Udhëzues i shpejtë dhe i pistë për traumën e gjoksit
Lëndimet në gjoks janë përgjegjëse për 25% të të gjitha vdekjeve traumatike çdo vit. Është e rëndësishme që të gjithë ofruesit e EMS të jenë të dyshimtë dhe vigjilentë kur përballen me një pacient me traumë në gjoks.
Plagë gjoks
Lëndimet e kraharorit shkaktohen nga trauma me forcë të hapur, trauma depërtuese ose të dyja.
Ato shpesh shihen në:
- Aksidentet automobilistike
- Bie nga lartësitë e tepërta (zakonisht >15' vertikalisht)
- Lëndimet nga shpërthimi (si parësore ashtu edhe dytësore)
- Goditje të rëndësishme në gjoks
- Lëndimet e ngjeshjes së gjoksit
- Plagë me armë zjarri (GSW)
- Plagët me thikë/thekë
Lëndime/trauma të ndryshme torakale, të klasifikuara sipas zonës së përfshirjes:
- Lëndim skeletor (brinjë, klavikul, sternum)
- Lëndimet pulmonare (trake, bronke, mushkëri)
- Zemra/Anët e Mëdha (Miokardi, Aorta, Enët pulmonare)
Është thelbësore që një person të ketë një kafaz kraharor të paprekur për ventilim adekuat.
Një dëmtim i hapur i kraharorit që rezulton në ventilim joadekuat mund të çojë shpejt në hipoksi dhe hiperkarbi.
Acidoza dhe dështimi i frymëmarrjes do të pasojnë nëse ndërhyrjet urgjente nuk fillojnë shpejt.
Lëndimet e topitura të murit të kraharorit përfshijnë fraktura të brinjëve nga një brinjë e vetme në një gjoks të rrahur, si dhe fraktura të kraharorit.
Trauma depërtuese e gjoksit gjithashtu mund të shkaktojë hipoksi me hipokarbi pasi presionet e frymëmarrjes humbasin.
AED CILËSORE? VIZITONI BOTHIN E ZOLL NË EXPO EMERGJENCE
Rreth traumës së gjoksit: Frakturë e brinjëve/sternal
Frakturat e brinjëve janë dëmtimi më i zakonshëm i gjoksit.
Edhe pse shumë i dhimbshëm për pacientin, problemi me një frakturë të brinjës zakonisht nuk është vetë fraktura, por me potencialin e dëmtimit të brendshëm që shoqëron frakturat; të tilla si:
- pneumatoraks
- Hemotoraksi
- Lëndim kardiak
- Prirjet e mëlçisë
- Laceracionet e shpretkës
Frakturat e 3 brinjëve të para janë të rralla; ato janë më të shkurtra, më të ngurtë dhe mbrohen nga klavikula, skapula dhe muskujt e murit të sipërm të kraharorit.
Prania e dy ose më shumë frakturave të brinjëve në çdo nivel në kafazin e kraharorit shoqërohet me një incidencë më të lartë të lëndimeve të brendshme.
Brinjët 4–9 janë brinjët më të zakonshme të lënduara sepse janë të ekspozuara dhe relativisht të palëvizshme.
Këto brinjë janë ngjitur në sternum përpara dhe shtyllën kurrizore nga pas.
Brinjë 9–11 fx. janë të lidhura me një rrezik të lartë të dëmtimit intra-abdominal, veçanërisht dëmtimet e mëlçisë dhe shpretkës.
Fraktura e sternës dhe ndarja kostokondrale (ndarja e sternumit nga brinjët) shpesh shkaktohen nga trauma e forcës së topitur anteriore.
Për shkak të vendndodhjes së zemrës direkt pas sternumit, komplikimet kardiake si kontuzion i miokardit mund të ndodhin me një frakturë ose zhvendosje të sternumit.
Shënim: Është e vështirë për ne të kuptojmë në vendngjarje, por një pasagjer i frenuar ka më shumë gjasa se një pasagjer i papërmbajtur të pësojë frakturë sterne.
A JU KURIOZ? VIZITONI Q STNDRIMET E SPENCERIT N AT EXPO TER URGJENCS
Gjoksi i rrahur
Gjoksi i kraharorit ndodh kur 3 ose më shumë brinjë janë thyer në dy ose më shumë vende, duke krijuar një segment të lirë në lëvizje të murit të kraharorit që lëviz në mënyrë paradoksale me pjesën tjetër të gjoksit.
