Ocena bolečine v vratu in hrbtu pri bolniku

By Cristiano Antonino On Maj 5, 2022

Bolečine v vratu ali hrbtu so med najpogostejšimi vzroki, zaradi katerih bolnik potrebuje zdravniški pregled. Ta razprava zajema bolečine v vratu, ki vključujejo zadnji del vratu (ki niso omejene na sprednji vrat) in bolečine v križu, vendar ne zajema večine večjih travmatičnih poškodb (npr. zlomi, izpahi, subluksacije)

Patofiziologija bolečine v vratu in hrbtu

Glede na vzrok, vratu ali bolečine v hrbtu lahko spremljajo nevrološki ali sistemski simptomi.

Če je prizadeta živčna korenina, lahko bolečina seva distalno vzdolž distribucije te korenine (radikularna bolečina).

Mišična moč, občutljivost in osteotetivni refleksi na območju, ki ga inervira ta koren, so lahko oslabljeni.

Če hrbtenica prizadeta hrbtenica, so lahko moč in občutljivost ter refleksi oslabljeni na prizadeti ravni hrbtenice in na vseh nižjih ravneh (imenovani segmentni nevrološki izpadi).

Če je prizadet konjski rep, se v lumbosakralni regiji razvijejo segmentni primanjkljaji, običajno z motnjami v delovanju črevesja (zaprtje ali fekalna inkontinenca) in delovanja mehurja (zadrževanje urina ali urinska inkontinenca), izgubo perianalne občutljivosti, erektilne disfunkcije in izgube rektuma. tonski refleksi in refleksi sfinkterja (npr. bulbokavernozni in analni refleksi).

Vsaka boleča motnja hrbtenice lahko povzroči tudi krč paravertebralnih mišic.

Etiologija bolečine v vratu in hrbtu

Večino bolečin v vratu in hrbtu povzročajo patologije hrbteničnih struktur.

Bolečina v mišicah je pogost simptom in je običajno posledica draženja globljih mišic s hrbtnimi vejami hrbtenjačnega živca in v bolj površinskih mišicah zaradi lokalne reakcije na poškodbo hrbtenice.

Devi so zelo redki v vratnem in ledvenem delu hrbtenice.

Fibromialgija lahko obstaja sočasno z bolečino v vratu in hrbtu, vendar ni verjetno, da bi bil vzrok izolirane bolečine v vratu ali hrbtu. Včasih je bolečina povezana z zunanjimi motnjami (zlasti žilnimi, prebavnimi ali genitourinarnimi).

Čeprav so neobičajni, so lahko ekstraritmični vzroki resne bolezni.

Večina vretenčnih vzrokov je mehanskega izvora

Le nekaj jih vključuje nemehanske težave, kot so okužba, vnetje, neoplazija ali krhkost zlomi zaradi osteoporoze ali raka.

Bolečine v vratu in hrbtu, pogosti vzroki

Večina bolečin, ki jih povzročajo motnje hrbtenice, je posledica

Bolečina diska
Bolečina v živčnih koreninah
Artritis sklepov

Naslednji so najpogostejši vzroki cervikalgije in lumbaga:

Hernija medvretenčnega diska
Kompresijski zlom (običajno torakalni ali ledveni)
Stenoza ledvenega in vratnega kanala
Artroza hrbtenice
Spondilolisteza

Vse te motnje so lahko prisotne tudi brez povzročanja bolečine.

Različne anatomske nepravilnosti (npr. hernija ali degenerirana medvretenčna ploščica, osteofiti, spondiloliza, anomalije faset) so pogosto prisotne pri ljudeh brez bolečin v vratu ali hrbtu in so zato vprašljivi kot vzroki za bolečino.

Vendar pa je etiologija bolečine v hrbtu, zlasti mehanske bolečine v hrbtu, pogosto večfaktorska, z osnovno motnjo, ki jo poslabšajo utrujenost, telesna izguba kondicije, bolečine v mišicah, slaba drža, šibkost stabilizacijskih mišic, zmanjšana prožnost in včasih psihosocialni stres ali psihiatrični nenormalnosti.

Zato je prepoznavanje enega samega vzroka pogosto težko ali celo nemogoče.

