Эндотрахеальная интубация: способы введения, показания и противопоказания

By Криштиану Антонино On Август 24, 2022

Интубация — это процесс помещения трубки в дыхательные пути пациента для защиты от отека, травм и попадания инородных тел.

Эндотрахеальный путь считается золотым стандартом интубации как в полевых условиях, так и в больнице.

В этом разделе будут рассмотрены причины интубации, побочные эффекты и процесс ее выполнения.

Эндотрахеальная интубация всегда приводит к тому, что трубка находится в трахее, то, как она туда попадет, зависит от техники

Существует множество маршрутов, которые используются как внутри, так и за пределами больницы для размещения эндотрахеальных трубок.

Каждый из них имеет почти идентичные показания, противопоказания и ограничения.

Проблема всех следующих методов состоит в том, чтобы избежать случайной интубации пищевода.

Поэтому оставшаяся часть этого раздела будет посвящена «прямому» методу.

Остальные методы включены сюда для полноты картины, а некоторые из них будут рассмотрены в следующих разделах.

Прямая ларингоскопия: Использование металлического инструмента для надавливания языка в сочетании с запрокидыванием головы назад, чтобы можно было непосредственно смотреть на голосовые связки. Этот метод будет подробно рассмотрен в этом разделе.

Оптоволокно: Использование металлического инструмента с камерой на конце для облегчения непосредственного осмотра шнуров, отлично подходит для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника или сложной анатомией глотки.

Невизуализированный (носовой): Использование назальных анестетиков для введения трубки через ноздрю в гортань, что подтверждается выслушиванием звуков дыхания или с помощью волоконно-оптической камеры.

цифровой: Использование пальцев для пальпации надгортанника с последующим прямым введением эндотрахеальной трубки в трахею только на ощупь. Используется в ситуациях, когда пациенты зажаты и их позиционирование невозможно.

Стилет с подсветкой: Использование очень яркого источника света, прикрепленного к трубке, позволяющей увидеть красное свечение сквозь шея если вы находитесь в трахее, а не в пищеводе.

Интубация: показания, противопоказания и осложнения

ПОКАЗАНИЯ: Показания к интубации сосредоточены вокруг дыхательных путей: нарушены ли в настоящее время дыхательные пути сверх того, что может поддерживать мешок-клапан-маска? Или вы ожидаете, что дыхательные пути будут нарушены?

Точные показания к догоспитальной интубации следующие:

Дыхательная недостаточность (апноэ) или неадекватное дыхание.
Измененный уровень сознания с аномальным дыханием, которое, как ожидается, ухудшится.
Защита дыхательных путей у сильно измененного пациента.
Недавняя травма, которая может привести к обструкции дыхательных путей (ожог, анафилактический шок, травма головы/шеи).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Противопоказания к интубации связаны с факторами, увеличивающими потенциальное повреждение структур глотки.

Наиболее важные из них, которые следует помнить, следующие:

Патология или травма голосовой щели или ротоглотки, из-за которых будет трудно/невозможно пройти ЭТ.
Перелом гортани.
Проникающая травма верхних дыхательных путей.
Тяжелый отек верхних дыхательных путей в результате ожогов, инфекции или анафилаксии, который при дальнейшем раздражении может привести к ларингоспазму.

(В этих случаях предпочтительнее быстрое агрессивное обеспечение проходимости дыхательных путей, т. е. ранняя интубация, но это не всегда возможно.)

ОСЛОЖНЕНИЯ: Осложнения интубации и установки эндотрахеальной трубки очень многочисленны.

Любой попытке интубации должен предшествовать план решения проблемы в любой крупной системе организма.

Хотя этот список кажется устрашающим, помните, что закрытые дыхательные пути убьют пациента быстрее, чем многие из перечисленных здесь предметов.

Осложнения, связанные с дыхательными путями:

Травма губ, десен, зубов или гортани
Ларингоспазм или бронхоспазм
Перфорация трахеи
гипоксия

Системные осложнения:

Тахикардия или брадикардия
Гипертония или гипотония
Повышение внутричерепного давления
Перфорация пищевода
Травма шейного отдела позвоночника, вывих челюсти, перелом гортани

ОГРАНИЧЕНИЯ: Ограничения эндотрахеальной интубации видны, когда есть патология, которая ограничивает вашу способность провести трубку через ротоглотку и гортань.

В то время как гортань поддерживается хрящевыми кольцами, которые удерживают ее открытой (за исключением серьезных травм), ротоглотка/гортань в основном состоит из мягких тканей, которые могут набухать и закрываться без особых усилий.

Это затрудняет интубацию в случае ларингоспазма, отека гортани, тяжелой травмы лица/шеи и в случаях, когда визуализация голосовых связок невозможна.

БЫСТРАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ: Когда необходимо немедленно защитить дыхательные пути или существует опасность аспирации, метод быстрой последовательной интубации (RSI) включает использование седации или индуцированного паралича для ускорения без вмешательства со стороны пациента.