Segmentet flail mund të vendosen përpara, anash ose pas.
Një sternum i rrahur mund të rezultojë nga trauma e përparme e forcës së topitur që çartikulon sternumin nga të gjitha brinjët (ndarja kostokondrale).
Frymëmarrja ndikohet nga rrëzimi i gjoksit në 3 mënyra:
- Puna e frymëmarrjes rritet nga humbja e integritetit të murit të kraharorit dhe lëvizja paradoksale që rezulton e segmentit të flakëve.
- Vëllimi i baticës zvogëlohet nga lëvizja paradoksale e segmentit flail që ngjesh mushkëritë në anën e prekur gjatë frymëzimit. Shkaktohet gjithashtu nga ngurrimi/paaftësia e pacientit për të marrë frymë thellë për shkak të dhimbjes së prodhuar kur lëviz segmenti i flakës.
- Kontuzionet pulmonare ndërhyjnë në frymëmarrje duke rezultuar në atelektazë dhe shkëmbim të dobët të gazit nëpër membranën alveolare-kapilare.
Këta faktorë kontribuojnë në zhvillimin e frymëmarrjes joadekuate dhe hipoksisë.
Lëndimet pulmonare
Përveç një muri të gjoksit të paprekur, kërkohet një sistem pulmonar i paprekur dhe funksional dhe kërkohet të sigurohet ventilim adekuat.
Lëndimet e zakonshme pulmonare përfshijnë:
- Kontuzion pulmonar
- Pneumotoraks i thjeshtë i hapur/mbyllur
- Pneumotoraksi i tensionit
- Hemotoraksi
- Asfiksia traumatike.
Një pneumotoraks ndodh kur ajri mblidhet në hapësirën pleurale midis mushkërive dhe pjesës së brendshme të murit të kraharorit.
Është një ndërlikim i zakonshëm i traumës së topitur dhe depërtuese të gjoksit që kalon nëpër pleurën parietale dhe viscerale.
Pneumotorakset klasifikohen si:
- Pneumotoraks i thjeshtë
- Pneumotoraks i hapur
- Pneumotoraksi i tensionit
- Pneumotoraks i thjeshtë
Një pneumotoraks i thjeshtë ndodh kur një vrimë në pleurën viscerale lejon që ajri të dalë nga mushkëritë dhe të grumbullohet në hapësirën pleurale.
Një pneumotoraks i thjeshtë shkaktohet më së shpeshti kur një brinjë e frakturuar këput pleurën.
Mund të ndodhë pa frakturë kur trauma e topitur jepet me frymëzim të plotë me glottis të mbyllur (duke mbajtur frymën).
Kjo rezulton në një rritje dramatike të presionit intra-alveolar dhe ndodh këputja alveolare. E njohur zakonisht si, sindroma e qeseve prej letre.
Trajtimi: pacientët shpesh do të jenë në gjendje të mbajnë rrugët e tyre të frymëmarrjes dhe të ventilojnë në mënyrë adekuate.
Në raste të tilla, administroni oksigjen nëpërmjet NRB @ 12-15 lpm (SpO2 të paktën 94%). Vendoseni pacientin në një monitor kardiak dhe vendosni aksesin IV.
Monitoroni EtCO2 nëse është e mundur dhe imobilizoni shtyllën kurrizore nëse është e nevojshme. Pacientët rrallë do të kenë nevojë për BVM ose intubacion.
Pneumotoraks i hapur
Një pneumotoraks i hapur ndodh kur një vrimë (normalisht më e madhe se një nikel) në murin e kraharorit dhe pleurën lejon që ajri të mblidhet në hapësirën pleurale.
Ajri mund të lëvizë brenda dhe jashtë vrimës në murin e kraharorit me frymëzim, duke rezultuar në një plagë thithëse në gjoks.
Trajtimi: Mbuloni depërtimin që shoqëron një pneumotoraks të hapur me një salcë okluzive të ngjitur në tre anët.