Sindrom generalizirane miofascialne bolečine, kot je fibromialgija, pogosto vključuje bolečine v vratu in/ali hrbtu.

Resni redki vzroki

Resni vzroki za bolečine v vratu ali hrbtu lahko zahtevajo zgodnjo diagnozo in pravočasno zdravljenje, da se prepreči obolevnost, invalidnost ali smrtnost.

Resna stanja zunaj hrbtenice vključujejo:

Anevrizma trebušne aorte
Aortna disekcija
Disekcija karotidne ali vretenčne arterije
Akutni meningitis
Angina pektoris ali miokardni infarkt
Nekatere gastrointestinalne motnje (npr. holecistitis, divertikulitis, divertikularni absces, pankreatitis, penetrirajoča razjeda želodca in dvanajstnika, retrociekalni apendicitis)
nekatere medenične bolezni (npr. zunajmaternična nosečnost, rak jajčnikov, salpingitis (vnetna bolezen medenice))
Nekatere pljučne bolezni (npr. plevritis, pljučnica)
Nekatere bolezni sečil (npr. prostatitis, pielonefritis, nefrolitiaza)
Metastaze ekstraspinalnega raka
vnetne ali infiltrativne retroperitonealne motnje (npr. retroperitonealna fibroza, bolezen, povezana z imunoglobulinom G4 [IgG4-RD], hematom, adenopatija)
vnetne bolezni mišic (npr. polimiozitis in druge vnetne miopatije, revmatična polimialgija)

Hude bolezni hrbtenice vključujejo:

Okužbe (npr. diskitis, epiduralni absces, osteomielitis)
Primarne neoplazme (hrbtenjača ali vretenc)
Neoplazme z metastazami na vretencah (najpogosteje iz dojk, pljuč ali prostate)
Mehanske bolezni vretenc so lahko resne, če stisnejo živčne korenine ali zlasti hrbtenjačo.
Kompresije hrbtenjače se pojavijo samo v vratnem, torakalnem in zgornjem ledvenem delu hrbtenice in so lahko posledica hude spinalne stenoze ali patologij, kot so tumorji in epiduralni abscesi ali hematomi hrbtenice.
Kompresija živca se običajno pojavi na ravni hernije diska paracentralno ali v foramenu, centralno ali v lateralni votlini s stenozo ali v izhodnem foramenu živca.

Drugi redki vzroki

Bolečine v vratu ali hrbtu so lahko posledica številnih drugih motenj, kot npr

Pagetova bolezen kosti
Torticollis
Sindrom zgornjega torakalnega izhoda
Sindrom temporomandibularnega sklepa
Herpes zoster (še pred izpuščajem)
Spondiloartropatije (najpogosteje ankilozirajoči spondilitis, enteropatski artritis, psoriatični artritis, reaktivni artritis in Reiterjev sindrom)
Poškodba ali vnetje brahialnega ali ledvenega pleksusa (npr. Parsonage Turnerjev sindrom)

Ocena bolečine v vratu in hrbtu

splošno

Ker je vzrok bolečine v vratu in hrbtu pogosto večfaktorski, pri mnogih bolnikih ni mogoče postaviti dokončne diagnoze.

Vendar si je treba prizadevati za določitev:

Ne glede na to, ali ima bolečina vretenčni ali ekstra-vretenčni vzrok.
Če je vzrok resna patologija

Če so bili resni vzroki izključeni, se bolečine v hrbtu včasih razvrstijo na naslednji način:

Nespecifične bolečine v vratu ali spodnjem delu hrbta
Bolečine v vratu ali križu z radikularnimi simptomi
Stenoza ledvene hrbtenice s klavdikacijo (nevrogena) ali cervikalna stenoza z mielopatijo
Bolečine v vratu ali križu, povezane z drugim vzrokom hrbtenice

Zgodovina bolečine v vratu in hrbtu

Zgodovina trenutne bolezni mora vključevati kakovost, začetek, trajanje, resnost, lokacijo, obsevanje, časovni potek bolečine ter blažilne in poslabšajoče dejavnike, kot so: počitek, aktivnost, spremembe zaradi položaja, obremenitve in ob različnih časih dan (npr. ponoči ali ob prebujanju).

