Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Menaxhimi i ventilatorit: ventilimi i pacientit

By Cristiano Antonino On Shkurt 24, 2023

udhë ajrore Ndihmë e shpejtë përgjigjësi i parë shpëtim slider xhaketë e shkurtët prej leshi

Ventilimi mekanik invaziv është një ndërhyrje e përdorur shpesh në pacientët me sëmundje akute që kanë nevojë për mbështetje të frymëmarrjes ose mbrojtje të rrugëve të frymëmarrjes.

Ventilatori lejon që të ruhet shkëmbimi i gazit ndërsa administrohen trajtime të tjera për të përmirësuar kushtet klinike

Ky aktivitet shqyrton indikacionet, kundërindikacionet, menaxhimin dhe komplikimet e mundshme të ventilimit mekanik invaziv dhe thekson rëndësinë e ekipit ndërprofesional në menaxhimin e kujdesit për pacientët që kanë nevojë për mbështetje ventilatore.

Nevoja për ventilim mekanik është një nga shkaqet më të zakonshme të pranimit në ICU.[1][2][3]

STRECHES, BORDAS SHINËS, MUSHKËRITË MUSHKËRIKE, KARRIGE EVAKUIMI: PRODUKTET SPENCER NE KABINA DYFISHTE NË EXPO EMERGENCY

Është thelbësore të kuptohen disa terma bazë për të kuptuar ventilimin mekanik

ventilim: Shkëmbimi i ajrit midis mushkërive dhe ajrit (të ambientit ose të furnizuar nga një ventilator), me fjalë të tjera, është procesi i lëvizjes së ajrit brenda dhe jashtë mushkërive.

Efekti i tij më i rëndësishëm është largimi i dioksidit të karbonit (CO2) nga trupi, jo rritja e përmbajtjes së oksigjenit në gjak.

Në mjediset klinike, ventilimi matet si ventilim minutë, i llogaritur si shpejtësia e frymëmarrjes (RR) herë vëllimi baticor (Vt).

Në një pacient të ventiluar mekanikisht, përmbajtja e CO2 në gjak mund të ndryshohet duke ndryshuar vëllimin e baticës ose shpejtësinë e frymëmarrjes.

Oksigjenimi: Ndërhyrjet që sigurojnë rritjen e shpërndarjes së oksigjenit në mushkëri dhe rrjedhimisht në qarkullim.

Në një pacient të ventiluar mekanikisht, kjo mund të arrihet duke rritur fraksionin e oksigjenit të frymëzuar (FiO 2%) ose presionin pozitiv fund-ekspirator (PEEP).

PEEP: Presioni pozitiv që mbetet në rrugët e frymëmarrjes në fund të ciklit të frymëmarrjes (fundi i ekspirimit) është më i madh se presioni atmosferik në pacientët me ventilim mekanik.

Për një përshkrim të plotë të përdorimit të PEEP, shihni artikullin me titull "Presioni pozitiv në fund-ekspirator (PEEP)" në referencat bibliografike në fund të këtij artikulli.

Vëllimi i baticës: Vëllimi i ajrit që lëviz brenda dhe jashtë mushkërive në çdo cikël të frymëmarrjes.

FiO2: Përqindja e oksigjenit në përzierjen e ajrit që i dërgohet pacientit.

Flow: Shkalla në litra në minutë në të cilën ventilatori jep frymëmarrje.

Pajtueshmëria: Ndryshimi i vëllimit pjesëtuar me ndryshimin e presionit. Në fiziologjinë e frymëmarrjes, pajtueshmëria totale është një përzierje e përputhshmërisë së mushkërive dhe murit të kraharorit, pasi këta dy faktorë nuk mund të ndahen në një pacient.

Për shkak se ventilimi mekanik i lejon mjekut të ndryshojë ventilimin dhe oksigjenimin e pacientit, ai luan një rol të rëndësishëm në dështimin akut të frymëmarrjes hipoksike dhe hiperkapnike dhe acidozën e rëndë ose alkalozën metabolike.[4][5]

Fiziologjia e ventilimit mekanik

Ventilimi mekanik ka disa efekte në mekanikën e mushkërive.

Fiziologjia normale e frymëmarrjes funksionon si një sistem presioni negativ.

Kur diafragma shtyhet poshtë gjatë frymëzimit, presioni negativ gjenerohet në zgavrën pleurale, e cila, nga ana tjetër, krijon presion negativ në rrugët e frymëmarrjes që tërheqin ajrin në mushkëri.

I njëjti presion negativ intratorakal ul presionin atrial të djathtë (RA) dhe gjeneron një efekt thithës në venën kava inferiore (IVC), duke rritur kthimin venoz.

Aplikimi i ventilimit me presion pozitiv modifikon këtë fiziologji.

Presioni pozitiv i gjeneruar nga ventilatori transmetohet në rrugët e sipërme të frymëmarrjes dhe përfundimisht në alveola; kjo, nga ana tjetër, transmetohet në hapësirën alveolare dhe në zgavrën e kraharorit, duke krijuar presion pozitiv (ose të paktën presion negativ më të ulët) në hapësirën pleurale.

Rritja e presionit të RA dhe ulja e kthimit venoz gjenerojnë një ulje të parangarkesës.

Kjo ka një efekt të dyfishtë të reduktimit të prodhimit kardiak: më pak gjak në barkushen e djathtë do të thotë që më pak gjak arrin në barkushen e majtë dhe më pak gjak mund të pompohet, duke reduktuar prodhimin kardiak.

Një parangarkesë më e ulët do të thotë që zemra po punon në një pikë më pak efikase në kurbën e nxitimit, duke gjeneruar punë më pak efikase dhe duke reduktuar më tej prodhimin kardiak, gjë që do të rezultojë në një rënie të presionit arterial mesatar (MAP) nëse nuk ka përgjigje kompensuese përmes rritjes. rezistenca vaskulare sistemike (SVR).