Kjo në mënyrë efektive krijon një valvul njëkahëshe që do të parandalojë ajrin të hyjë në gjoks përmes depërtimit gjatë frymëzimit, megjithatë do të lejojë që ajri të dalë gjatë nxjerrjes, duke parandaluar zhvillimin e një pneumotoraks tensioni.
Ka raste kur veshja okluzive nuk funksionon siç duhet dhe ajri do të grumbullohet në kraharor.
Nëse aplikohet një veshje okluzive dhe shfaqen shenja dhe simptoma të pneumotoraksit të tensionit, ngrini cepin e veshjes për të lejuar që gjoksi të dekompresohet.
Videoja e shkurtër e mëposhtme tregon trajtimin e duhur të një plage thithëse në gjoks.
Pneumotoraks i tensionit
Pnuemo-të e tensionit janë një emergjencë e vërtetë; ndodh kur një vrimë në mushkëri vepron si një valvul njëkahëshe, duke lejuar që ajri të hyjë në kraharor me frymëzim, por ajri nuk mund të largohet me nxjerrjen.
Me çdo frymëmarrje, presioni në zgavrën e kraharorit rritet, duke shfryrë më tej mushkëritë.
Ndërsa presioni vazhdon të rritet, mediastinumi shtyhet drejt anës së paprekur.
Kjo zhvendosje bën që vena kava të përkulet, duke ulur kthimin venoz.
Kjo krijon një reaksion zinxhir të uljes së parangarkesës, uljes së vëllimit të goditjes, uljes së prodhimit kardiak dhe, në fund të fundit, uljes së presionit të gjakut.
Ai përfundimisht do të fillojë të ndërhyjë në zgjerimin e mushkërive në anën e kundërt me dëmtimin, duke ulur vëllimin e baticës në mushkëri të shëndetshme.
Shoku obstruktiv dhe hipoksia janë rezultat i një pneumotoraksi tensioni.
Nëse një pneumotoraks tensioni përkeqësohet, do të ndodhë një zhvendosje mediastinale.
Takikardia dhe hipotensioni do të bëhen të thella, të ndjekura nga një ulje e nivelit të vetëdijes.
Tingujt e mushkërive do të zvogëlohen në anën e paprekur dhe JVD do të ndodhë si rezultat i uljes së kthimit venoz në zemër në mungesë të hipovolemisë shoqëruese.
Devijimi i trakesë, nëse vërehet fare nga EMS, është një shenjë shumë e vonshme dhe shfaqet ulët në qafë.
Përkeqësimi i cianozës, humbja e vetëdijes dhe përfundimisht vdekja do të ndodhë.
Trajtimi: trajtimi për një pneumotoraks tensioni është dekompresimi me gjilpërë, një aftësi e disponueshme zakonisht vetëm për ofruesit e ALS.
BLS Ofruesit duhet të ofrojnë PPV për këta pacientë ndërsa transportohen shpejt në një departament urgjence ose duke u takuar me një njësi ALS.
Kryeni dekompresimin me gjilpërë kur dyshohet për pneumotoraks tensioni, përpara çdo trajtimi tjetër (Kontaktoni MCP).
Procedura: Një kateter 2-3” 14 g futet në hapësirën e dytë ose të tretë ndërkostale në vijën midklavikulare pak mbi majën e brinjës.
Është e rëndësishme të përdorni një gjilpërë me gjatësi të mjaftueshme.
Pas futjes së gjilpërës në hapësirën pleurale, një vrull ajri del përmes gjilpërës, dekompresimi i menjëhershëm i kraharorit dhe korrigjimi mjaft i shpejtë i insultit kardiorespirator karakteristik për pneumotoraksin e tensionit.
Kateteri lihet në vend, zakonisht me një valvul flutter për të lejuar që ajri të dalë nga kraharori, por jo të rihyjë.
Kompletet komerciale të torakostomisë me gjilpëra janë në dispozicion nga disa prodhues, ose një komplet mund të bëhet me pajisje zakonisht gjendet në një ambulancë.
Tensioni Pneumotoraks Trajtimi Paraspitalor
Hemotoraksi
Një hemotoraks ndodh kur gjaku mblidhet në zgavrën pleurale.
Mund të ndodhë me trauma të topitura dhe depërtuese të gjoksit.
