Kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore duke përdorur një dërrasë të gjatë të shtyllës kurrizore dhe jakë të qafës së mitrës zbatohet në rastet e traumës, kur plotësohen disa kritere, për të ndihmuar në uljen e mundësive për dëmtim të palcës kurrizore.

Indikacionet për aplikimin e shpinor kufizimi i lëvizjes janë a GCS më pak se 15, dëshmi e dehjes, ndjeshmërisë ose dhimbjes në mes të qafë ose kurrizit, shenjat dhe/ose simptomat fokale neurologjike, deformimi anatomik i shtyllës kurrizore dhe rrethanat ose lëndimet shpërqendruese.

Hyrje në traumën kurrizore: kur dhe pse nevojitet bordi i shtyllës kurrizore

Lëndimet e topitura traumatike janë shkaku kryesor i dëmtimit të palcës kurrizore në Shtetet e Bashkuara dhe shumë vende të tjera, me një incidencë vjetore prej rreth 54 rastesh për milion popullsi dhe rreth 3% të të gjitha pranimeve në spital për traumat e topitura.[1]

Edhe pse dëmtimet e shtyllës kurrizore përbëjnë vetëm një përqindje të vogël të lëndimeve të traumave të topitura, ato janë ndër kontribuuesit më të mëdhenj të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë.[2][3]

Rrjedhimisht, në vitin 1971, Akademia Amerikane e Kirurgëve Ortopedikë propozoi përdorimin e një jakë qafës së mitrës dhe e gjatë bordi kurrizor për të kufizuar lëvizjen e shtyllës kurrizore në pacientët me lëndime të dyshuara të shtyllës kurrizore, bazuar vetëm në mekanizmin e dëmtimit.

Në atë kohë, kjo bazohej në konsensus dhe jo në prova.[4]

Në dekadat që nga kufizimi i lëvizjes kurrizore, përdorimi i jakës së qafës së mitrës dhe dërrasës së gjatë të shtyllës kurrizore është bërë standardi në kujdesin paraspitalor.

Ajo mund të gjendet në disa udhëzime, duke përfshirë udhëzimet e Advanced Trauma Life Support (ATLS) dhe Udhëzimet për Mbështetjen e Jetës për Traumën Paraspitalore (PHTLS).

Pavarësisht përdorimit të gjerë të tyre, efikasiteti i këtyre praktikave është vënë në pikëpyetje.

Në një studim ndërkombëtar që krahasoi ata që iu nënshtruan kufizimit të lëvizjes kurrizore me ata që nuk iu nënshtruan, studimi zbuloi se ata që nuk morën kujdes rutinë me kufizimin e lëvizjes së shtyllës kurrizore kishin më pak dëmtime neurologjike me paaftësi.

Megjithatë, duhet të theksohet se këta pacientë nuk përputheshin për ashpërsinë e dëmtimit.[5]

Duke përdorur vullnetarë të rinj të shëndetshëm, një studim tjetër shikoi lëvizjen anësore të shtyllës kurrizore në një dërrasë të gjatë të shtyllës kurrizore në krahasim me një dyshek barelë dhe zbuloi se dërrasa e gjatë e shtyllës kurrizore lejonte lëvizje më të madhe anësore.[6]

Në vitin 2019, një studim retrospektiv, vëzhgues, paraspitalor me shumë agjenci ekzaminoi nëse kishte apo jo një ndryshim në dëmtimet e shtyllës kurrizore pas zbatimit të një protokolli EMS që kufizonte masat paraprake të shtyllës kurrizore vetëm për ata me faktorë rreziku të rëndësishëm ose gjetje anormale të ekzaminimit dhe zbuloi se kishte nuk ka dallim në incidencën e lëndimeve të shtyllës kurrizore.[7]

Bordet më të mira të shtyllës kurrizore? VIZITONI BULET SPENCER N AT EXPO të Emergjencave

Aktualisht nuk ka prova kontrolli të rastësishme të nivelit të lartë për të mbështetur ose hedhur poshtë përdorimin e kufizimit të lëvizjes kurrizore

Nuk ka gjasa që një pacient të dalë vullnetar për një studim që mund të rezultojë në paralizë të përhershme që shkel udhëzimet aktuale etike.