Kjo është një konsideratë shumë e rëndësishme në pacientët që mund të mos jenë në gjendje të rrisin SVR, si për shembull në pacientët me shok shpërndarës (septik, neurogjen ose anafilaktik).

Nga ana tjetër, ventilimi mekanik me presion pozitiv mund të zvogëlojë ndjeshëm punën e frymëmarrjes.

Kjo, nga ana tjetër, zvogëlon rrjedhjen e gjakut në muskujt e frymëmarrjes dhe e rishpërndan atë në organet më kritike.

Reduktimi i punës së muskujve të frymëmarrjes redukton gjithashtu prodhimin e CO2 dhe laktatit nga këta muskuj, duke ndihmuar në përmirësimin e acidozës.

Efektet e ventilimit mekanik me presion pozitiv në kthimin venoz mund të jenë të dobishme në pacientët me edemë pulmonare kardiogjene

Në këta pacientë me mbingarkesë vëllimore, reduktimi i kthimit venoz do të zvogëlojë drejtpërdrejt sasinë e edemës pulmonare të gjeneruar, duke reduktuar prodhimin e duhur kardiak.

Në të njëjtën kohë, reduktimi i kthimit venoz mund të përmirësojë mbidistensionin e ventrikulit të majtë, duke e vendosur atë në një pikë më të favorshme në kurbën Frank-Starling dhe ndoshta duke përmirësuar prodhimin kardiak.

Menaxhimi i duhur i ventilimit mekanik kërkon gjithashtu një kuptim të presioneve pulmonare dhe pajtueshmërisë së mushkërive.

Pajtueshmëria normale e mushkërive është rreth 100 ml/cmH20.

Kjo do të thotë se në një mushkëri normale, administrimi i 500 ml ajri me ventilim me presion pozitiv do të rrisë presionin alveolar me 5 cm H2O.

Në të kundërt, administrimi i një presioni pozitiv prej 5 cm H2O do të gjenerojë një rritje të vëllimit të mushkërive prej 500 mL.

Kur punoni me mushkëri jonormale, pajtueshmëria mund të jetë shumë më e lartë ose shumë më e ulët.

Çdo sëmundje që shkatërron parenkimën e mushkërive, siç është emfizema, do të rrisë pajtueshmërinë, ndërsa çdo sëmundje që gjeneron mushkëri më të ashpra (ARDS, pneumonia, edema pulmonare, fibroza pulmonare) do të ulin përputhshmërinë e mushkërive.

Problemi me mushkëritë e ngurtë është se rritjet e vogla të vëllimit mund të gjenerojnë rritje të mëdha të presionit dhe të shkaktojnë barotraumë.

Kjo krijon një problem te pacientët me hiperkapni ose acidozë, pasi ventilimi i minutës mund të duhet të rritet për të korrigjuar këto probleme.

Rritja e ritmit të frymëmarrjes mund të menaxhojë këtë rritje të ajrosjes minutë, por nëse kjo nuk është e realizueshme, rritja e vëllimit të baticës mund të rrisë presionet e pllajës dhe të krijojë barotraumë.

Ekzistojnë dy presione të rëndësishme në sistem që duhen mbajtur parasysh kur ventiloni mekanikisht një pacient:

Presioni maksimal është presioni i arritur gjatë frymëzimit kur ajri shtyhet në mushkëri dhe është një masë e rezistencës së rrugëve të frymëmarrjes.
Presioni i pllajës është presioni statik i arritur në fund të një frymëzimi të plotë. Për të matur presionin e pllajës, duhet të kryhet një pauzë frymëzuese në ventilator për të lejuar që presioni të barazohet përmes sistemit. Presioni i pllajës është një masë e presionit alveolar dhe pajtueshmërisë së mushkërive. Presioni normal i pllajës është më pak se 30 cm H20, ndërsa presioni më i lartë mund të gjenerojë barotraumë.

Indikacionet për ventilim mekanik

Indikacioni më i zakonshëm për intubacion dhe ventilim mekanik është në rastet e insuficiencës respiratore akute, qoftë hipoksike apo hiperkapnike.

Indikacione të tjera të rëndësishme janë ulja e nivelit të vetëdijes me pamundësi për të mbrojtur rrugët e frymëmarrjes, shqetësimi respirator që ka dështuar ventilimin me presion pozitiv joinvaziv, rastet e hemoptizës masive, angioedema e rëndë ose çdo rast i komprometimit të rrugëve të frymëmarrjes si djegie të rrugëve të frymëmarrjes, arrest kardiak dhe shoku.

Indikacionet e zakonshme zgjedhore për ventilim mekanik janë kirurgjia dhe çrregullimet neuromuskulare.

contraindications

Nuk ka kundërindikacione të drejtpërdrejta për ventilimin mekanik, pasi është një masë shpëtimtare në një pacient të sëmurë rëndë dhe të gjithë pacientëve duhet t'u ofrohet mundësia të përfitojnë nga ai nëse është e nevojshme.

I vetmi kundërindikacion absolut për ventilimin mekanik është nëse ai është në kundërshtim me dëshirën e deklaruar të pacientit për masa artificiale të qëndrueshme të jetës.

I vetmi kundërindikacion relativ është nëse ventilimi joinvaziv është i disponueshëm dhe përdorimi i tij pritet të zgjidhë nevojën për ventilim mekanik.

Kjo duhet të fillohet së pari, pasi ka më pak komplikime sesa ventilimi mekanik.

Duhet të ndërmerren një sërë hapash për të filluar ventilimin mekanik

Është e nevojshme të verifikohet vendosja e saktë e tubit endotrakeal.

