Srdcová tamponáda: príznaky, EKG, paradoxný pulz, pokyny
V medicíne sa „srdcová tamponáda“ vzťahuje na abnormálnu akumuláciu tekutiny alebo krvi v perikardiálnej dutine, ktorá vedie k zmenám v kardiovaskulárnom systéme
Srdcová tamponáda môže byť akútna alebo chronická a je charakterizovaná sériou spojených hemodynamických príhod, ktoré môžu progredovať do kardiovaskulárneho kolapsu
Tamponáda pri ruptúre voľnej steny myokardu je najčastejšie prítomná u starších ľudí so srdcovou anamnézou, ako je predchádzajúci akútny infarkt myokardu.
Patofyziológie
Hromadenie krvi v perikardiálnej dutine, ktorá je normálne virtuálnou dutinou, má za následok:
- zvýšenie intraperikardiálneho tlaku;
- zvýšenie tlaku spôsobuje zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, ktorý je určený na udržanie srdcového plnenia a na zabránenie kolapsu steny komory;
- to vedie k zníženiu venózneho návratu do srdca;
- súčasne sa transmurálny tlak (tj diastolický tlak mínus perikardiálny tlak) zníži na nulu, čo vedie k zníženiu predpätia.
Konečným výsledkom je teda zvýšenie predsieňového a perikardiálneho tlaku, inspiračné zníženie systolického krvného tlaku (paradoxný pulz) a arteriálna hypotenzia.
Príčiny perikardiálnej tamponády
V zdravom osrdcovníku je medzi 25 a 50 ml tekutiny, známej ako perikardiálna tekutina, ktorá slúži na mazanie a zníženie trenia, ktoré by nastávalo pri vzájomnom posúvaní dvoch perikardiálnych cípov.
S pribúdajúcou tekutinou sa úmerne zvýši tlak v perikardiu a budeme mať rôzne klinické a symptomatické obrazy: ak sa tekutina náhle zvýši, ako pri ruptúre steny myokardu, intraperikardiálny tlak sa rýchlo zvýši a môže prekročiť vnútrosrdcový tlak, čo vedie k srdcovej tamponáde.
Viaceré štúdie ukázali, že príznaky sa môžu objaviť už pri približne 100 ml.
Príčiny, ktoré môžu viesť k takémuto zrýchleniu, sú:
- venózna a lymfatická obštrukcia po intrakardiálnych manévroch, ako je zavedenie kardiostimulátora alebo počas srdcovej katetrizácie
- nádor a/alebo metastázy;
- trauma postihujúca myokard, napr. pri dopravnej alebo športovej nehode.
K rozvoju tamponády môžu viesť rôzne ochorenia, vrátane novotvarov a chronických zápalových ochorení osrdcovníka: priebeh je však menej rýchly a srdcové zlyhávanie s periférnymi edémami sa prejaví až po dlhšom čase.
Hlavné príčiny srdcovej tamponády sú:
1) sekundárne odbery krvi po:
- penetrujúce rany alebo ťažké tupé poranenia;
- prasknutie aortálnej alebo koronárnej aneuryziem;
- prasknutie srdca v priebehu akútneho infarktu myokardu;
- perforácia myokardu počas srdcovej katetrizácie, umiestnenie kardiostimulátora, biopsia kostnej drene hrudnej kosti, perikardiocentéza;
- hemoragická diatéza alebo liečba) antikoagulanciá (hemoragické exsudatívne zbierky).
2) serózne alebo exsudatívne zbierky sekundárne k:
- akútna perikarditída vírusovej, bakteriálnej, tuberkulóznej, neoplastickej, uremickej etiológie;
- srdcové a extrakardiálne neoplastické procesy (paraneoplastické syndrómy);
- anasarca.
Príznaky srdcovej tamponády
Mierna srdcová tamponáda môže byť asymptomatická, zatiaľ čo stredne ťažké a ťažké formy sa prejavujú príznakmi ako dyspnoe, angina pectoris a závraty.
Prítomnosť takzvaného paradoxného pulzu, teda zníženie arteriálneho tlaku v nádychu nad fyziologických 10 mmHg, spolu so zvýšením venózneho tlaku, viditeľným ako jugulárny turgor, arteriálna hypotenzia a vnímanie tlmených srdcových tónov (Beckova triáda) , často vedie k absencii periférneho vnímania pulzu, dokonca aj za prítomnosti normálnej elektrickej aktivity (elektromechanická disociácia).
Schematicky sú príznaky tamponády:
- zníženie systolického tlaku počas inspiračnej fázy;
- pocit prekordiálnej (hrudnej) bolesti a útlaku;
- dyspnoe;
- tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia);
- arteriálna hypotenzia (zníženie krvného tlaku);
- vzdialené a tlmené tóny;
- paradoxný Kussmaulov pulz (zníženie amplitúdy pulzu, až do vymiznutia, počas inspiračnej fázy);
- Kussmaulov príznak (inspiračná distenzia krk žily);
- turgor žíl krku a horných končatín, sekundárny v dôsledku zvýšeného venózneho tlaku;
- šokovať.