Si rezultat i këtyre dhe studimeve të tjera, udhëzimet më të reja rekomandojnë kufizimin e përdorimit të kufizimit të lëvizjes së shtyllës kurrizore të shtyllës kurrizore për ata me një mekanizëm shqetësues dëmtimi ose në lidhje me shenjat ose simptomat siç përshkruhen më vonë në këtë artikull dhe kufizimin e kohëzgjatjes që një pacient kalon i palëvizur. .

Indikacionet për përdorimin e bordit të shtyllës kurrizore

Në teorinë e Denisit, dëmtimi i dy ose më shumë kolonave konsiderohet një frakturë e paqëndrueshme për të dëmtuar palcën kurrizore që shtrihet brenda shtyllës kurrizore.

Përfitimi i supozuar i kufizimit të lëvizjes kurrizore është se duke minimizuar lëvizjen e shtyllës kurrizore, mund të zvogëlohet potenciali për lëndime dytësore të shtyllës kurrizore nga fragmente të paqëndrueshme të frakturave gjatë nxjerrjes, transportit dhe vlerësimit të pacientëve me traumë.[9]

Indikacionet për kufizimin e lëvizjes së shtyllës kurrizore varen nga protokolli i zhvilluar nga drejtorët e shërbimit mjekësor të urgjencës lokale dhe mund të ndryshojnë në përputhje me rrethanat.

Megjithatë, Komiteti i Kolegjit Amerikan të Kirurgëve për Traumën (ACS-COT), Kolegji Amerikan i Mjekëve të Urgjencës (ACEP) dhe Shoqata Kombëtare e Mjekëve EMS (NAEMSP) kanë zhvilluar një deklaratë të përbashkët mbi kufizimin e lëvizjes kurrizore në pacientët me trauma të hapura të rritura. në vitin 2018 dhe ka renditur indikacionet e mëposhtme:[10]

• Niveli i ndryshuar i vetëdijes, shenjat e intoksikimit, GCS < 15
• Ndjeshmëri ose dhimbje e vijës së mesme të shtyllës kurrizore
• Shenja ose simptoma fokale neurologjike si dobësi motorike, mpirje
• Deformimi anatomik i shtyllës kurrizore
• Lëndimet ose rrethanat shpërqendruese (p.sh., fraktura, djegie, emocionale ankth, pengesa gjuhësore, etj.)

E njëjta deklaratë e përbashkët bëri gjithashtu rekomandime për pacientët me trauma të hapura pediatrike, duke vënë në dukje se mosha dhe aftësia për të komunikuar nuk duhet të jenë një faktor në vendimmarrjen për kujdesin paraspitalor të shtyllës kurrizore.

Më poshtë janë indikacionet e tyre të rekomanduara:[10]

• Ankesa për dhimbje në qafë
• Keqbërje që jap mundësi të paraqit akt i dënu
• Deficiti neurologjik
• Statusi mendor i ndryshuar, duke përfshirë GCS <15, intoksikimin dhe shenja të tjera (agjitacion, apnea, hipopnea, përgjumje, etj.)
• Përfshirja në një përplasje të mjetit motorik me rrezik të lartë, dëmtim në zhytje me ndikim të lartë ose dëmtim të konsiderueshëm të bustit

Kundërindikimet në përdorimin e bordit të shtyllës kurrizore

Një kundërindikacion relativ në pacientët me traumë depërtuese në kokë, qafë ose bust pa deficit ose ankesë neurologjike.[11]

Sipas studimeve të publikuara në Shoqatën Lindore për Kirurgjinë e Traumës (EAST) dhe The Journal of Trauma, pacientët me traumë depërtuese që iu nënshtruan imobilizimit të shtyllës kurrizore kishin dy herë më shumë gjasa të vdisnin sesa pacientët që nuk e bënin këtë.