Spremljajoči simptomi, ki jih je treba upoštevati, vključujejo okorelost, otrplost, parestezije, hipostenijo, inkontinenco ali zadrževanje urina, zaprtje in inkontinenco blata.

Pri pregledu sistema je treba upoštevati simptome, ki kažejo na vzrok, vključno z zvišano telesno temperaturo, znojenjem in mrzlico (okužba); izguba teže in slab apetit (okužba ali rak); poslabšanje bolečine v vratu pri požiranju (motnje požiralnika); anoreksija, slabost, bruhanje, melena ali hematohezija in spremembe v delovanju črevesja ali blata (gastrointestinalne motnje); simptomi sečil in bolečine v boku (motnje sečil), zlasti če so občasne, značilne za kolike in se ponavljajo (nefrolitiaza); kašelj, dispneja in poslabšanje med vdihom (pljučne motnje); vaginalna krvavitev ali izcedek in bolečina, povezana s fazo menstrualnega ciklusa (medenične motnje); utrujenost, depresivni simptomi in glavoboli (multifaktorske mehanične bolečine v vratu ali hrbtu).

Oddaljena patološka anamneza vključuje bolezni vratu ali hrbta (vključno z: osteoporozo, osteoartritisom, motnjami diska in nedavnimi ali predhodnimi poškodbami); operacija; dejavniki tveganja za bolezni hrbta (npr. rak, vključno z rakom dojke, prostate, ledvic, pljuč in debelega črevesa, kot tudi levkemije); dejavniki tveganja za anevrizmo (npr. kajenje in hipertenzija); dejavniki tveganja za anevrizmo (npr. kajenje in hipertenzija); in dejavniki tveganja za anevrizmo, kajenje in hipertenzijo), dejavnike tveganja za okužbo (npr. imunosupresija, uporaba EV zdravil, nedavna operacija, hemodializa, prodorna travma ali bakterijska okužba); in zunajsklepne značilnosti osnovne sistemske motnje (npr. driska ali bolečine v trebuhu, uveitis, luskavica).

Objektivni pregled

Opažena je temperatura in splošni videz.

Kadar je le mogoče, je treba bolnike opazovati, kako se premikajo po sobi, se slačijo in plezajo na kavč, da ocenijo hojo in ravnotežje.

Pregled se osredotoča na hrbtenico in nevrološki pregled.

Če mehanski vir bolečine v hrbtenici ni očiten, bolnike ocenimo tako, da poiščemo vire napotene ali lokalizirane bolečine.

Pri ocenjevanju hrbtenice pregledamo hrbet in vrat glede morebitnih vidnih deformacij, področij eritema ali vezikularnega izpuščaja.

S palpiranjem hrbtenice in paravertebralnih mišic ocenimo bolečino in spremembe mišičnega tonusa.

Lok gibanja se oceni makroskopsko.

Pri bolnikih z bolečinami v vratu se pregledajo ramena.

Pri bolnikih z bolečinami v križu se pregledajo kolki.

Nevrološki pregled mora oceniti delovanje celotne hrbtenjače. Oceniti je treba moč, občutljivost in globoke tetivne reflekse.

Refleksni testi so med najbolj zanesljivimi fizičnimi pregledi za potrditev normalnega delovanja hrbtenjače.

Disfunkcija kortikospinalnega trakta se kaže z dvigovanjem prstov na nogah s plantarnim odzivom in Hoffmanovim znakom, najpogosteje s hiperrefleksijo.

Za oceno Hoffmanovega znaka zdravnik udari po nohtu ali volarni površini 3. prsta; če se distalna falanga palca upogne, je test pozitiven; običajno kaže na disfunkcijo kortikospinalnega trakta, ki je posledica stenoze cervikalnega kanala ali poškodbe možganov.

Senzorične ugotovitve so subjektivne in jih lahko ni mogoče zaznati.

Lasègueov test (dvig iztegnjene noge) pomaga potrditi išias.

Pacient leži na hrbtu z iztegnjenimi koleni in hrbtno upognjenimi gležnji.

Zdravnik počasi dvigne prizadeto nogo, pri čemer je koleno iztegnjeno.

Če je prisoten išias, od 10 do 60° nadmorske višine bolnik čuti značilno bolečino išiasa.

Čeprav se koleno pogosto palpira od zadaj, da se oceni prisotnost išiasa, verjetno ni veljaven test za to.