Diagnóza srdcovej tamponády
Diagnóza srdcovej tamponády je suspektná prostredníctvom kliniky (anamnéza a objektívne vyšetrenie) a potvrdená pomocou
- elektrokardiogram.
- RTG hrudníka: ukazuje zväčšenie srdcového tieňa s neprekrvenými pľúcnymi poľami
- echokardiografia: počas srdcovej tamponády sa rýchlosť trikuspidálnych a pľúcnych tokov zvyšuje s nádychom, zatiaľ čo rýchlosť aortálnych a mitrálnych tokov klesá, keďže sa to pozoruje takmer vo všetkých prípadoch, neprítomnosť tohto prvku naznačuje prítomnosť non-“ tamponáda“ výpotok
- srdcová katetrizácia: je to užitočné, ak si chceme byť istí diagnózou v pochybných prípadoch meraním tlaku v pravej predsieni, ktorý sa v priebehu tamponády rovná perikardiálnemu tlaku, hoci je normálne vyšší.
EKG pri tamponáde srdca
Na elektrokardiograme vykonanom u pacienta so srdcovou tamponádou si človek všimne
- neustále elektrické striedanie QRS a P a T vĺn;
- znížené napätie vlny P, QRS (v žiadnom periférnom zvode nie je vlna R vyššia ako 5 mm a v žiadnom prekordiálnom zvode nie je vlna R vyššia ako 10 mm) a vlna T.
EKG VYBAVENIE? NAVŠTÍVTE ZOLL BOOTH NA EMERGENCY EXPO
Diferenciálna diagnostika srdcovej tamponády sa musí vykonať predovšetkým s:
- kardiogénny šok;
- akútna kongestívna dekompenzácia vpravo.
V oboch prípadoch je paradoxný pulz nezvyčajný.
Paradoxný pulz: ako sa hodnotí?
Paradoxný pulz je významný pokles amplitúdy pulzu a systolického tlaku o viac ako 10 mmHg počas nádychu.
Mierne zníženie systolického tlaku sekundárne k relatívnemu zvýšeniu krvi v pľúcnych cievach počas nádychu je normálne, zatiaľ čo pri tamponáde je zníženie výraznejšie.
Veľkosť paradoxného pulzu sa dá kvantifikovať tlakomerom: rovná sa rozdielu tlaku počuteľného pri výdychu pri prvom Korotkovovom tóne a hladine tlaku, pri ktorej sú tóny počuteľné vo všetkých fázach dýchacieho cyklu.
Obrátená forma (pokles systolického a diastolického tlaku pri záťaži) je naopak indikáciou hypertrofickej kardiomyopatie.
Liečba srdcovej tamponády
Liečebný protokol zahŕňa:
- rýchle prijatie pacienta, prípadne na jednotku intenzívnej starostlivosti, za účelom vykonania perikardiocentézy a prípadne perikardiektómie;
- vyhýbanie sa znižovaniu venózneho tlaku prekrvením a diuretikami, pretože venózna hypertenzia vyrovnávaním zvýšenia intraperikardiálneho tlaku zabezpečuje určitý stupeň naplnenia srdca, čo predstavuje dočasný kompenzačný mechanizmus.
Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie aj malého množstva tekutiny (aj pod 100 ml) rýchlo vedie k dobrému zlepšeniu symptómov a hemodynamiky, pretože mení pomer perikardiálneho tlaku/objemu, a preto je drenáž najdôležitejšou terapiou u pacienta so srdcovou tamponádou.
Perikardiocentéza
Keď je tamponáda nízkotlaková (menej ako 10 cm vody), perikardiocentéza sa radšej nepoužíva.
Naopak, v závažnejších prípadoch je potrebné použiť drenážny postup: chirurgicky (cez subxiphoidálny rez alebo videoasistovanú torakoskopiu) alebo perkutánne, ihlou alebo balónikovým katétrom.
Výhody „krytej“ ihlovej drenáže súvisia s metódou riadenou echom: jednoduchosť zavedenia a ponechania katétra na mieste aj niekoľko dní a možnosť podávať lieky priamo do perikardiálneho priestoru.
Menšia trauma a možnosť hemodynamického sledovania drenáže určujú načasovanie odstránenia, čo sa vo všeobecnosti neodporúča, pokiaľ zvyšková tekutina nie je okolo 25 ml.
Výhody „otvorenej“ drenáže na operačnom stole súvisia s možnosťou úplného odstránenia tekutiny, priamym prístupom k tkanivu pre prípadné biopsie a možnosťou drenáže lokalizovaných výpotkov.
Prečítajte si tiež:
Kardiomyopatie: Čo sú a aké sú liečby
Ochorenie srdca: Čo je kardiomyopatia?
Zápaly srdca: myokarditída, infekčná endokarditída a perikarditída
Srdcové šelesty: Čo to je a kedy si treba robiť starosti
Syndróm zlomeného srdca je na vzostupe: Poznáme kardiomyopatiu Takotsubo
Čo je kardioverter? Prehľad implantovateľného defibrilátora