Imobilizimi i një pacienti është një proces që kërkon kohë, nga 2 deri në 5 minuta, që jo vetëm vonon transportin për kujdesin përfundimtar, por gjithashtu vonon trajtimet e tjera paraspitalore pasi kjo është një procedurë me dy persona.[12][13]

RADIO E SHPËTUESVE TË GJITHË BOTËN? VIZITONI KABINA E RADIOS EMS NË EXPO EMERGENCY

Pajisjet e nevojshme për imobilizimin e shtyllës kurrizore: jakë, dërrasë kurrizore të gjatë dhe të shkurtër

La pajisje e nevojshme për kufizimin e lëvizjes së shtyllës kurrizore kërkon një dërrasë kurrizore (qoftë e gjatë ose e shkurtër) dhe një jakë të shtyllës së qafës së mitrës.

Dërrasa të gjata kurrizore

Pllakat e gjata të shtyllës kurrizore fillimisht u zbatuan, së bashku me një jakë cervikale, për të imobilizuar shtyllën kurrizore pasi mendohej se trajtimi i gabuar në terren mund të shkaktonte ose përkeqësonte dëmtimet e palcës kurrizore.

Bordi i gjatë i shtyllës kurrizore ishte gjithashtu i lirë dhe shërbeu si një metodë e përshtatshme për të transportuar pacientë të pavetëdijshëm, për të reduktuar lëvizjet e padëshiruara dhe për të mbuluar terrenin e pabarabartë.[14]

Pllaka të shkurtra kurrizore

Pllakat e shkurtra të shtyllës kurrizore, të njohura gjithashtu si pajisje të nxjerrjes së fazës së ndërmjetme, janë zakonisht më të ngushta se sa homologët e tyre më të gjatë.

Gjatësia e tyre më e shkurtër lejon përdorimin e tyre në zona të mbyllura ose të mbyllura, më së shpeshti në përplasjet e automjeteve.

Pllaka e shkurtër e shtyllës kurrizore mbështet shtyllën e kraharorit dhe qafës së mitrës derisa pacienti të vendoset në një dërrasë të gjatë të shtyllës kurrizore.

Një lloj i zakonshëm i dërrasës së shkurtër të shtyllës kurrizore është Pajisja e nxjerrjes Kendrick, e cila ndryshon nga bordi klasik i shkurtër i shtyllës kurrizore në atë që është gjysmë i ngurtë dhe shtrihet anash për të përfshirë krahët dhe kokën.

Ngjashëm me dërrasat e gjata të shtyllës kurrizore, këto përdoren gjithashtu në lidhje me jakat e qafës së mitrës.

Kollaret e qafës së mitrës: "jaka C"

Jakat e qafës së mitrës (ose jaka C) mund të klasifikohen në dy kategori të gjera: të buta ose të ngurtë.

Në mjediset e traumës, jakat e ngurtë të qafës së mitrës janë imobilizuesi i zgjedhur pasi ato ofrojnë kufizim superior të qafës së mitrës.[15]

Jakat e qafës së mitrës në përgjithësi janë të dizajnuara për të pasur një pjesë të pasme që përdor muskujt e trapezit si një strukturë mbështetëse dhe një pjesë të përparme që mbështet mandibulën dhe përdor sternumin dhe klavikulat si strukturë mbështetëse.

Qafat e qafës së mitrës në vetvete nuk ofrojnë imobilizim adekuat të qafës së mitrës dhe kërkojnë struktura shtesë mbështetëse anësore, shpesh në formën e mbulesave me shkumë Velcro që gjenden në dërrasat e gjata të shtyllës kurrizore.

TRAJNIMI I NDIHMËS SË PARË? VIZITO KONSULEVE MJEKËSORE DMC DINAS NË EXPO EMERGJENTE

Teknikë

Disa teknika janë të disponueshme për vendosjen e dikujt në kufizimin e lëvizjes së shtyllës kurrizore, një nga më të zakonshmet është teknika log-roll në shpinë e përshkruar më poshtë dhe kryhet, në mënyrë ideale, me një ekip prej 5 personash, por të paktën një ekip prej katër personash.[16 ]

Për një ekip prej pesë vetash

Para imobilizimit, bëni pacientin të kryqëzojë krahët mbi gjoks.

Kreu i pacientit duhet të caktohet një drejtues ekipi, i cili do të kryejë stabilizimin manual duke kapur shpatullat e pacientit me gishtat e tyre në anën e pasme të trapezit dhe gishtin e madh në anën e përparme me parakrahët të shtypur fort në aspektet anësore të kokën e pacientit për të kufizuar lëvizjen dhe për të stabilizuar shpinë cervikale.