Kjo mund të bëhet me kapnografinë fundore të baticës ose me një kombinim të gjetjeve klinike dhe radiologjike.

Është e nevojshme të sigurohet mbështetje adekuate kardiovaskulare me lëngje ose vazopresorë, siç tregohet rast pas rasti.

Sigurohuni që qetësimi dhe analgjezia adekuate të jenë të disponueshme.

Tubi plastik në fytin e pacientit është i dhimbshëm dhe i pakëndshëm, dhe nëse pacienti është i shqetësuar ose ka vështirësi me tubin ose ventilimin, do të jetë shumë më e vështirë të kontrollohen parametrat e ndryshëm të ventilimit dhe oksigjenimit.

Mënyrat e ventilimit

Pas intubimit të një pacienti dhe lidhjes së tij me ventilatorin, është koha për të zgjedhur mënyrën e ventilimit që të përdoret.

Për ta bërë këtë në mënyrë të vazhdueshme për të mirën e pacientit, duhet të kuptohen disa parime.

Siç u përmend më herët, pajtueshmëria është ndryshimi në vëllim i ndarë me ndryshimin e presionit.

Kur ventiloni mekanikisht një pacient, ju mund të zgjidhni se si ventilatori do të japë frymëmarrje.

Ventilatori mund të vendoset për të dhënë një sasi të paracaktuar vëllimi ose një sasi të paracaktuar presioni, dhe i takon mjekut të vendosë se cila është më e dobishme për pacientin.

Kur zgjedhim dhënien e ventilatorit, ne zgjedhim se cila do të jetë variabli i varur dhe cili do të jetë variabli i pavarur në ekuacionin e pajtueshmërisë së mushkërive.

Nëse zgjedhim të fillojmë pacientin me ventilim të kontrolluar nga vëllimi, ventilatori do të japë gjithmonë të njëjtën sasi vëllimi (ndryshore e pavarur), ndërsa presioni i krijuar do të varet nga pajtueshmëria.

Nëse përputhshmëria është e dobët, presioni do të jetë i lartë dhe mund të ndodhë barotrauma.

Nga ana tjetër, nëse vendosim të fillojmë pacientin me ventilim të kontrolluar me presion, ventilatori do të japë gjithmonë të njëjtin presion gjatë ciklit të frymëmarrjes.

Megjithatë, vëllimi i baticës do të varet nga pajtueshmëria e mushkërive dhe në rastet kur përputhshmëria ndryshon shpesh (si në astmë), kjo do të gjenerojë vëllime baticore jo të besueshme dhe mund të shkaktojë hiperkapni ose hiperventilim.

Pas zgjedhjes së mënyrës së dhënies së frymëmarrjes (sipas presionit ose vëllimit), mjeku duhet të vendosë se cilën mënyrë të ventilimit të përdorë.

Kjo do të thotë të zgjidhni nëse ventilatori do të ndihmojë të gjitha frymëmarrjet e pacientit, disa nga frymëmarrjet e pacientit ose asnjë, dhe nëse ventilatori do të japë frymëmarrje edhe nëse pacienti nuk merr frymë vetë.

Parametra të tjerë që duhen marrë parasysh janë shpejtësia e dhënies së frymëmarrjes (rrjedhja), forma e valës së rrjedhës (forma e valës ngadalësuese imiton frymëmarrjet fiziologjike dhe është më e rehatshme për pacientin, ndërsa format e valëve katrore, në të cilat rrjedha shpërndahet me shpejtësinë maksimale gjatë gjithë frymëzimit, janë më të pakëndshme për pacientin, por sigurojnë kohë më të shpejta të inhalimit) dhe shpejtësinë me të cilën jepen frymëmarrjet.

Të gjithë këta parametra duhet të rregullohen për të arritur rehatinë e pacientit, gazrat e dëshiruar të gjakut dhe për të shmangur bllokimin e ajrit.

Ekzistojnë disa mënyra të ventilimit që ndryshojnë minimalisht nga njëra-tjetra. Në këtë përmbledhje ne do të fokusohemi në mënyrat më të zakonshme të ventilimit dhe përdorimin e tyre klinik.

Mënyrat e ventilimit përfshijnë kontrollin e ndihmës (AC), mbështetjen e presionit (PS), ventilimin e detyrueshëm të sinkronizuar me ndërprerje (SIMV) dhe ventilimin e çlirimit të presionit të rrugëve të frymëmarrjes (APRV).

Ventilim i asistuar (AC)

Kontrolli i ndihmës është vendi ku ventilatori ndihmon pacientin duke ofruar mbështetje për çdo frymëmarrje që pacienti merr (kjo është pjesa ndihmëse), ndërsa ventilatori ka kontroll mbi ritmin e frymëmarrjes nëse bie nën ritmin e caktuar (pjesa e kontrollit).

Në kontrollin e ndihmës, nëse frekuenca është vendosur në 12 dhe pacienti merr frymë në 18, ventilatori do të ndihmojë me 18 frymëmarrje, por nëse frekuenca bie në 8, ventilatori do të marrë kontrollin e ritmit të frymëmarrjes dhe do të marrë 12 frymëmarrje. në minutë.

Në ventilimin me kontroll ndihmës, frymëmarrja mund të jepet ose me volum ose me presion

Kjo quhet ventilim i kontrolluar nga vëllimi ose ventilim i kontrolluar me presion.

Për ta mbajtur të thjeshtë dhe për të kuptuar se meqenëse ajrimi është zakonisht një çështje më e rëndësishme sesa presioni dhe kontrolli i volumit përdoret më shpesh sesa kontrolli i presionit, për pjesën e mbetur të këtij rishikimi ne do të përdorim termin "kontroll i volumit" në mënyrë të ndërsjellë kur flasim për kontrollin e ndihmës.