Hemorragjia nga dëmtimi i parenkimës së mushkërive është shkaku më i zakonshëm i hemotoraksit, por gjakderdhja nga lëndime të tilla ka tendencë të jetë vetëkufizuese për shkak të natyrës kompresive të gjakut të akumuluar, sasisë së lartë të tromboplastinës (një proteinë gjaku që ndihmon në koagulimin ) i pranishëm në mushkëri dhe presioni i ulët arterial pulmonar, të cilat të gjitha shërbejnë për të lehtësuar formimin e mpiksjes dhe për të ndaluar gjakderdhjen.
Lëndimet e mëdha në parenkimën e mushkërive dhe në arteriet dhe/ose venat mund të rrjedhin gjakderdhje të konsiderueshme (më shumë se 1 litër) dhe të çojnë në tronditje hipovolemike.
Hemorragjia nga një arterie ndërbrinjore e dëmtuar mund të jetë e rëndë, ajo degëzohet drejtpërdrejt nga aorta dhe është nën presion të lartë.
Gjaku i akumuluar zhvendos dhe rrëzon mushkëritë, duke reduktuar volumin e baticës dhe duke kompromentuar ventilimin, duke çuar në hipoksi.
Nëse lejohet të përparojë, mund të zhvillohet një ndërlikim i pazakontë i quajtur hemotoraks tensioni që do të shfaqet në mënyrë të ngjashme me një pneumotoraks tensioni.
Pacienti me hemotoraks do të shfaqë vështirësi në frymëmarrje, zvogëlim ose mungesë të tingujve të mushkërive në anën e prekur dhe një gjoks që është i shurdhër deri në goditje. Përveç kësaj, shenjat e shokut do të jenë të pranishme, duke përfshirë takikardinë; takipnea; lëkurë e ftohtë, e zbehtë, diaforike; dhe hipotension.
Trajtimi: Menaxhimi i hemotoraksit fillon me oksigjenimin dhe aksesin IV së bashku me kontrollin e gjakderdhjes së jashtme.
Lejoni hipotensionin lejues, pasi zëvendësimi agresiv i vëllimit të lëngjeve mund të hollojë gjakun e mbetur dhe faktorët e tij të koagulimit, të cilët të dy mund të ndërhyjnë në përpjekjet e trupit për formimin e mpiksjes, kontrollin e gjakderdhjes dhe hemostazën.
Asfiksia traumatike
Asfiksia traumatike ndodh kur forcat dërrmuese të papritura dhe të forta në kraharor çojnë në rrjedhjen e kundërt të gjakut nga ana e djathtë e zemrës përmes vena kava sipërore dhe në venat e mëdha të qafës dhe kokës.
Ekzaminimi klinik i pacientit me asfiksi traumatike do të zbulojë cianozë të ekstremiteteve të sipërme, hemorragji dypalëshe subkonjuktivale, edemë, fytyrë të kuqe të ndezur dhe një gjuhë të fryrë.
Çrregullimi i qarkullimit të gjakut cerebral mund të rezultojë në deficite neurologjike, ndryshim të statusit mendor, nivel të ndryshuar të vetëdijes ose konvulsione.
Trajtimi: Trajtimi paraspitalor i asfiksisë traumatike është kryesisht mbështetës.
Pavarësisht pamjes dramatike, gjendja në vetvete është shpesh beninje në mungesë të lëndimeve intratorakale ose intra-abdominale.
të sigurojë shpinor imobilizimi nëse mekanizmi i lëndimit sugjeron mundësinë e shtyllën kurrizore ose lëndim të kordonit, dhe jepni oksigjen nëse dyshohet për dëmtim intratorakal ose nëse ekziston hipoksi.
Filloni ndërhyrjet e ALS si O2, IV, monitorimi i zemrës dhe ringjallja e vëllimit të lëngjeve nëse janë të pranishme shenjat e shokut.
Lëndimet kardiovaskulare në traumat e gjoksit
Lëndimet e komponentëve intratorakale të sistemit kardiovaskular shpesh kanë efekte shkatërruese dhe menjëherë kërcënuese për jetën.
Lëndimet e zakonshme përfshijnë tamponadë perikardiale, trauma të topitura kardiake dhe dëmtime të topitura të aortës.