Nëse është e mundur, një jakë cervikale duhet të vendoset në këtë moment pa e ngritur kokën e pacientit nga toka. Nëse një i tillë nuk është i disponueshëm, mbajeni këtë stabilizim gjatë teknikës së rrotullimit të trungjeve.

Anëtari i dytë i ekipit duhet të pozicionohet në kraharor, anëtari i ekipit tre në ijet dhe anëtari i ekipit katër në këmbë me duart e tyre të pozicionuara në anën e largët të pacientit.

Anëtari pesë i ekipit duhet të jetë gati për të rrëshqitur dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore nën pacientin pasi ato të jenë rrotulluar.

Me komandën e anëtarit 1 të ekipit (zakonisht në një numër prej tre), anëtarët e ekipit 1 deri në 4 do ta rrotullojnë pacientin, në të cilën kohë anëtari i ekipit pesë do të rrëshqasë dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore nën pacientin.

Edhe një herë, me urdhër të një anëtari të ekipit, pacienti do të rrokulliset në dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore.

Përqendroni pacientin në dërrasë dhe sigurojeni bustin me rripa të ndjekur nga legeni dhe pjesa e sipërme e këmbëve.

Siguroni kokën duke vendosur peshqirë të mbështjellë në të dyja anët ose një pajisje të disponueshme në treg dhe më pas vendosni shirit përgjatë ballit dhe fiksoni në skajet e dërrasës së gjatë të shtyllës kurrizore.

Për një ekip prej katër vetash

Përsëri, një drejtues ekipi duhet të caktohet në kokën e pacientit dhe të ndjekë të njëjtën teknikë të përshkruar më sipër.

Anëtari dy i ekipit duhet të pozicionohet në kraharor me njërën dorë në shpatullën e largët dhe tjetrën në ijën e largët.

Anëtari tre i ekipit duhet të pozicionohet në këmbë, me njërën dorë të vendosur në ijën e largët dhe tjetrën në këmbën e largët.

Vini re se rekomandohet që krahët e anëtarëve të ekipit të kryqëzohen mbi njëri-tjetrin në ijë.

Anëtari katër i ekipit do të rrëshqasë dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore nën pacientin dhe pjesa tjetër e teknikës ndiqet siç përshkruhet më sipër.

Komplikimet e përdorimit të bordit të shtyllës kurrizore në imobilizimin e shtyllës kurrizore

Lëndimet e presionit

Një ndërlikim i mundshëm në ata që i nënshtrohen kufizimeve të zgjatura të shtyllës kurrizore dhe të lëvizjes së shtyllës cervikale janë ulcerat e presionit, me një incidencë të raportuar deri në 30.6%.[17]

Sipas Panelit Këshillimor Kombëtar për Ulcerën e Presionit, ulcerat e presionit tani janë riklasifikuar si lëndime nga presioni.

Ato rezultojnë nga presioni, zakonisht mbi prominencat kockore, për një kohë të gjatë që rezulton në dëmtim të lokalizuar të lëkurës dhe indeve të buta.

Në fazat e hershme, lëkura mbetet e paprekur, por mund të përparojë në një ulçerë në fazat e mëvonshme.[18]

Sasia e kohës që duhet për të zhvilluar një dëmtim nga presioni ndryshon, por të paktën një studim tregoi se lëndimi i indeve mund të fillojë në vetëm 30 minuta në vullnetarë të shëndetshëm.[19]

Ndërkohë, koha mesatare e shpenzuar e imobilizuar në një dërrasë të gjatë të shtyllës kurrizore është rreth 54 deri në 77 minuta, afërsisht 21 minuta nga të cilat grumbullohen në ED pas transportit.[20][21]

Duke pasur parasysh këtë, të gjithë ofruesit duhet të përpiqen të minimizojnë kohën që pacientët kalojnë të imobilizuar ose në dërrasa të gjata të shtyllës kurrizore ose me jakë të qafës së mitrës pasi të dyja mund të çojnë në dëmtime nga presioni.

Kompromis me frymëmarrje

Studime të shumta kanë demonstruar një reduktim të funksionit të frymëmarrjes për shkak të rripave të përdorur në dërrasat e gjata të shtyllës kurrizore.