Kontrolli i ndihmës (kontrolli i volumit) është mënyra e zgjedhur e përdorur në shumicën e ICU-ve në Shtetet e Bashkuara, sepse është e lehtë për t'u përdorur.

Katër cilësime (shkalla e frymëmarrjes, vëllimi i baticës, FiO2 dhe PEEP) mund të rregullohen lehtësisht në ventilator. Vëllimi i dhënë nga ventilatori në çdo frymëmarrje në kontrollin e asistuar do të jetë gjithmonë i njëjtë, pavarësisht nga fryma e inicuar nga pacienti ose ventilatori dhe pajtueshmëria, presionet maksimale ose pllaja në mushkëri.

Çdo frymëmarrje mund të jetë me kohë (nëse frekuenca e frymëmarrjes së pacientit është më e ulët se cilësimi i ventilatorit, makina do të japë frymëmarrje në një interval të caktuar) ose të nxitet nga pacienti, në rast se pacienti fillon një frymëmarrje vetë.

Kjo e bën kontrollin ndihmës një mënyrë shumë komode për pacientin, pasi çdo përpjekje e tij ose e saj do të plotësohet nga ventilatori

Pas kryerjes së ndryshimeve në ventilator ose pas fillimit të një pacienti në ventilim mekanik, gazrat e gjakut arterial duhet të kontrollohen me kujdes dhe duhet ndjekur ngopja e oksigjenit në monitor për të përcaktuar nëse duhet të bëhen ndryshime të mëtejshme në ventilator.

Përparësitë e modalitetit AC janë rritja e rehatisë, korrigjimi i lehtë i acidozës/alkalozës respiratore dhe puna e ulët e frymëmarrjes për pacientin.

Disavantazhet përfshijnë faktin se duke qenë se ky është një modalitet i ciklit të vëllimit, presionet nuk mund të kontrollohen drejtpërdrejt, gjë që mund të shkaktojë barotraumë, pacienti mund të zhvillojë hiperventilim me grumbullim të frymëmarrjes, autoPEEP dhe alkalozë respiratore.

Për një përshkrim të plotë të kontrollit të asistuar, shihni artikullin me titull "Vajrimi, kontrolli i asistuar" [6], në pjesën e Referencave Bibliografike në fund të këtij artikulli.

Ventilimi i detyrueshëm i ndërprerë i sinkronizuar (SIMV)

SIMV është një tjetër modalitet i përdorur shpesh i ventilimit, megjithëse përdorimi i tij ka rënë në mospërdorim për shkak të vëllimeve më pak të besueshme të baticës dhe mungesës së rezultateve më të mira se AC.

"Sinkronizuar" do të thotë që ventilatori përshtat shpërndarjen e frymëmarrjes së tij me përpjekjet e pacientit. "Me ndërprerje" do të thotë që jo të gjitha frymëmarrjet mbështeten domosdoshmërisht dhe "ajrosje e detyrueshme" do të thotë që, si në rastin e CA, zgjidhet një frekuencë e paracaktuar dhe ventilatori i jep këto frymëmarrje të detyrueshme çdo minutë, pavarësisht nga përpjekjet respiratore të pacientit.

Frymëmarrjet e detyrueshme mund të nxiten nga pacienti ose koha nëse RR e pacientit është më e ngadaltë se RR e ventilatorit (si në rastin e CA).

Dallimi nga AC është se në SIMV ventilatori do të japë vetëm frymëmarrjet që frekuenca është caktuar të japë; çdo frymëmarrje e marrë nga pacienti mbi këtë frekuencë nuk do të marrë një volum baticë ose mbështetje të plotë shtypëse.

Kjo do të thotë që për çdo frymëmarrje të marrë nga pacienti mbi RR të caktuar, vëllimi i baticës i dhënë nga pacienti do të varet vetëm nga pajtueshmëria dhe përpjekja e mushkërive të pacientit.

Kjo është propozuar si një metodë për të "stërvitur" diafragmën në mënyrë që të ruajë tonin e muskujve dhe të largojë pacientët më shpejt nga ventilatori.

Megjithatë, studime të shumta nuk kanë treguar asnjë përfitim të SIMV. Përveç kësaj, SIMV gjeneron më shumë punë respiratore sesa AC, gjë që ka një ndikim negativ në rezultatet dhe gjeneron lodhje të frymëmarrjes.

Një rregull i përgjithshëm që duhet ndjekur është se pacienti do të lirohet nga ventilatori kur ai ose ajo të jetë gati dhe asnjë mënyrë specifike e ventilimit nuk do ta bëjë atë më të shpejtë.

Ndërkohë, është më mirë ta mbani pacientin sa më rehat që të jetë e mundur dhe SIMV mund të mos jetë mënyra më e mirë për ta arritur këtë.

Ventilimi me mbështetje me presion (PSV)

PSV është një mënyrë ventilimi që mbështetet plotësisht në frymëmarrjet e aktivizuara nga pacienti.

Siç sugjeron emri, është një mënyrë ventilimi e drejtuar nga presioni.

Në këtë mënyrë, të gjitha frymëmarrjet inicohen nga pacienti, pasi ventilatori nuk ka shpejtësi rezervë, kështu që çdo frymëmarrje duhet të inicohet nga pacienti. Në këtë mënyrë, ventilatori kalon nga një presion në tjetrin (PEEP dhe presioni mbështetës).

PEEP është presioni që mbetet në fund të nxjerrjes, ndërsa mbështetja e presionit është presioni mbi PEEP që ventilatori do të administrojë gjatë çdo frymëmarrje për të mbështetur ventilimin.

Kjo do të thotë që nëse një pacient vendoset në PSV 10/5, ai do të marrë 5 cm H2O PEEP dhe gjatë frymëzimit do të marrë 15 cm H2O mbështetje (10 PS mbi PEEP).

