Педиатрическая интубация: достижение хорошего результата

By Криштиану Антонино On 12 Марта, 2023

Детская интубация — это процедура, которую необходимо полностью понимать: недоношенность и незрелое развитие легочной системы, тяжелые заболевания, травмы, передозировка, аспирация и другие сердечно-легочные состояния требуют защиты дыхательных путей и создания безопасных и надежных средств для вентиляции.

Младенцы и дети претерпевают анатомические изменения по мере взросления, причем различия наиболее выражены в возрасте до 2 лет.

Между 2 и 8 годами дыхательные пути находятся в переходном состоянии, и к 8 годам анатомия сравнима с маленьким взрослым человеком.1

У детей есть несколько отличий в анатомии дыхательных путей, включая более крупный язык, более крупный и гибкий надгортанник, узкое перстневидное кольцо и более высокое и более переднее отверстие голосовой щели.

В младенчестве голосовая щель расположена на уровне С1, перемещаясь вниз к С3-С5 примерно в возрасте 7 лет и, наконец, достигая С4-С6.1

Трахея короче, уже и более податлива.2

От рождения до примерно 2 лет наблюдается меньший контроль дыхания, неэффективное использование дыхательной мускулатуры, другая механика дыхательных путей и легких и более высокая скорость основного обмена (повышает риск быстрой десатурации во время интубации).

Эти факторы приводят к более высокому риску сердечно-дыхательной недостаточности, которая еще более выражена во время процедуры интубации у новорожденных и детей.

Общая емкость легких (ОЕЛ) и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) ниже, грудная клетка более податлива, в то время как легкие менее податливы.

Эти проблемы вызывают повышенную тенденцию к захвату воздуха и раннему закрытию конечных дыхательных путей.2

Подготовка к детской интубации

Обучение неонатальной/педиатрической интубации может проводиться с использованием моделирования, чтобы обеспечить контролируемую и безопасную обстановку, дать команде время для улучшения коммуникации, попрактиковаться в использовании различных вспомогательных средств для интубации и отработать различные сценарии, чтобы подготовиться к изменяющимся условиям или особым обстоятельствам.

Наличие контрольного списка интубации оказалось очень полезным, чтобы убедиться, что все Оборудование доступны и функционируют, соответствующие лекарства и соответствующие дозы были проверены и подготовлены, а бригада интубаторов подготовлена и готова к процедуре.

Образцы контрольных списков легко доступны, и при необходимости команда может настроить их в соответствии с особенностями своего учреждения.2-3

Оценка состояния пациента перед интубацией необходима для оценки анатомии и проверки гемодинамического и легочного статуса.

Из-за анатомических различий, упомянутых выше, плечевой валик или свернутое полотенце могут быть полезны для позиционирования головы и тела. шея чтобы можно было визуализировать голосовые связки и голосовую щель.

Исторически ЭТТ без манжеты чаще всего использовалась у новорожденных, но использование трубок с манжетой растет, поскольку исследования показали, что они могут быть лучшим выбором.4

Оротрахеальная интубация также является наиболее часто используемым путем, но назотрахеальная интубация является доступным вариантом и может быть рассмотрена, поскольку публикуется больше исследований, показывающих благоприятные результаты.5

Размеры ЭТТ для новорожденных часто определяются массой пациента (трубка 2.5 мм, если <1,000 г, трубка 3.0, если 1,000–2,000 г, трубка 3.5 мм, если 2,000–3,000 г, трубка 3.5 или 4.0 мм, если >3,000 г)3.

Выбор правильного размера ЭТТ был сложной задачей, поскольку доступно несколько предложенных моделей прогнозирования размера.

В статье, опубликованной в 2022 году, сравнивались четыре метода оценки трубок правильного размера для педиатрических пациентов и был сделан вывод, что ультразвуковая оценка перстневидного хряща и трахеи была лучшим подходом, а использование диаметра мизинца было лучшим из традиционных подходов. 6

ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА: УЗНАЙТЕ БОЛЬШЕ О MEDICHILD, посетив стенд на EMERGENCY EXPO

Детская процедура интубации

Для интубации пациент должен быть правильно расположен и преоксигенирован.