СЕДАЦИЯ: Мидазолам (Версед) – бензодиазепин, обладающий также амнестическим и ретроамнестическим действием.

Начало действия: 3-5 минут IV.

В/в дозировка для взрослых: 0.5–2 мг в течение как минимум 2 минут; можно повторять каждые 2-3 минуты при необходимости до 2.5-5 мг.

Гипотензия является частым осложнением седации. Это может быть дополнением к брадикардии из-за реакции блуждающего нерва на интубацию, так что имейте в виду.

Этомидат и кетамин являются седативными препаратами RSI с лучшими результатами для пациентов в отношении стабильности АД. Кетамин уникален тем, что обладает бронхорасширяющим и гипертензивным действием, что делает его полезным для пациентов с астмой, гипотонией и анафилаксией.

ПАРАЛИЧ: Сукцинилхолин (анектин) – нейромышечный блокатор, паралитик.

Начало действия: 30–60 с (в/в), 2–3 мин (в/м) и продолжительность действия: < 10 мин (в/в), 10–30 мин (в/м)]

В/в дозировка для взрослых: 0.6 мг/кг (0.3–1.1 мг/кг).

ВНИМАНИЕ! Сукцинилхолин не следует применять у пациентов с тупой травмой, ожогами или размозжением, поскольку эти состояния могут привести к гиперкалиемии и остановке сердца.

Аналогично, выраженная почечная недостаточность.

Эти сценарии могут дополнять побочный эффект сукцинилхолина, вызывая гиперкалиемию.

Процедура прямой визуализируемой (ларингоскопической) интубации

Процедура прямой визуализированной интубации трахеи с помощью ларингоскопии выглядит следующим образом. Изучение этого протокола лучше всего проводить непосредственно на манекенах, поскольку лучшие интубаторы могут выполнять многие из перечисленных ниже задач с помощью мышечной памяти:

Предварительно оксигенируйте 100% O2 в течение 30 секунд, если это вообще возможно.

Во время оксигенации пациента соберите Оборудование включая лезвие ларингоскопа и ручку правильного размера (убедитесь, что кончик ларингоскопа белый, плотный и яркий); аспирация, защитные очки, ЭТ трубка правильного размера со стилетом, шприцы для надувания пилотного баллона на ЭТ, устройство ETCO2, средства для фиксации трубки после интубации и водорастворимая смазка.

Также не следует проводить БСИ из-за опасности биологического воздействия выделений больного, выдохов, кашля и рвотных позывов. Вам нужно больше, чем просто перчатки! Маску и защитную маску, пожалуйста. Безопасность прежде всего.

Когда использовать прямое лезвие: изогнутое лезвие смещает основание языка вперед, чтобы увидеть шнуры; прямое лезвие приподнимает надгортанник и перемещает язык влево. Прямое лезвие используется для узких мест, таких как короткая / толстая шея, ожирение или большой язык.

Правильный размер трубки ЭТ основан на внутреннем (внутреннем) диаметре трубки в мм.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ

♦ Согласно Руководству Merck для детей в возрасте 1–8 лет:

Для эндотрахеальной трубки БЕЗ МАНЖЕТЫ: РАЗМЕР = 4 + (Возраст / 4)
Для эндотрахеальной трубки с МАНЖЕТОЙ: РАЗМЕР = 3.5 + (Возраст / 4)

Похожие сообщения

Расходы на здравоохранение в Италии: растущее бремя для домохозяйств

11 Апрель, 2024

Оповещение о вольере: между эволюцией вирусов и человеческими рисками

4 Апрель, 2024

День желтого против эндометриоза

28 Марта, 2024

Надежда и инновации в борьбе с раком поджелудочной железы

27 Марта, 2024

–После 8 лет (в наручниках) = возраст/4 + 3.

♦ В качестве альтернативы можно использовать рулетку Брозелоу (рулетка с цветовой кодировкой на основе длины) или

♦ диаметр мизинца ребенка является грубым приближением к размеру ЭТТ в крайнем случае.

♦ Согласно NIH, используется другая формула:

(возраст + 16)/4, потому что чем старше становится ребенок, тем точнее по сравнению с 4 + (возраст/4).

Во время оксигенации пациента следите за тем, чтобы манжета трубки полностью надувалась и сдувалась.

После преоксигенации откройте дыхательные пути, запрокинув подбородок, и левой рукой введите лезвие ларингоскопа в правую часть рта, скользя по языку к гортаноглотке.

Гиперэкстензия головы пациента. Многие путают сгибание и разгибание головы, поскольку мускулатура шеи не похожа на сгибательно-разгибательные суставы конечностей. Мы говорим о голове, а не о шее, потому что путаница усугубляется тем, что разгибание головы (наклон назад) сопровождается сгибанием шеи и наоборот:

Экстензия/гиперэкстензия — это наклон головы НАЗАД. Это помещает трахею в более прямой доступ от глотки, хотя нейтральное положение используется для назотрахеальной интубации.

Сгибание/гиперсгибание — это положение подбородок к груди, которое просто не подходит для интубации.