Tamponada perikardiale
Një tamponadë perikardiale është një akumulim i gjakut në perikardium, duke rezultuar në ngjeshje të zemrës, dëmtim të mbushjes kardiake dhe reduktim të prodhimit kardiak.
Tamponada akute e perikardit është më e zakonshme tek pacientët me trauma depërtuese në gjoks dhe në pjesën e sipërme të barkut, dhe rrallë shoqërohet me trauma me forcë të mprehtë.
Ndodh më shpesh me plagë me thikë sesa me plagë me armë zjarri.
Pas traumës fillestare depërtuese, perikardi mbyll vrimën. Hemorragjia e vazhdueshme nga miokardi i lënduar mbush hapësirën perikardiale.
Perikardi është relativisht joelastik dhe futja e vëllimeve edhe të vogla (60-100 mL) gjaku për një kohë të shkurtër do të rezultojë në tamponadë.
Presioni i rritur në perikardium transmetohet në zemër, duke e ngjeshur atë dhe duke parandaluar mbushjen adekuate të ventrikulit gjatë diastolës.
Kjo nga ana tjetër redukton parangarkesën, vëllimin e goditjes dhe prodhimin kardiak.
Hipotensioni drastik pason me shpejtësi.
Rezultati i kompresimit kardiak është një rritje e presionit diastolik.
Një presion i ngushtuar i pulsit do të zhvillohet kur presioni sistolik bie me reduktimin e prodhimit kardiak, por presioni diastolik mbetet i lartë për shkak të kompresimit kardiak.
JVD mund të zhvillohet si pasojë e uljes së kthimit venoz në anën e djathtë të zemrës.
Përveç reduktimit të prodhimit kardiak, tamponada kardiake redukton perfuzionin e miokardit nëpërmjet kompresimit të arterieve koronare, duke ulur furnizimin me oksigjen të miokardit.
Gjetjet klasike të lidhura me tamponadën kardiake përfshijnë hipotensionin, JVD dhe tonet e mbytura të zemrës, një treshe shenjash të njohura kolektivisht si treshe e Beck-ut.
Kjo treshe është e vështirë të identifikohet në mjedisin paraspitalor, pasi auskultimi i tingujve të zemrës mund të jetë i vështirë në ambulancat me zhurmë.
Ndërsa evoluon tamponada, hipotensioni dhe takikardia do të jenë të pranishme, si dhe një ngushtim i presionit të pulsit dhe ndoshta paradoks puls (një rënie në presionin sistolik të gjakut prej më shumë se 10 mmHg gjatë frymëzimit).
Trajtimi: Menaxhimi i një tamponade perikardiale përqendrohet në kontrollin e rrugëve të frymëmarrjes, oksigjenimin dhe mbështetjen e ventilimit dhe qarkullimit.
Shenjat dhe simptomat e tamponadës perikardiale mund të imitojnë ato të pneumotoraksit të tensionit, megjithëse prania e tingujve dypalësh të mushkërive mund ta përjashtojë këtë të fundit.
Pacientët me hipotension, zgjerimi i shpejtë i vëllimit me kristaloid izotonik do të rrisë presionet venoze, duke rezultuar në rritje të parangarkesës dhe rritje të prodhimit kardiak, duke rritur presionet sistolike.
Trauma e topitur kardiake
Trauma e topitur kardiake është një term që përfaqëson një spektër të lëndimeve të miokardit që përfshijnë:
- Tronditja e miokardit përshkruan një formë të traumës së hapur kardiake që nuk rezulton në dëmtim të drejtpërdrejtë të miokardit.
- Kontuzioni i miokardit ndodh kur miokardi është mavijosur, më së shpeshti nga trauma me forcë të mprehtë.
- Ruptura e miokardit është këputja akute traumatike e murit atrial ose ventrikular.
Kontuzioni i miokardit zakonisht rezulton nga trauma me forcë të mprehtë në zonën e sternumit që ngjesh zemrën midis sternumit dhe shtyllës kurrizore, duke rezultuar në dëmtim të miokardit.
Lëndimet e miokardit mund të përfshijnë hemorragji brenda miokardit, edemë, ishemi dhe nekrozë, të gjitha duke rezultuar në mosfunksionim kardiak.