Pri kontralateralnem Lasègueovem znaku se nepoškodovana noga dvigne; test je pozitiven, če se na prizadeti nogi pojavi išias. Pozitiven znak Lasègue je občutljiv, vendar ni specifičen za hernijo diska; kontralateralni znak Lasègue je manj občutljiv, vendar 90 % specifičen.

Test dviganja iztegnjenih nog sedeči se izvaja, medtem ko bolniki sedijo s boki upognjenimi za 90°; nogo počasi dvigujemo, dokler ni koleno popolnoma iztegnjeno.

Če je prisoten išias, se bolečina v hrbtenici (in pogosto radikularni simptomi) pojavi, ko je noga iztegnjena.

Pri uporabi vleke na korenine hrbteničnih živcev je test spuščanja stožca podoben testu napetega dvigovanja nog, vendar se izvaja tako, da pacient 'pade' (z upognjenimi torakalnimi in ledvenimi hrbtenicami) in upognjenim vratom, medtem ko bolnik sedi.

Test prisilne napetosti je bolj občutljiv, vendar manj specifičen za medvretenčne hernije kot test dviga iztegnjene noge.

Pri splošnem pregledu se pregleda pljučni sistem.

V trebuhu se preveri občutljivost, tvorbe in zlasti pri bolnikih, starejših od 55 let, pulzirajoča masa (kar kaže na anevrizmo trebušne aorte).

S stisnjeno pestjo zdravnik udari kostovertebralni kot za občutljivost, kar kaže na prisotnost pielonefritisa.

Opravi se rektalni pregled, ki vključuje preiskavo blata na prikrito kri in pri moških pregled prostate.

Podobni Posts

Poraba za zdravstvo v Italiji: naraščajoče breme gospodinjstev

April 11, 2024

Aviary Alert: Med razvojem virusa in človeškimi tveganji

April 4, 2024

Dan v rumenem proti endometriozi

Marec 28, 2024

Upanje in inovacije v boju proti raku trebušne slinavke

Marec 27, 2024

Ocenjujejo se refleksi in rektalni tonus.

Pri ženskah s simptomi, ki kažejo na bolezen medenice ali nepojasnjeno zvišano telesno temperaturo, se izvede vaginalna preiskava.

Preverja se pulznost v spodnjih okončinah.

opozorilni znaki

Posebno zaskrbljujoče so naslednje ugotovitve:

abdominalna aorta > 5 cm (še posebej, če je boleča) ali pomanjkanje pulznosti spodnjih okončin
Akutna, zbadajoča bolečina od zgornjega do sredine hrbta
Rak, diagnosticiran ali sumljiv
Nevrološki primanjkljaji
Vročina ali mrzlica
Gastrointestinalne ugotovitve, kot so lokalizirana občutljivost trebuha, peritonealni znaki, melena ali hematohezija
Dejavniki tveganja za okužbo (npr. imunosupresija, uporaba EV zdravil, nedavna operacija, prodorna travma ali bakterijska okužba)
Meningizem
Huda ali onemogočajoča nočna bolečina
Nepojasnjena izguba teže

Interpretacija ugotovitev

Čeprav resne ekstraspinalne motnje (npr. tumorji, anevrizme aorte, epiduralni abscesi, osteomielitis) redko povzročajo bolečine v hrbtu, niso redke pri bolnikih z visokim tveganjem.

Prisotnost opozorilnih znakov bi morala povečati sum na resen vzrok.

V pomoč so tudi druge ugotovitve. Poslabšanje bolečine pri fleksiji je združljivo z boleznijo medvretenčne ploščice; poslabšanje po iztegovanju kaže na spinalno stenozo ali artritis, ki prizadene fasetne sklepe.

Bolečina na določenih sprožilnih točkah kaže na bolečine v mišicah, ki jih povzročajo motnje vretenc.

Pregledi za oceno bolečine v vratu in hrbtu

Običajno, če je bolečina kratka < 4-6 tednov, preiskava ni potrebna, razen če so prisotni opozorilni znaki, če so bolniki imeli resno poškodbo (npr. prometna nesreča, padec z višine, prodorna travma) ali ocena kaže na posebno ne -mehanski vzrok (npr. pielonefritis).