Për shkak se nuk ka frekuencë rezervë, kjo mënyrë nuk mund të përdoret në pacientët me humbje të vetëdijes, tronditje ose arrest kardiak.

Vëllimet aktuale varen vetëm nga sforcimi i pacientit dhe pajtueshmëria e mushkërive.

PSV përdoret shpesh për heqjen nga gjiri nga ventilatori, pasi ai thjesht rrit përpjekjet e pacientit për frymëmarrje pa siguruar një vëllim të paracaktuar të baticës ose ritëm të frymëmarrjes.

Disavantazhi kryesor i PSV është mosbesueshmëria e vëllimit të baticës, e cila mund të gjenerojë mbajtje të CO2 dhe acidozë, dhe puna e lartë e frymëmarrjes që mund të çojë në lodhje të frymëmarrjes.

Për të zgjidhur këtë problem, u krijua një algoritëm i ri për PSV, i quajtur ventilim i mbështetur në vëllim (VSV).

VSV është një modalitet i ngjashëm me PSV, por në këtë modalitet volumi aktual përdoret si një kontroll reagimi, në atë që mbështetja e presorit që i jepet pacientit rregullohet vazhdimisht sipas volumit aktual. Në këtë cilësim, nëse vëllimi i baticës zvogëlohet, ventilatori do të rrisë mbështetjen e presionit për të ulur volumin e baticës, ndërsa nëse rritet vëllimi i baticës, mbështetja e presionit do të ulet për të mbajtur vëllimin e baticës afër ventilimit minutë të dëshiruar.

Disa prova sugjerojnë se përdorimi i VSV mund të zvogëlojë kohën e ventilimit të asistuar, kohën totale të shkëputjes nga gjiri dhe kohën totale të pjesës T, si dhe të zvogëlojë nevojën për qetësim.

Ventilimi i çlirimit të presionit të rrugëve ajrore (APRV)

Siç sugjeron emri, në modalitetin APRV, ventilatori jep një presion të lartë konstant në rrugët e frymëmarrjes, i cili siguron oksigjenimin dhe ventilimi kryhet duke liruar këtë presion.

Postimet e ngjashme

Kapnografia në praktikën e ventilimit: pse na duhet një…

Mar 24, 2023

Si të zgjidhni dhe përdorni një pulsoksimetër?

Mar 21, 2023

Pajisje mjekësore: Si të lexoni një monitor të shenjave vitale

Mar 18, 2023

Ventilatorët, gjithçka që duhet të dini: ndryshimi midis…

Mar 18, 2023

Kjo mënyrë kohët e fundit ka fituar popullaritet si një alternativë për pacientët me ARDS të cilët janë të vështirë për t'u oksigjenuar, në të cilët mënyrat e tjera të ventilimit nuk arrijnë të arrijnë qëllimet e tyre.

APRV është përshkruar si presion i vazhdueshëm pozitiv i rrugëve të frymëmarrjes (CPAP) me një fazë lëshimi me ndërprerje.

Kjo do të thotë që ventilatori zbaton një presion të lartë të vazhdueshëm (P i lartë) për një periudhë të caktuar kohe (T lartë) dhe më pas e lëshon atë, zakonisht duke u kthyer në zero (P i ulët) për një periudhë shumë më të shkurtër kohore (T ulët).

Ideja pas kësaj është se gjatë T të lartë (që mbulon 80%-95% të ciklit), ka rekrutim të vazhdueshëm alveolar, i cili përmirëson oksigjenimin sepse koha e mbajtur në presion të lartë është shumë më e gjatë se gjatë llojeve të tjera të ventilimit (strategjia e mushkërive të hapura ).

Kjo redukton fryrjen dhe deflacionin e përsëritur të mushkërive që ndodh me mënyrat e tjera të ventilimit, duke parandaluar dëmtimin e mushkërive të shkaktuar nga ventilatori.

Gjatë kësaj periudhe (T lartë) pacienti është i lirë të marrë frymë spontanisht (gjë që e bën atë të rehatshëm), por do të tërheqë vëllime të ulëta të baticës sepse nxjerrja e frymës kundër një presioni të tillë është më e vështirë. Pastaj, kur arrihet T lartë, presioni në ventilator bie në P të ulët (zakonisht zero).

Ajri më pas nxirret nga rrugët e frymëmarrjes, duke lejuar nxjerrjen pasive derisa të arrihet T ulët dhe ventilatori jep një frymëmarrje tjetër.

Për të parandaluar kolapsin e rrugëve të frymëmarrjes gjatë kësaj periudhe, T i ulët vendoset shkurtimisht, zakonisht rreth 0.4-0.8 sekonda.

Në këtë rast, kur presioni i ventilatorit vendoset në zero, zmbrapsja elastike e mushkërive e shtyn ajrin jashtë, por koha nuk është e mjaftueshme për të nxjerrë të gjithë ajrin nga mushkëritë, kështu që presionet alveolare dhe të rrugëve të frymëmarrjes nuk arrijnë zero. dhe nuk ndodh kolapsi i rrugëve të frymëmarrjes.

Kjo kohë zakonisht vendoset në mënyrë që T i ulët të përfundojë kur fluksi i nxjerrjes bie në 50% të rrjedhës fillestare.

Prandaj, ventilimi në minutë do të varet nga T i ulët dhe vëllimi baticor i pacientit gjatë T të lartë.

Indikacionet për përdorimin e APRV:

ARDS është e vështirë për t'u oksigjenuar me AC
Lëndimi akut i mushkërive
Atelektaza postoperative.

Përparësitë e APRV:

APRV është një modalitet i mirë për ventilimin mbrojtës të mushkërive.

Aftësia për të vendosur një P të lartë do të thotë që operatori ka kontroll mbi presionin e pllajës, gjë që mund të reduktojë ndjeshëm incidencën e barotraumës.