Давление вверх-влево (без давления на зубы!) должно смещать нижнюю челюсть и позволять поместить кончик лезвия ларингоскопа в валлекулу и, таким образом, открыть голосовую щель для визуализации голосовых связок. Примените это давление, манипулируя лезвием плечом/предплечьем, держите запястье напряженным!

Всасывание по мере необходимости для визуализации трубки.

После визуализации связок возьмите смазанную ЭТ трубку (желательно со стилетом на месте) в правую руку и осторожно введите трубку между голосовыми связками, остановившись, когда связки окажутся между двумя черными горизонтальными отметками на трубке.

Вытащите лезвие ларингоскопа, удерживая трубку на месте, и извлеките стилет.

Накачайте пилотный шар рекомендуемым производителем количеством воздуха.

Подтвердите размещение трубки, закрепите трубку и следите за ее положением во время движения.

Давление на перстневидный хрящ («маневр Селлика»): держите перстневидный хрящ между большим и средним пальцами и используйте указательный палец, чтобы толкнуть перстневидный хрящ назад к позвоночнику. Перстневидное давление сдавливает пищевод между перстневидным хрящом и позвоночником, чтобы предотвратить регургитацию желудочного содержимого, а не для фактического предотвращения рвота.

Подтверждение правильного размещения

Даже когда визуализируется, что трубка проходит через пуповину, подтверждение эффективной вентиляции жизненно важно.

Ключевые условия для подтверждения размещения представляют собой комбинацию:

подъем груди,
звуки дыхания и
СО2 в конце выдоха с помощью капнографии.

Устройство для обнаружения пищевода: еще один способ подтверждения размещения (точность 81–100%, согласно NIH) — использование устройства для обнаружения пищевода (EDD), когда капнография (принятый стандарт для подтверждения) недоступна. Если вы правильно интубировали пациента, EDD быстро расширится после того, как вы нажмете на него. Это означает, что он наполняется воздухом, полученным из дыхательных путей, что означает, что вы соединены с легкими.

После закрепления трубки подключите капнограф, поместите стетоскоп над областью желудка и сделайте однократный вдох через мешок-клапан-маску. Этот первый шаг позволяет узнать, идет ли дыхание по пищеводу, а не по трахее, это известно как «интубация пищевода». Затем перейдите к аускультации левого легкого и, если там слышны звуки, аускультируйте правое, убедившись, что дыхательные шумы проходят через легкие.

На протяжении всех вышеперечисленных шагов ищите одинаковое поднятие грудной клетки и измерения CO2 в конце выдоха от 35% до 45%.

ПИЩЕВАЯ ИНТУБАЦИЯ:

Если в брюшной полости слышны дыхательные шумы, значит, произошла интубация пищевода, и пациента следует экстубировать (откачать воздух из пилотного баллона и удалить трубку). При аускультации над желудком дыхательных шумов не должно быть.

НЕРАВНЫЕ ЗВУКИ ДЫХАНИЯ:

Если дыхательные шумы не выслушиваются в левом легком, но присутствуют в правом легком, сдуйте пилотный баллон примерно наполовину и вытащите трубку на несколько сантиметров. (Он зашел слишком далеко, минуя левый главный бронх.) Повторно раздуйте пилотный баллон до нужного давления и выполняйте повторную оценку до тех пор, пока в левом и правом легком не будут выслушиваться одинаковые звуки.

Пещеры:

Имейте в виду, что пневмоторакс может препятствовать двустороннему дыханию даже после правильного размещения. Запишите, где трубка помечена на зубах, и часто переоценивайте.
Устройство для обнаружения пищевода (EDD) и аускультация легочных шумов могут быть ненадежными при меньших размерах грудной клетки у детей и новорожденных из-за несопоставимой анатомии по сравнению со взрослыми.
Капнография в конце выдоха любым методом может быть ненадежной при недостаточной перфузии, например, при ИМ или шоке.
Накачайте пилотный шар рекомендуемым производителем количеством воздуха; переполнение может сдавливать поверхностные слои клеток, вызывая ишемию и некроз.

Постинтубационная переоценка и ведение

Сразу же после интубации внимательно следите за всеми жизненно важными показателями, так как возможны бесчисленные осложнения; частота сердечных сокращений, артериальное давление, SPO2, ETCO2 и частота дыхания имеют решающее значение.

Сразу после периода после интубации используйте мнемонический DOPE для факторов, которые могут повлиять на интубированного пациента во время его транспортировки.

D – Смещенная/смещенная трубка.

O – Непроходимость или пережатие трубки.

P – размещение в R главном бронхе или пищеводе.

E – Оборудование: возможно, трубка или другое оборудование неисправно и требует замены.

Экстубация

Экстубация всегда сопряжена с риском повреждения дыхательных путей и аспирации, если пациент не может защитить свои собственные дыхательные пути. Если пациент внезапно приходит в себя и борется с ЭТТ, обычно лучше дать этому пациенту седацию по дороге в больницу, чем проводить экстубацию на догоспитальном этапе.

Источник:

Медицинские тесты

Медицина ползунок