Standardni (neposredni) rentgenski žarki lahko prepoznajo večino izgube višine diska, sprednjo spondilolistezo, neusklajenost, osteoporotične (ali krhkost) zlomov, osteoartritis in druge hude nepravilnosti kosti (npr. tiste zaradi okužbe ali tumorja) in so lahko koristne pri odločanju, ali potrebne so nadaljnje slikovne študije, kot sta MRI ali CT.

Vendar pa ne odkrijejo nepravilnosti v mehkih tkivih (diski) ali živčnem tkivu (kot je to v primeru številnih hudih motenj).

Preglede vodijo ugotovitve in domnevni vzrok.

Testiranje je indicirano tudi pri bolnikih, pri katerih začetno zdravljenje ni bilo uspešno, ali pri tistih, katerih simptomi so se spremenili.

Testi za posebne domnevne vzroke vključujejo naslednje:

Nevrološki primanjkljaji, zlasti tisti, ki so v skladu s kompresijo živčnih korenin ali hrbtenjače: MRI in manj pogosto mielo-CT, opravljeni čim prej
Možna okužba: število levkocitov, ESR, slikanje (običajno MRI ali CT) in kultura okuženega tkiva
Možen rak: CT ali MRI, krvna slika s formulo in morda biopsija
Možna anevrizma: CT, angiografija ali včasih ultrazvok
Možna disekcija aorte: angiografija, CT ali MRI
Simptomi, ki onemogočajo ali vztrajajo > 6 tednov: slikanje (običajno MRI ali CT) in, če sumite na okužbo, število levkocitov in hitrost sedimentacije eritrocitov; nekateri zdravniki začnejo z antero-posteriornim in stranskim rentgenskim slikanjem hrbtenice, da pomagajo lokalizirati in včasih diagnosticirati nepravilnosti
Druge ekstravertebralne patologije: ustrezne preiskave (npr. rentgensko slikanje prsnega koša za pljučne patologije, preiskave urina za patologije sečil ali bolečine v hrbtu brez jasnih mehanskih vzrokov)

Zdravljenje bolečin v vratu in hrbtu

Osnovne motnje se zdravijo.

Akutne mišično-skeletne bolečine (z radikulopatijo ali brez nje) zdravimo z

Analgetiki
Ledvena stabilizacija in vadba
Vročina in mraz
Sprememba aktivnosti in počitka (do 48 h) po potrebi

Analgetiki

Začetna izbira za analgetično terapijo so acetaminofen (paracetamol) ali nesteroidna protivnetna zdravila.

Redko so opioidi ob ustreznih previdnostnih ukrepih morda potrebni za hudo akutno bolečino.

Ustrezna analgezija je pomembna takoj po akutni poškodbi, da pomaga omejiti cikel bolečine in krčev.

Dokazi o koristi kronične uporabe so šibki ali pa jih ni, zato je treba trajanje uporabe opioidov omejiti.

Ledvena stabilizacija in vadba

Ko se akutna bolečina umiri dovolj, da je možno gibanje, se pod nadzorom fizioterapevta začne s programom stabilizacije vratu ali hrbtenice.

S tem programom je treba začeti čim prej in vključuje obnovo gibanja, vaje za krepitev paraspinalnih mišic ter navodila o drži na splošno in v delovnem okolju; cilj je okrepiti podporne strukture hrbta in zmanjšati verjetnost kroničnega ali ponavljajočega se stanja.

Pri bolečinah v križu je pomembna krepitev mišic jedra (trebušne in ledvene), ki se pogosto začne s povečanjem od dela na mizi v ležečem ali ležečem položaju, do dela štirikrat (na rokah in kolenih) in na koncu do stoječih aktivnosti.

Vroče in hladno

Akutne mišične krče lahko lajšamo tudi s toploto ali mrazom.

V prvih 2 dneh po pojavu simptomov je običajno raje hladen kot gretje.

Ledenih in hladnih obkladkov se ne sme nanašati neposredno na kožo. Zapreti jih je treba (npr. v plastične vrečke) in položiti na brisačo ali krpo.

Led odstranimo po 20 minutah, nato pa ga ponovno nanesemo za 20 minut v obdobju 60 do 90 minut.