Ndërsa pacienti fillon përpjekjet e tij/saj të frymëmarrjes, ka shpërndarje më të mirë të gazit për shkak të një përputhje më të mirë V/Q.

Presioni i lartë i vazhdueshëm nënkupton rritje të rekrutimit (strategjia e mushkërive të hapura).

APRV mund të përmirësojë oksigjenimin në pacientët me ARDS, të cilët janë të vështirë të oksigjenohen me AC.

APRV mund të zvogëlojë nevojën për qetësues dhe agjentë bllokues neuromuskular, pasi pacienti mund të jetë më komod krahasuar me modalitetet e tjera.

Disavantazhet dhe kundërindikacionet:

Për shkak se frymëmarrja spontane është një aspekt i rëndësishëm i APRV, nuk është ideale për pacientët me qetësim të rëndë.

Nuk ka të dhëna për përdorimin e APRV në çrregullime neuromuskulare ose sëmundje obstruktive të mushkërive, dhe përdorimi i tij duhet të shmanget në këto grupe pacientësh.

Teorikisht, presioni i lartë konstant intratorakal mund të gjenerojë presion të ngritur të arteries pulmonare dhe të përkeqësojë shantet intrakardiake në pacientët me fiziologjinë e Eisenmenger.

Arsyetimi i fortë klinik nevojitet kur zgjedh APRV si një mënyrë ventilimi mbi mënyrat më konvencionale si AC.

Informacione të mëtejshme mbi detajet e mënyrave të ndryshme të ventilimit dhe vendosjen e tyre mund të gjenden në artikujt për çdo mënyrë specifike të ventilimit.

Përdorimi i ventilatorit

Vendosja fillestare e ventilatorit mund të ndryshojë shumë në varësi të shkakut të intubimit dhe qëllimit të këtij rishikimi.

Megjithatë, ka disa cilësime bazë për shumicën e rasteve.

Mënyra më e zakonshme e ventilatorit për t'u përdorur në një pacient të sapo intubuar është modaliteti AC.

Modaliteti AC siguron rehati të mirë dhe kontroll të lehtë të disa prej parametrave fiziologjikë më të rëndësishëm.

Fillon me një FiO2 prej 100% dhe zvogëlohet i udhëhequr nga oksimetria e pulsit ose ABG, sipas rastit.

Ventilimi me volum të ulët baticor është treguar se është mbrojtës i mushkërive jo vetëm në ARDS, por edhe në lloje të tjera sëmundjesh.

Fillimi i pacientit me një vëllim të ulët baticor (6 deri në 8 mL/Kg peshë ideale trupore) redukton incidencën e dëmtimit të mushkërive të shkaktuar nga ventilatori (VILI).

Përdorni gjithmonë një strategji për mbrojtjen e mushkërive, pasi vëllimet më të larta të baticës kanë pak përfitim dhe rrisin stresin e prerjes në alveola dhe mund të shkaktojnë dëmtim të mushkërive.

RR fillestar duhet të jetë komod për pacientin: 10-12 bpm janë të mjaftueshme.

Një paralajmërim shumë i rëndësishëm ka të bëjë me pacientët me acidozë të rëndë metabolike.

Për këta pacientë, ventilimi në minutë duhet të paktën të përputhet me ventilimin para intubacionit, pasi përndryshe acidoza përkeqësohet dhe mund të precipitojë komplikime të tilla si arresti kardiak.

Rrjedha duhet të fillojë në ose mbi 60 L/min për të shmangur autoPEEP

Filloni me një PEEP të ulët prej 5 cm H2O dhe rriteni sipas tolerancës së pacientit ndaj qëllimit të oksigjenimit.

Kushtojini vëmendje presionit të gjakut dhe rehatisë së pacientit.

Një ABG duhet të merret 30 minuta pas intubimit dhe cilësimet e ventilatorit duhet të rregullohen sipas rezultateve të ABG.

Presionet maksimale dhe pllajë duhet të kontrollohen në ventilator për t'u siguruar që nuk ka probleme me rezistencën e rrugëve të frymëmarrjes ose presionin alveolar për të parandaluar dëmtimin e mushkërive të shkaktuar nga ventilatori.

Vëmendje duhet t'i kushtohet kurbave të volumit në ekranin e ventilatorit, pasi një lexim që tregon se kurba nuk kthehet në zero pas nxjerrjes është tregues i nxjerrjes jo të plotë dhe zhvillimit të auto-PEEP; prandaj, korrigjimet duhet të bëhen menjëherë në ventilator.[7][8]

Zgjidhja e problemeve të ventilatorit

Me një kuptim të mirë të koncepteve të diskutuara, menaxhimi i komplikimeve të ventilatorit dhe zgjidhja e problemeve duhet të bëhen natyrë e dytë.

Korrigjimet më të zakonshme që duhen bërë në ventilim përfshijnë hipokseminë dhe hiperkapninë ose hiperventilimin:

Hipoksia: oksigjenimi varet nga FiO2 dhe PEEP (T i lartë dhe P i lartë për APRV).

Për të korrigjuar hipoksinë, rritja e secilit prej këtyre parametrave duhet të rrisë oksigjenimin.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet efekteve të mundshme negative të rritjes së PEEP, të cilat mund të shkaktojnë barotraumë dhe hipotension.

Rritja e FiO2 nuk është pa shqetësim, pasi rritja e FiO2 mund të shkaktojë dëmtim oksidativ në alveola.

Një aspekt tjetër i rëndësishëm i menaxhimit të përmbajtjes së oksigjenit është vendosja e një qëllimi oksigjenimi.

Në përgjithësi, ka pak përfitim të ruhet ngopja me oksigjen mbi 92-94%, përveç, për shembull, në rastet e helmimit me monoksid karboni.

