Kostný kalus a pseudoartróza, keď sa zlomenina nehojí: príčiny, diagnostika a liečba

By Cristiano Antonino On Júla 13, 2022

Keď kosť utrpí zlomeninu, za fyziologických podmienok sa začne proces biologickej opravy, ktorý časom vedie k vytvoreniu „kostného kalusu“.

Kostný kalus je reparačné tkanivo, ktoré vzniká procesom kalogenézy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje tri týždne po traumatickej udalosti, ktorá viedla k zlomenine.

Kostný kalus zvára úlomky zlomenej kosti a postupne sa moduluje v reakcii na mechanické sily, ktoré naň pôsobia, čím sa stáva čoraz odolnejším.

V nasledujúcich týždňoch alebo mesiacoch kostný kalus obnoví integritu a normálne biomechanické vlastnosti poraneného segmentu kostry, avšak – ak proces kalcifikácie prejde takou úpravou alebo prerušením, že neumožňuje konsolidáciu – zlomenina sa nemusí správne zahojiť.

V tomto prípade sa vytvorí fibrózny kalus, ktorý vedie k bolestiam a funkčnému obmedzeniu (pseudoartróza) a často si vyžaduje operáciu. V niektorých prípadoch možno hovoriť o „oneskorenej konsolidácii“, keď kosť začne vytvárať kalus, ale úplné zahojenie trvá dlhšie ako normálne.

Hojeniu kostí môžu brániť určité už existujúce rizikové faktory, ako sú metabolické ochorenia alebo fajčenie cigariet.

Aké faktory môžu ovplyvniť hojenie kostí a tvorbu kostného kalusu?

Kosť sa hojí, keď je zlomenina stabilná a má dostatočnú vaskularizáciu na vytvorenie kostného kalusu.

Správna výživa hrá dôležitú úlohu pri hojení kostí.

Stabilita, zarovnanie, vzájomný kontakt častí, nehybnosť: najdôležitejším pravidlom je, že pri zlomení kosti sa musia zlomené časti znovu vyrovnať a v kontakte a nesmú sa pohybovať, kým sa nezahoja, ako aj malé pohyby pri tvorbe kostného kalusu môže narušiť hojenie a vytvoriť pseudoartrózu. Niektoré zlomeniny je možné stabilizovať jednoducho sadrovou dlahou, iné vyžadujú chirurgickú liečbu s repozíciou a stabilizáciou syntetickými prostriedkami, ako sú dlahy, skrutky, klince alebo externé fixátory.
Vaskularizácia: prísun krvi je základom pre hojenie zlomeniny, pretože všetky faktory, ktoré sú nevyhnutné pre tvorbu kostného kalusu, sú transportované krvou
Výživa: vhodná strava je dôležitá na uľahčenie hojenia kostí prostredníctvom zdravej a vyváženej stravy, ktorá obsahuje vápnik, bielkoviny, vitamín C a D, je základom správneho hojenia kostí, nie sú potrebné doplnky stravy, ktoré presahujú dennú potrebu (zriedkavé výnimkou sú ťažko podvyživení pacienti s metabolickými ochoreniami alebo multiorgánovým poškodením, v takom prípade môže lekár odporučiť najlepšie stravovacie zásady a prípadne pridať doplnky stravy).

Etapy reparatívnej osteogenézy zlomenín

Stručne povedané, fázy vedúce k hojeniu zlomeniny sú:

fáza tvorby a organizácie hematómu (= hemoragická transfúzia);
fáza proliferácie a diferenciácie tkaniva v osteogenetickom zmysle (bunky hematómu v mieste zlomeniny sa diferencujú na osteocyty);
fáza zrenia (t. j. tvrdnutie, kalcifikácia kalusu) a potom fáza remodelácie (t. j. remodelácia kalusu, ktorá má tendenciu zmiznúť skutočné stopy po lomoch).

Príčiny pseudoartrózy

Kosť sa nehojí a prechádza do pseudoartrózy, keď jej chýba dostatočná stabilita alebo je znížený prietok krvi, čo sú situácie, ktoré môžu niekedy koexistovať.

Vysokoenergetická trauma, ako je napríklad dopravná nehoda, môže spôsobiť vážne zranenie, ktoré nielen zlomí kosť, ale vedie aj k narušenej vaskularizácii v dôsledku poranenia okolitého mäkkého tkaniva.

Existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť zlomeniny vedúcej k pseudoartróze:

užívanie tabaku alebo nikotínu inhibuje hojenie zlomenín a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku pseudoartrózy
pokročilého veku
ťažká anémia
cukrovka
nízke hladiny vitamínu D
hypotyreóza
zlá alebo zlá strava
užívanie notoricky známych liekov, ako je kyselina acetylsalicylová, ibuprofén a kortizón (lekár by mal poznať lieky, ktoré užívajú pacienti so zlomeninou, aby mohol posúdiť možnosť prerušenia liečby počas obdobia hojenia zlomeniny)
infekcie
odhalené zlomeniny (keď kosť vyčnieva z kože)
porucha vaskularizácie

Niektoré kosti, ako napríklad kosti chodidla, majú vnútornú stabilitu a vynikajúce prekrvenie, v takom prípade sa dokážu zahojiť aj pri nechirurgickej liečbe a minimálnej stabilite.

V niektorých kostiach, ako je hlavica stehennej kosti alebo scaphoideum zápästia, zlomenina spôsobuje prerušenie vaskularizácie a následne je riziko pseudoartrózy vysoké.