Në vullnetarë të rinj të shëndetshëm, përdorimi i rripave të gjatë të shtyllës kurrizore mbi gjoks rezultoi në një ulje të disa parametrave pulmonar, duke përfshirë kapacitetin vital të detyruar, vëllimin e detyruar të ekspirimit dhe rrjedhjen e detyruar në mes të frymëmarrjes që rezulton në një efekt kufizues.[22]

Në një studim që përfshinte fëmijë, kishte një kapacitet vital të detyruar të reduktuar në 80% të bazës.[23] Në një studim tjetër, si dyshekët e ngurtë dhe me vakum, u zbulua se kufizojnë frymëmarrjen me një mesatare prej 17% te vullnetarët e shëndetshëm.[24]

Vëmendje e kujdesshme duhet t'i kushtohet pacientëve të imobilizuar, veçanërisht atyre me një sëmundje pulmonare para-ekzistuese, si dhe fëmijëve dhe të moshuarve

Dhimbje

Komplikacioni më i zakonshëm dhe i mirë-dokumentuar i kufizimit të lëvizjes së shtyllës kurrizore të shtyllës kurrizore është dhimbja, që rezulton në vetëm 30 minuta.

Dhimbja manifestohet më së shpeshti me dhimbje koke, dhimbje shpine dhe dhimbje mandibule.[25]

Përsëri, dhe tashmë një temë e përsëritur, koha e shpenzuar në një bord të gjatë të shtyllës kurrizore duhet të minimizohet për të zvogëluar dhimbjen.

Rëndësia klinike e dëmtimit të palcës kurrizore: roli i jakës dhe bordit të shtyllës kurrizore

Trauma me forcë të hapur mund të shkaktojë dëmtim të shtyllës kurrizore dhe, rrjedhimisht, dëmtim të palcës kurrizore që mund të rezultojë në sëmundshmëri dhe vdekshmëri serioze.

Në vitet 1960 dhe 1970, kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore u përdor për të reduktuar ose parandaluar pasojat neurologjike që mendohen të jenë dytësore ndaj dëmtimeve të shtyllës kurrizore.

Megjithëse i miratuar gjerësisht si standardi i kujdesit, literaturës i mungon ndonjë hulumtim i cilësisë së lartë, i bazuar në prova që heton nëse kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore ka apo jo ndonjë ndikim në rezultatet neurologjike.[26]

Për më tepër, vitet e fundit ka pasur një numër në rritje të provave që nxjerrin në pah komplikimet e mundshme të kufizimit të lëvizjes së shtyllës kurrizore.[17][22][25][20]

Rrjedhimisht, udhëzimet më të reja kanë rekomanduar që kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore të përdoret me maturi në popullata specifike pacientësh.[10]

Megjithëse kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore mund të jetë i dobishëm në disa situata, ofruesi duhet të jetë i njohur si me udhëzimet ashtu edhe me komplikimet e mundshme që ofruesit të jenë më të pajisur për të zbatuar këto teknika dhe për të përmirësuar rezultatet e pacientit.

Rritja e rezultateve të ekipit të kujdesit shëndetësor

Pacientët të cilët kanë qenë të përfshirë në trauma me forcë të mprehtë mund të paraqiten me një mori simptomash.

Është e rëndësishme që profesionistët e kujdesit shëndetësor përgjegjës për vlerësimin fillestar të këtyre pacientëve të jenë të njohur me indikacionet, kundërindikacionet, ndërlikimet e mundshme dhe teknikën e duhur të zbatimit të kufizimit të lëvizjes së shtyllës kurrizore.

Mund të ekzistojnë disa udhëzime për të ndihmuar në përcaktimin se cilët pacientë plotësojnë kriteret për kufizimin e lëvizjes kurrizore.