Thyerja e miokardit ndodh kur trauma me forcë të mprehtë rezulton në një rritje të presionit intraventrikular ose intra-arterial mjaftueshëm të rëndësishëm për të çarë murin e miokardit. Më së shpeshti është rezultat i përplasjeve të automjeteve me shpejtësi të lartë; pothuajse gjithmonë është menjëherë fatale.
Lëndimi Blunt aortic Injury përshkruan një spektër dëmtimi që varion nga çarje të vogla në intimën e aortës (shtresa më e brendshme e një arterie) deri te prerja e plotë e aortës, e cila është pothuajse gjithmonë fatale.
Deri në 90% e pacientëve me dëmtim të mprehtë të aortës vdesin në vendin e aksidentit ose brenda disa orëve nga shtrimi në spital.
Kudo që bie në spektër, dëmtimi i topitur i aortës është një dëmtim kërcënues për jetën dhe zakonisht është rezultat i një përplasjeje të pakufizuar frontale ose goditjes së dhunshme anësore të topitur në gjoks.
Forcat prerëse dhe grisëse që rezultojnë e bëjnë stresin në aortë në ligamentum arteriosum dhe mund të ndodhë çarje.
Një indeks i lartë dyshimi, i bazuar në të kuptuarit e një mekanizmi të ngadalësimit të shpejtë të dëmtimit dhe shenjave dhe simptomave të shokut, duhet të sugjerojë mundësinë e një traume të mprehtë të aortës.
Trajtimi i dëmtimit të topitur të aortës përfshin menaxhimin e rrugëve të frymëmarrjes, oksigjenimin dhe ventilimin, si dhe zëvendësimin e vëllimit të lëngjeve në pacientët me hipotension të thellë sekondar pas prerjes së dyshuar të aortës.
Mos kryeni administrim agresiv të vëllimit të lëngjeve në pacientët që nuk janë hipovolemik, pasi rritja e vëllimit intravaskular mund të rezultojë në forca më të mëdha prerëse në vaskulaturën e dëmtuar dhe përkeqësim të dëmtimit.
Ashtu si me të gjitha traumat e tjera, transporti i shpejtë në një qendër traume është parësor.
Trauma e gjoksit është një aspekt shumë i thellë dhe i rëndësishëm i kujdesit ndaj traumës.
Lexoni gjithashtu:
Patofiziologjia e traumës së kraharorit: Lëndimet e zemrës, enëve të mëdha dhe diafragmës
Manovrat e ringjalljes kardiopulmonare: Menaxhimi i kompresorit të gjoksit LUCAS
Trauma e gjoksit: Aspektet klinike, terapia, asistenca e rrugëve të frymëmarrjes dhe ventilimit
Grushti parakordial i gjoksit: Kuptimi, kur duhet bërë, udhëzime
Ambu Bag, Shpëtim Për Pacientët me Mungesë Frymëmarrje
Pajisjet me futje të verbër të rrugëve ajrore (BIAD's)
MB / Dhoma e Urgjencës, Intubimi Pediatrik: Procedura me një fëmijë në gjendje të rëndë
Intubimi në Trake: Kur, si dhe pse të krijojmë një rrugë ajrore artificiale për pacientin
Intubimi endotrakeal: Çfarë është VAP, pneumonia e lidhur me ventilatorin
Qetësimi dhe analgjezia: barna për të lehtësuar intubimin
AMBU: Ndikimi i ventilimit mekanik në efektivitetin e CPR
Ventilimi manual, 5 gjërat që duhet të mbani mend
Ndotja mikrobiale në sipërfaqet e ambulancës: Të dhëna dhe studime të publikuara
Çanta Ambu: Karakteristikat dhe Mënyra e Përdorimit të Balonës Vetë-Zgjeruese
Anksiolitikët dhe qetësuesit: roli, funksioni dhe menaxhimi me intubacion dhe ventilim mekanik
Bronkiti dhe pneumonia: Si mund të dallohen?
Intubimi: Rreziqet, Anestezia, Reanimimi, Dhimbjet e fytit
Çfarë është intubimi dhe pse bëhet?
Intubimi endotrakeal: Metodat e futjes, indikacionet dhe kundërindikacionet
Menaxhimi i rrugëve ajrore: Këshilla për intubacion efektiv