Niektoré kosti, ako napríklad holenná kosť, majú mierny prísun krvi; vysokoenergetická trauma môže zhoršiť stav kože a podporiť pseudoartrózu zlomeniny v tejto oblasti.

Symptómy pseudoartrózy

Pseudoartróza je zvyčajne bolestivá a keď sa objaví, vzniká po období pohody po liečbe zlomeniny, potom bolesť začína mesiace po zlomenine a môže pretrvávať mesiace alebo roky, alebo môže začať pri použití zlomenej ruky alebo nohu alebo môže byť prítomný aj v pokoji.

Diagnóza pseudoartrózy

Na diagnostiku pseudoartrózy ortopéd využíva röntgenové vyšetrenia a v závislosti od postihnutého okresu môže byť potrebný jednoduchý röntgen alebo špecializovanejšie vyšetrenia ako CT alebo MRI.

Prostredníctvom týchto vyšetrení lekár určí priebeh hojenia alebo prítomnosť pseudoartrózy.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Pseudartróza je zvyčajne prítomná, keď ortopedický lekár zistí z klinických a rádiografických vyšetrení

pretrvávajúca bolesť viac ako 6 mesiacov v mieste zlomeniny
nedostatok tvorby kostného kalusu v príslušnom biologickom časovom rámci a počas kontrolných vyšetrení v nasledujúcich mesiacoch
resorpcia pňov zlomeniny alebo priestoru medzi nimi

Ak je diagnostikovaná pseudoartróza, lekár môže požiadať o niekoľko krvných testov, aby zistil, či existuje nedostatok vitamínu alebo vápnika, metabolická porucha, ako je cukrovka a hypotyreóza, alebo či existuje infekcia.

Liečba pseudoartrózy

Liečba môže byť chirurgická alebo nechirurgická a váš ortopéd s vami prediskutuje možnosti liečby, ktoré najlepšie vyhovujú vášmu prípadu, pričom načrtne riziká a prínosy voľby na vyriešenie prípadu pseudoartrózy.

1) Nechirurgická liečba. Použitie kostného stimulátora ako magnetoterapia alebo PEMF (pulzné elektromagnetické polia) sa aplikuje na kožu v oblasti pseudoartrózy, toto malé zariadenie dodáva ultrazvukové elektromagnetické vlny alebo impulzy, ktoré stimulujú hojenie kostí. Zariadenie by sa malo aplikovať denne od 20 minút do niekoľkých hodín v závislosti od pokynov vášho ortopéda alebo fyziatra.

2) Chirurgická liečba. Chirurgický zákrok je nevyhnutný, keď tradičné metódy liečby zlyhajú. Ak prvé ošetrenie nezahojilo zlomeninu, môže byť potrebné nové chirurgické ošetrenie. Chirurgické možnosti zahŕňajú resyntézu zlomeniny, autológny alebo darcovský kostný štep (alograft) alebo kostné náhrady a vnútornú a/alebo vonkajšiu syntézu.

Autológny kostný štep: pri tomto zákroku ortopéd odoberie kosť z inej oblasti, napr. z panvy, a po odstránení patologického hojiaceho sa tkaniva zo zlomeniny ju umiestni na miesto pseudoartrózy. Použitá kosť má funkciu funkčnej a biologickej podpory, teda slúži na posilnenie stability syntézy a na zásobovanie miesta zlomeniny buniek a hojivých faktorov. Najbežnejšie používaným miestom na odber kosti je panva, v tomto prípade chirurg urobí rez na okraji hrebeňa bedrovej kosti a odtiaľ odoberie dostatok kostného tkaniva na liečbu pseudoartrózy.
Aloštep (štep od darcu orgánu): aloštep zabraňuje odobraniu kosti od pacienta, a tým znižuje trvanie operácie a pooperačnú bolesť. Poskytuje lešenie, a teda funkčnú podporu pre stabilitu zlomeniny, ale neprispieva k biologickému prínosu, keďže ide o neživotaschopnú kosť, a preto sa často používa v kombinácii s kosťou odobratou z panvy pacienta. Časom bude aloštep buď resorbovaný alebo nahradený životaschopnou kosťou.
Kostné náhrady: rovnako ako aloštepy majú aj kostné náhrady tú výhodu, že skracujú operačný čas a znižujú pooperačnú bolesť samotné, neposkytujú funkčnú ani biologickú podporu, sú liečené určitými látkami, ktoré aktivujú a podporujú tvorbu kosti.

Stabilita zlomeniny pri pseudoartróze veľmi často neposkytujú kostné štepy, ale tieto musia byť spojené so stabilizáciou prostredníctvom syntézy s vnútornými fixátormi, ako sú dlahy a skrutky alebo klince alebo vonkajšie fixátory:

Vnútorná fixácia: Ak sa po operácii internej syntézy vyskytne pseudoartróza, chirurgickou voľbou môže byť nová interná syntéza na zvýšenie stability. Chirurg sa môže rozhodnúť nahradiť intramedulárny klinec klincom s väčším priemerom, aby sa zvýšila stabilita zlomeniny a podporilo krvácanie v mieste pseudoartrózy, alebo výmena dlahy na zvýšenie stability aj použitím kostných štepov na podporu hojenia.
Externý fixátor je vonkajšie lešenie, ktoré je pripevnené ku kosti pomocou pevných Fichesových čapov, ktoré sú zaskrutkované do samotnej kosti mimo zlomeniny a na týchto čapoch je zvonka postavené lešenie na stabilizáciu zlomeniny. Vonkajšiu fixáciu možno použiť aj v prípade infikovanej pseudoartrózy po odstránení vnútorného fixačného zariadenia.