Ndoshta udhëzimet më të njohura dhe të pranuara gjerësisht janë ai i deklaratës së pozicionit të përbashkët nga Komiteti i Kolegjit Amerikan të Kirurgëve për Traumën (ACS-COT), Shoqata Kombëtare e Mjekëve EMS (NAEMSP) dhe Kolegji Amerikan i Mjekëve të Urgjencës (ACEP). ).[10] Megjithëse këto janë udhëzimet dhe rekomandimet aktuale, nuk ka prova kontrolli të randomizuara me cilësi të lartë deri më sot, me rekomandime të bazuara në studime vëzhguese, grupe retrospektive dhe studime të rasteve.[26]

Përveç njohjes me indikacionet dhe kundërindikacionet për kufizimin e lëvizjes së shtyllës kurrizore, është gjithashtu e rëndësishme që profesionistët e kujdesit shëndetësor të njihen me komplikimet e mundshme si dhimbja, ulcerat e presionit dhe kompromisi i frymëmarrjes.

Kur zbatohet kufizimi i lëvizjes së shtyllës kurrizore, të gjithë anëtarët e ekipit profesionistë të kujdesit shëndetësor ndërprofesionist duhet të njihen me teknikën e tyre të preferuar dhe të ushtrojnë komunikim të mirë për të ekzekutuar teknikën siç duhet dhe për të zvogëluar lëvizjen e tepërt të shtyllës kurrizore. Profesionistët e kujdesit shëndetësor duhet të pranojnë gjithashtu se koha e kaluar në një bord të gjatë të shtyllës kurrizore duhet të minimizohet për të reduktuar komplikimet.

Gjatë transferimit të kujdesit, ekipi i EMS duhet të komunikojë kohën totale të shpenzuar në dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore.

Përdorimi i udhëzimeve më të fundit, njohja me ndërlikimet e njohura, kufizimi i kohës së kaluar në dërrasën e gjatë të shtyllës kurrizore dhe ushtrimi i rezultateve të shkëlqyera të komunikimit ndërprofesional për këta pacientë mund të optimizohen. [Niveli 3]

Referencat:

 

[2]Chen Y, Tang Y, Vogel LC, Devivo MJ, Shkaqet e dëmtimit të shtyllës kurrizore. Temat në rehabilitimin e dëmtimit të shtyllës kurrizore. Dimër 2013;     [PubMed PMID: 23678280]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lexoni gjithashtu:

Emergjenca Live Edhe më shumë…Live: Shkarkoni aplikacionin e ri falas të gazetës suaj për IOS dhe Android

Imobilizimi i shtyllës kurrizore: Trajtim apo lëndim?

10 hapa për të kryer një imobilizim korrekt të shtyllës kurrizore të një pacienti me traumë

Lëndimet e kolonës kurrizore, Vlera e Pin Pin / Rock Rock Max Spine Board

Imobilizimi i shtyllës kurrizore, një nga teknikat që shpëtuesi duhet të zotërojë

Lëndimet elektrike: Si t'i vlerësoni ato, çfarë të bëni

RICE Trajtimi për lëndimet e indeve të buta

Si të kryeni sondazhin parësor duke përdorur DRABC në ndihmën e parë

Manovra Heimlich: Zbuloni se çfarë është dhe si ta bëni atë

Çfarë duhet të jetë në një çantë të ndihmës së parë pediatrike

Helmimi me kërpudha helmuese: çfarë të bëni? Si manifestohet helmimi?

Çfarë është helmimi me plumb?

Helmimi me hidrokarbure: Simptomat, diagnoza dhe trajtimi

Ndihma e parë: Çfarë duhet të bëni pas gëlltitjes ose derdhjes së zbardhuesit në lëkurë

Shenjat dhe simptomat e shokut: Si dhe kur të ndërhyhet

Goditja e grerëzës dhe shoku anafilaktik: Çfarë duhet të bëni përpara se të mbërrijë ambulanca?

MB / Dhoma e Urgjencës, Intubimi Pediatrik: Procedura me një fëmijë në gjendje të rëndë

Intubimi endotrakeal në pacientët pediatrik: Pajisjet për rrugët ajrore supraglotike

Mungesa e qetësuesve përkeqëson pandeminë në Brazil: Mungojnë ilaçet për trajtimin e pacientëve me Covid-19

Qetësimi dhe analgjezia: barna për të lehtësuar intubimin

Intubimi: Rreziqet, Anestezia, Reanimimi, Dhimbjet e fytit

Shoku spinal: Shkaqet, simptomat, rreziqet, diagnoza, trajtimi, prognoza, vdekja

Burimi:

Perlat shtetërore