Një rënie e papritur e ngopjes së oksigjenit duhet të ngrejë dyshimin për keqpozicionim të tubit, emboli pulmonare, pneumotoraks, edemë pulmonare, atelektazë ose zhvillim të tapave të mukusit.

Hiperkapnia: Për të ndryshuar përmbajtjen e CO2 në gjak, ventilimi alveolar duhet të modifikohet.

Kjo mund të bëhet duke ndryshuar vëllimin e baticës ose ritmin e frymëmarrjes (T i ulët dhe P i ulët në APRV).

Rritja e shpejtësisë ose vëllimit të baticës, si dhe rritja e T ulët, rrit ventilimin dhe redukton CO2.

Duhet pasur kujdes me rritjen e frekuencës, pasi do të rrisë gjithashtu sasinë e hapësirës së vdekur dhe mund të mos jetë aq efektive sa vëllimi i baticës.

Kur rritni volumin ose frekuencën, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet ciklit të vëllimit të rrjedhës për të shmangur zhvillimin e auto-PEEP.

Presionet e larta: Dy presione janë të rëndësishme në sistem: presioni maksimal dhe presioni i pllajës.

Presioni maksimal është një masë e rezistencës dhe pajtueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes dhe përfshin tubin dhe pemën bronkiale.

Presionet në pllajë reflektojnë presionin alveolar dhe rrjedhimisht pajtueshmërinë e mushkërive.

Nëse ka një rritje të presionit të pikut, hapi i parë është të bëni një pauzë frymëzuese dhe të kontrolloni pllajën.

Presioni i lartë i pikut dhe presioni normal i pllajës: rezistencë e lartë e rrugëve të frymëmarrjes dhe pajtueshmëri normale

Shkaqet e mundshme: (1) Tubi ET i përdredhur-Zgjidhja është që të zgjidhet tubi; përdorni një bllokues të kafshimit nëse pacienti kafshon tubin, (2) Tapa e mukusit - Zgjidhja është për të aspiruar pacientin, (3) Bronkospazma - Zgjidhja është për të administruar bronkodilatorë.

Maja e lartë dhe pllaja e lartë: Probleme të pajtueshmërisë

Shkaqet e mundshme përfshijnë:

Intubimi i trungut kryesor-Zgjidhja është tërheqja e tubit ET. Për diagnozë, do të gjeni një pacient me tinguj të njëanshëm të frymëmarrjes dhe një mushkëri kontralaterale të shkëputur (mushkëri atelektatike).
Pneumotoraks: Diagnoza do të bëhet duke dëgjuar tingujt e frymëmarrjes në mënyrë të njëanshme dhe duke gjetur një mushkëri hiperrezonante kontralaterale. Në pacientët e intubuar, vendosja e një tubi të kraharorit është imperativ, pasi presioni pozitiv vetëm sa do të përkeqësojë pneumotoraksin.
Atelektaza: Menaxhimi fillestar konsiston në goditje në gjoks dhe manovra rekrutimi. Bronkoskopia mund të përdoret në rastet rezistente.
Edema pulmonare: Diurezë, inotrope, PEEP e ngritur.
ARDS: Përdorni vëllim të ulët të baticës dhe ventilim të lartë PEEP.
Hiperinflacioni dinamik ose auto-PEEP: është një proces në të cilin një pjesë e ajrit të thithur nuk nxirret plotësisht në fund të ciklit të frymëmarrjes.
Akumulimi i ajrit të bllokuar rrit presionin e mushkërive dhe shkakton barotraumë dhe hipotension.
Pacienti do të jetë i vështirë për të ventiluar.
Për të parandaluar dhe zgjidhur vetë-PEEP, duhet të lihet kohë e mjaftueshme që ajri të largohet nga mushkëritë gjatë nxjerrjes.

Qëllimi në menaxhim është zvogëlimi i raportit inspirator/expirator; kjo mund të arrihet duke ulur ritmin e frymëmarrjes, duke ulur vëllimin baticor (një vëllim më i lartë do të kërkojë një kohë më të gjatë për t'u larguar nga mushkëritë) dhe duke rritur rrjedhën e frymëmarrjes (nëse ajri shpërndahet me shpejtësi, koha e frymëmarrjes është më e shkurtër dhe koha e frymëmarrjes do të jetë më gjatë me çdo ritëm të frymëmarrjes).

I njëjti efekt mund të arrihet duke përdorur një formë vale katrore për rrjedhën frymëzuese; kjo do të thotë që ne mund ta vendosim ventilatorin që të japë të gjithë rrjedhën nga fillimi deri në fund të frymëzimit.

Teknika të tjera që mund të vendosen janë sigurimi i qetësimit adekuat për të parandaluar hiperventilimin e pacientit dhe përdorimi i bronkodilatorëve dhe steroideve për të reduktuar obstruksionin e rrugëve të frymëmarrjes.

Nëse auto-PEEP është i rëndë dhe shkakton hipotension, shkëputja e pacientit nga ventilatori dhe lejimi i nxjerrjes së të gjithë ajrit mund të jetë një masë shpëtimtare.

Për një përshkrim të plotë të menaxhimit të auto-PEEP, shihni artikullin me titull "Presioni pozitiv në fund-ekspirator (PEEP)."

Një problem tjetër i zakonshëm që haset në pacientët që i nënshtrohen ventilimit mekanik është disinkronia pacient-ventilator, e cila zakonisht quhet "lufta e ventilatorit".

Shkaqet e rëndësishme përfshijnë hipoksi, vetë-PEEP, dështimi për të përmbushur kërkesat e pacientit për oksigjenim ose ventilim, dhimbje dhe parehati.

Pasi të përjashtoni shkaqe të rëndësishme si pneumotoraks ose atelektazë, merrni parasysh rehatinë e pacientit dhe siguroni qetësimin dhe analgjezinë adekuate.

