed esposizione) a causa della natura complessa e multifattoriale delle lesioni secondarie a un trauma penetrante violento.
VIE AEREE: I traumi penetranti alla testa e/o al collo presentano un rischio elevato di compromissione delle vie aeree a causa dei danni strutturali diretti e degli “effetti di massa”, raccolte di sangue/fluido in espansione che comprimono le vie aeree.
L'apertura delle vie aeree prin modificarea spinei mandibulei poate essere necesar în quanto il trauma della colonna vertebrală è comune nelle lesioni penetranti ad alta energia alla testa e al collo.
La modifica della spinta mandibolare consta nello stabilire una stabilizzazione in linea della testa e del collo per spostare la mandibola in avanti con un'extension minima della testa.
Per lesioni addominali penetranti, la stabilizzazione della colonna vertebrale non ha mostrato benefici a meno che non siano presenti chiari deficit neurologici (segni di lesione spinale).
Considerare sempre l'uso di vie aeree meccaniche (nasofaringee/orofaringee, aspirazione portatile ed endotracheali) secondo quanto consentito dalla giurisdizione.
Ricordare che le vie aeree nasofaringee sunt controindicate nei traumi facciali.
RESPIRAZIONE: insieme allo sforzo respiratorio, la respirazione deve essere valutata durante l'apertura/valutazione delle vie aeree del paziente: frequenza, calitate, profondità e uso dei muscoli accessori sono gli elementi chiave della respirazione.
La palpazione del torace e l'auscultazione dei suoni polmonari in entrambi i polmoni e nel collo sono essenziali per evidentiere eventuali lesioni nascoste sau pneumotorace nei pacienti cu trauma penetrante.
L'ossigeno al 100% a 12-15 L/min prin intermediul respiraţiei non rebreather este intervenţia respiratorie standard nei traumi penetranti gravi.
La ventilație a pressione positiva tramite maschera a sacco può essere necessaria a seconda delle lesioni sottostanti del paziente.
CIRCOLAZIONE: una rapida evaluare delle pulsazioni periferiche și centrali poate furniza o solida stima della perfusione e della pressione sanguigna del pacient, fornendo al contempo ulteriori informații asupra frecvenței, a regularității și a calității polsoului.
Prezența polului radial indică o presiune sistolica aproximativă de minimum 80 mmHg.
Prezența polului femural este asociată cu o presiune sistolica de cel puțin 70 mmHg.
Il polso carotideo este asociat cu o presiune sistolica de minimum 60 mmHg.
Poiché este il polso palpabile quando le pulsazioni periferiche sono assenti (< 70 mmHg), la carotide este il punto migliore per verificare la prezenta di polso in un pacient traumatizzato adult non cosciente.
Pelle: anche la pelle del paziente può essere un buon indicatore dello stato circolatorio: Una pelle calda, asciutta e rosea è indicativa di un'adeguata perfusione.
Una pelle fredda, pallida, cinerea e/o umida è anormale. Anche il tempo di ricarica capillare inferiore a 2 secunde indica o perfuzie suficientă.
DISABILITÀ: un rapido esame neurologico fisico și mental este suficient pentru valutare a prezenței unei disabilități semnificative.
Dal punto di vista fisico, o evaluare rapida poate înțelege testul de la presa și de la capacitatea de flessione dorsale/plantare dei piedi per valutare il movimento și la sensibilità delle estremità.
La perdita di sensibilità e/o la paralisi sunt i rezultate mai alarmante che indicano l'interruzione dei nervi.
Anche la rivalutazione este importantă, deoarece este necesar să notare și modificări ale rezultatelor în tempo.
La potenziale disabilità derivante da un trauma al sistema nervoso central (in particolare alla testa) deve essere valutata utilizând scala AVPU sau GSC.
La scala AVPU este molto più pratica în situații de traumă potențial caotiche.
La scala AVPU este la următoarea: Il pacient è vigile e conversa, risponde solo agli stimoli verbali, risponde solo agli stimoli dolorosi o non risponde affatto?
La GCS ar trebui să fie utilizat pentru valutare mai precisă a posibilității de dizabilitate când îl consimți.
ESPOSIȚIE (evaluare secundară): L'exposició completă a oricărui pacient cu traumă de penetrare este esențială.
Spogliare il pacient per una evaluare di toate le superfici cutanee este essenziale pentru evitarea eventualelor lesioni care nu fac parte din prezenta primarie.
Se si tagliano gli indumenti, tagliare lungo le cuciture per non distruggere le prove forensi (fori di proiettile, ecc.).
La valutazione DCAPBLTS (Deformità, Contusioni, Abrasioni, Penetrazioni, Ecchimosi, Tenerezza, Lacerazioni e Gonfiore) este un acronimo comune da utiliza durante la evaluarea secundară și amintiți-vă de ceea ce se poate găsi într-o comună leziunea de penetrare.
NOTĂ: nel caso di ferite riportate in seguito a uno scontro violento, è important conservare le probe, is essential a documentation accurata di all the ferite ed is required un'attenta conservazione degli indumenti della vittima.
Se possibile, tagliare le cuciture e mettere gli indumenti in un sacchetto di plastica per la polizia.
Non gettare mai gli indumenti, lasciarli agli agenti sulla scena del crimine o trasportarli con il paziente al pronto soccorso.
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