Если возможно, для облегчения интубации могут быть полезны лекарства (седативные и паралитические).

Во время процедуры следует продолжать кислородную вентиляцию и искусственную вентиляцию легких, чтобы избежать десатурации и очистить выдыхаемый СО2.

Седативный эффект часто достигается с помощью фентанила (4 мкг/кг) с последующей промывкой физиологическим раствором, затем следует рассмотреть возможность введения атропина (20 мкг/кг) с последующим промыванием физиологическим раствором, чтобы уменьшить проблемы с рефлекторной брадикардией и сухими выделениями.

Для паралича вводят суксаметоний (2 мг/кг) с последующим промыванием физиологическим раствором, после чего следует немедленно провести интубацию.

Процедуру следует прекратить, если интубация не завершена в течение 30 секунд с момента введения ларингоскопа, если в любое время возникает брадикардия <70 ударов в минуту или если сатурация кислорода падает <70%.

Используйте искусственную вентиляцию легких с кислородом, чтобы восстановить хороший исходный уровень перед возобновлением процедуры.3 Катетер-буж может быть использован для установления пути через голосовую щель и обеспечения прохождения ЭТТ по катетеру в нижние дыхательные пути.

Видеоларингоскопия может быть полезна, если голосовая щель не визуализируется.

Правильное положение в дыхательных путях затруднено у новорожденных и детей младшего возраста из-за короткой длины трахеи.

Модели прогнозирования использовались для предоставления рекомендаций по глубине ETT, но было проведено несколько исследований, которые выявили проблемы со многими рекомендациями. Работа по улучшению этих моделей продолжается.2,8

Подтверждение размещения ЭТТ включает физикальное обследование, аускультацию грудной клетки и эпигастрия, капнографию, рентгенографию грудной клетки, использование устройств, передающих свет/звук, и УЗИ.2

Движение головы (за счет сгибания или разгибания шеи или поворота головы из стороны в сторону) перемещает ЭТТ вверх или вниз в трахее.

Это может привести к неправильному расположению ЭТТ, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы убедиться, что трубка находится в правильном месте и не смещена во время процедур или перемещения пациента (т. е. транспортировки, удерживания, изменения положения в постели)2.

ВАЖНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ СПАСАТЕЛЬНОМУ ОБУЧЕНИЮ: ПОСЕТИТЕ СПАСАТЕЛЬНУЮ КАМЕРУ SQUICCIARINI И УЗНАЙТЕ, КАК БЫТЬ ГОТОВЫ К ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

Защита дыхательных путей

После того, как ЭТТ вставлен и проверен на правильность положения, его необходимо закрепить. ЭТТ можно зафиксировать лентой или с помощью устройства для удержания трубки.

При любом подходе необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать раздражения кожи, повреждения кожи и пролежней.

При использовании тейпа предварительное тейпирование прозрачной повязкой, такой как Tegaderm от 3M, Duoderm OpSite от Convatec или защитная пленка No Sting от 3M, помогает повысить адгезию ленты и защитить кожу.

Для использования доступно несколько лент, включая такие продукты, как Leukoplast или Elastoplast от Beiersdorf Inc, или WetPruf от Kendall Healthcare Products.

Не рекомендуется использовать соединения бензоина для облегчения приклеивания ленты к коже для фиксации ЭТТ младенцев, поскольку при снятии ленты может произойти повреждение кожи.9

Использование ленты для фиксации ЭТТ затруднено у новорожденных и детей из-за большого количества выделений из ротовой полости.

Во многих учреждениях используются удерживающие устройства ETT, которые эффективно защищают дыхательные пути. На рынке доступен ряд устройств, в том числе держатель для эндотрахеальной трубки AnchorFast, Cooper Surgical Neo-fit, держатель Smiths Medical Portex ETTube, Neotech Neo Bar, Ambu Держатель ETT и держатель Laerdal Thomas Tube.9

Носилки, подставки для позвоночника, аппараты ИВЛ, эвакуационные кресла: ПРОДУКЦИЯ SPENCER НА ДВОЙНОМ СТЕНДЕ НА EMERGENCY EXPO