Merrni parasysh ndryshimin e mënyrës së ventilimit, pasi disa pacientë mund t'i përgjigjen më mirë mënyrave të ndryshme të ventilimit.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet cilësimeve të ventilimit në rrethanat e mëposhtme:

COPD është një rast i veçantë, pasi mushkëritë e pastra të COPD kanë kompliancë të lartë, gjë që shkakton një tendencë të lartë për pengim dinamik të rrjedhës së ajrit për shkak të kolapsit të rrugëve të frymëmarrjes dhe bllokimit të ajrit, duke i bërë pacientët me COPD shumë të prirur për të zhvilluar auto-PEEP. Përdorimi i një strategjie parandaluese të ventilimit me fluks të lartë dhe ritëm të ulët të frymëmarrjes mund të ndihmojë në parandalimin e vetë-PEEP. Një aspekt tjetër i rëndësishëm për t'u marrë parasysh në dështimin kronik të frymëmarrjes hiperkapnike (për shkak të COPD ose një arsye tjetër) është se nuk është e nevojshme të korrigjohet CO2 për ta kthyer atë në normalitet, pasi këta pacientë zakonisht kanë kompensim metabolik për problemet e tyre të frymëmarrjes. Nëse një pacient ventilohet në nivele normale të CO2, bikarbonati i tij zvogëlohet dhe, kur extubohet, ai shpejt kalon në acidozë respiratore, sepse veshkat nuk mund të përgjigjen aq shpejt sa mushkëritë dhe CO2 kthehet në bazë, duke shkaktuar dështim të frymëmarrjes dhe riintubim. Për të shmangur këtë, objektivat e CO2 duhet të përcaktohen bazuar në pH dhe bazën e njohur ose të llogaritur më parë.
Astma: Ashtu si me COPD, pacientët me astmë janë shumë të prirur ndaj bllokimit të ajrit, megjithëse arsyeja është patofiziologjikisht e ndryshme. Në astmë, bllokimi i ajrit shkaktohet nga inflamacioni, bronkospazma dhe prizat e mukusit, jo nga kolapsi i rrugëve të frymëmarrjes. Strategjia për të parandaluar vetë-PEEP është e ngjashme me atë të përdorur në COPD.
Edemë pulmonare kardiogjene: PEEP e ngritur mund të ulë kthimin venoz dhe të ndihmojë në zgjidhjen e edemës pulmonare, si dhe të nxisë prodhimin kardiak. Shqetësimi duhet të jetë të sigurohet që pacienti të jetë diuretik në mënyrë adekuate përpara ekstratimit, pasi heqja e presionit pozitiv mund të precipitojë edemë të re pulmonare.
ARDS është një lloj edeme pulmonare jokardiogjene. Një strategji e hapur e mushkërive me PEEP të lartë dhe vëllim të ulët të baticës është treguar se përmirëson vdekshmërinë.
Embolia pulmonare është një situatë e vështirë. Këta pacientë janë shumë të varur nga parangarkesa për shkak të rritjes akute të presionit atrial të djathtë. Intubimi i këtyre pacientëve do të rrisë presionin e RA dhe do të reduktojë më tej kthimin venoz, me rrezikun e precipitimit të shokut. Nëse nuk ka asnjë mënyrë për të shmangur intubimin, duhet t'i kushtohet vëmendje presionit të gjakut dhe administrimi i vazopresorit duhet të fillojë menjëherë.
Acidoza e rëndë metabolike e pastër është një problem. Gjatë intubimit të këtyre pacientëve, duhet t'i kushtohet vëmendje ventilimit të tyre minimal para intubimit. Nëse ky ventilim nuk ofrohet kur fillon mbështetja mekanike, pH do të bjerë më tej, gjë që mund të përshpejtojë arrest kardiak.

Referencat bibliografike

Metersky ML, Kalil AC. Menaxhimi i Pneumonisë së Asociuar me Ventilator: Udhëzime. Clin Chest Med. 2018 dhjetor;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonia e Asociuar me Ventilator dhe Ngjarjet në Kujdesin Intensiv Pediatrik: Një Studim i Qendrës së Vetëm. Pediatr Crit Care Med. 2018 dhjetor;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Menaxhimi i pneumonisë së lidhur me ventilatorin: Nevoja për një qasje të personalizuar. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 gusht;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Njohuritë e infermierëve të kujdesit kritik për, respektimin dhe pengesat ndaj paketës së ventilatorit specifik për institucionin. Kontrolli i infektimit Am J. 2018 Sht;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoksemia akute kërcënuese për jetën gjatë ventilimit mekanik. Curr Opin Crit Care. 2017 dhjetor;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 Prill 2022. Kontrolli i Asistencës së Ventilimit. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Rekomandime nga Udhëzimet e vitit 2016 për Menaxhimin e të Rriturve me Pneumoni të fituar nga spitali ose të lidhur me ventilatorin. P T. 2017 dhjetor;42(12): 767-772. [Artikulli i lirë i PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Ventilimi mekanik në të rriturit me sindromë të shqetësimit akut të frymëmarrjes. Përmbledhje e Evidencës Eksperimentale për Udhëzuesin e Praktikës Klinike. Ann Am Thorac Soc. 2017 Tetor;14(Suplement_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Ndërhyrjet multidisiplinare dhe përmirësimi i vazhdueshëm i cilësisë për të reduktuar ekstubimin e paplanifikuar në njësitë e kujdesit intensiv të të rriturve: Një përvojë 15-vjeçare. Mjekësia (Baltimore). 2017 Korrik;96(27):e6877. [Artikulli i lirë i PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testimi i ventilatorëve mekanikë dhe inkubatorëve të foshnjave në institucionet e kujdesit shëndetësor. Kujdes shëndetësor teknologjik. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]