Ta postopek se lahko v prvih 24 urah večkrat ponovi.

Ogrevanje z grelno blazinico se lahko uporablja za enaka časovna obdobja.

Ker je koža hrbta morda manj občutljiva na toploto, je treba grelne blazinice uporabljati previdno, da preprečite opekline.

Bolnikom svetujemo, naj ne uporabljajo grelne blazine pred spanjem, da bi se izognili daljši izpostavljenosti zaradi zaspanosti z blazinico, ki je še vedno na hrbtu.

Diatermija lahko pomaga zmanjšati mišični krč in bolečino po akutni fazi.

kortikosteroidi

Pri bolnikih s hudimi radikularnimi simptomi in bolečinami v križu nekateri zdravniki priporočajo tečaj peroralnih kortikosteroidov ali zgodnji pristop k epiduralnemu injiciranju, ki ga vodi specialist.

Vendar pa so dokazi, ki podpirajo uporabo sistemskih in epiduralnih kortikosteroidov, sporni.

Če je načrtovana epiduralna injekcija kortikosteroida, morajo zdravniki pred injiciranjem opraviti magnetno resonanco, da se stanje lahko identificira, lokalizira in optimalno zdravi.

Mišični relaksanti

Peroralni mišični relaksanti (npr. ciklobenzaprin, metokarbamol, metaksalon, benzodiazepini) imajo kontroverzno učinkovitost.

Koristi teh zdravil je treba vedno pretehtati z njihovimi možnimi učinki na centralni živčni sistem in drugimi neželenimi učinki, zlasti pri starejših bolnikih, pri katerih se lahko pojavijo hujši neželeni učinki.

Miorelaksante je treba omejiti na bolnike z vidnim in otipljivim mišičnim krčem in jih uporabljati največ 72 ur, razen pri nekaterih bolnikih s sindromom centralne bolečine (npr. fibromialgijo), pri katerih lahko ciklobenzaprin, ki ga dajemo ponoči, olajša spanec in zmanjša bolečino.

Počitek in imobilizacija

Po kratkem začetnem obdobju (npr. 1-2 dni) zmanjšanje aktivnosti za udobje, daljši počitek v postelji, vleke hrbtenice in stezniki nimajo koristi.

Bolnikom z bolečinami v vratu lahko koristi a cervikalni ovratnik in oblikovano blazino, dokler se bolečina ne zmanjša, nato pa lahko sodelujejo v stabilizacijskem programu.

Manipulacija s hrbtenico

Spinalne manipulacije lahko pomagajo lajšati bolečine, ki jih povzroči mišični krč ali akutna poškodba vratu ali hrbta; vendar pa lahko hitra manipulacija predstavlja tveganje za bolnike, starejše od 55 let (npr. poškodba vretenčne arterije zaradi manipulacije na vratu) in za tiste s hudo boleznijo diska, cervikalnim artritisom, cervikalno stenozo ali hudo osteoporozo.

Pomiritev

Kliniki morajo bolnike z akutno nespecifično mišično-skeletno bolečino v križu prepričati, da je prognoza dobra ter da sta aktivnost in vadba varni, tudi če lahko povzročita nelagodje.

Zdravniki morajo biti temeljiti, prijazni, odločni in se vzdržati presoje.

Če depresija traja več mesecev ali obstaja sum na sekundarno povečanje, je treba razmisliti o psihološki oceni.

Elementi geriatrije

Bolečine v križu prizadenejo 50 % odraslih, starejših od 60 let.

Pri vsakem starejšem bolniku z netravmatično bolečino v križu, zlasti pri kadilcih ali hipertenzivnih bolnikih, je treba posumiti na anevrizmo trebušne aorte (opraviti CT ali ultrazvok), tudi če ni objektivnih ugotovitev, ki bi kazale na to diagnozo.

Slikanje hrbtenice je lahko primerno za starejše bolnike (npr. za izključitev raka), tudi če se zdi, da je vzrok preprosta bolečina v hrbtu mišično-skeletnega izvora.

Uporaba peroralnih mišičnih relaksantov (npr. ciklobenzaprin) in opioidov ima kontroverzno učinkovitost; antiholinergični, centralni živčni sistem in drugi neželeni učinki lahko pri starejših bolnikih odtehtajo možne koristi.