Вентилација под контролом притиска: коришћење ПЦВ у раној фази клиничког тока пацијента може побољшати исходе

By Цристиано Антонино On 8. дец. 2022

Вентилација са позитивним притиском (за разлику од вентилације са негативним притиском) је основни приступ механичкој вентилацији од касних 1950-их

Најранији вентилатори са позитивним притиском захтевали су од оператера да подеси одређени притисак; машина је испоручивала проток док се тај притисак не достигне.

У том тренутку, вентилатор је прешао на издисање, чинећи испоручени плимни волумен зависним од тога колико брзо је достигнут унапред подешени притисак.

Све што је изазвало регионалне промене у усаглашености (као што је положај пацијента) или отпор (као што је бронхоспазам) резултирало је непожељним – и често непрепознатим – смањењем испоручених плимних запремина (и, последично, хиповентилације) због прераног циклуса машине у издисај. фаза.

НОСИЛА, ВЕНТИЛАТОРИ ПЛУЋА, СТОЛИЦЕ ЗА ЕВАКУАЦИЈУ: ПРОИЗВОДИ СПЕНЦЕР НА ДУПЛОМ ШТАНДУ НА ЕМЕРГЕНЦИ ЕКСПО

Вентилација са циклусом запремине (ВЦ) уведена је касних 1960-их

Овај тип вентилације гарантује конзистентан, прописан плимни волумен и био је метод избора од 1970-их.

Иако је дисајни волумен уједначен са вентилацијом са циклусом запремине, промене у поклапању или отпору резултирају повећањем притиска који се ствара у плућима.

Ово може изазвати баротрауму и волутрауму. У извесном смислу, решење проблема хиповентилације створило је проблем претераног притиска/запремине.

ВЕНТИЛАЦИЈА И КОНТРОЛА ПРИТИСКА

Већина вентилатора новије генерације доступна је са режимом вентилације контролисане притиска (ПЦВ).

У ПЦВ-у, притисак је контролисани параметар, а време је сигнал којим се завршава инспирација, при чему је испоручени плимни волумен одређен овим параметрима.

Највећи проток се обезбеђује на почетку удисаја, пунећи горње дисајне путеве рано у циклусу удисаја и омогућавајући више времена да се притисци изједначе.

Проток се експоненцијално успорава као функција растућег притиска, а унапред подешени инспираторни притисак се одржава током времена удисаја које је подесио оператер.

КАРДИОПРОТЕКЦИЈА И КАРДИОПУЛМОНАРНА РЕАНИМАЦИЈА? ПОСЈЕТИТЕ ЕМД112 БООТХ НА ХИТНОМ ЕКСПО -у ОДМАХ Да бисте сазнали више

КЛИНИЧКЕ ПРЕДНОСТИ

Неусклађеност вентилације/перфузије се често јавља у плућима која имају ниску усклађеност, као што се налази код одраслих респираторни дистрес синдром (АРДС).

Када неке плућне јединице имају нижу усклађеност од других, гас који се испоручује константном брзином протока (као што је онај који се обично примењује помоћу конвенционалне запреминске вентилације) прати пут најмањег отпора.

ВОДЕЋА СВЕТСКА КОМПАНИЈА ДЕФИБРИЛАТОРА И УРЕЂАЈА ХИТНЕ МЕДИЦИНЕ'? ПОСЕТИТЕ ШТАНД ЗОЛЛ НА ЕМЕРГЕНЦИ ЕКСПО

Ово доводи до неравномерне расподеле вентилације

Када се попустљивост смањи у другим плућним јединицама, долази до даље лоше дистрибуције даха.

Најсагласније јединице плућа постају превентилиране, а најмање компатибилне јединице плућа остају недовољно вентилиране, узрокујући неусклађеност вентилације/перфузије.

Ово често резултира високим локалним вентилационим притисцима и повећава потенцијал за баротрауму.

Претпостављено је1 да високи почетни вршни проток и успоравајући образац инспираторног тока који се користе у ПЦВ могу довести до ангажовања додатних плућних јединица и побољшане вентилације алвеола (са продуженим временским константама).

Овај таласни облик успоравања протока резултира ламинарнијим протоком ваздуха на крају удисаја, са равномернијом дистрибуцијом вентилације у плућима са значајно различитим вредностима отпора од једног региона плућа до другог.2

Анализа таласног облика омогућава клиничару да оптимизује време удисања, додатно смањујући неусклађеност вентилације/перфузије.

Идеално време удисаја омогућава да и инспираторни и експирациони токови достигну 0 Л/мин током механичких удисаја.

Ако је време удисаја за механичко дисање прекратко, вентилатор прелази у фазу издисаја пре него што притисци удаха имају довољно времена да се изједначе.

Ово резултира смањеним удахнутим плимним волуменом.

Продужавањем времена удисаја у веома малим корацима, могуће је повећати испоручени плимни волумен и повећати алвеоларну вентилацију.

Међутим, мора бити опрезан како би се избегло превелико повећање времена удисаја; ако је предугачак, експирациони проток не достиже 0 Л/мин (основна линија) пре него што вентилатор пређе у фазу удисаја.

Ово указује (али не квантификује) присуство унутрашњег позитивног притиска на крају издисаја (ПЕЕП) или аутоПЕЕП.

Ако се време удисања продужи до тачке у којој се ствара аутоПЕЕП, може доћи до смањеног плимног волумена.

Једна метода која се користи за постизање оптималног времена удисаја је повећање времена удисаја у интервалима од 0.1 секунде док се издахнути волумен дихтања не смањи.

У овом тренутку, време удисаја треба смањити за 0.1 секунду и одржавати.3

Још једна могућа опасност од постављања предугог времена удисаја је хемодинамски компромис због повећаног интраторакалног притиска.

ПЦВ обично резултира вишим средњим притиском у дисајним путевима.

Неки истраживачи повезују ово повећање интраторакалног притиска са хемодинамским компромисом, што се карактерише смањеним минутним волуменом срца4 и значајно смањеним срчаним индексом.5

Повремено (нарочито са високом унапред подешеном брзином дисања), нулти проток се не може постићи при удисању или издисају, стварајући парадокс.

Клиничар мора одлучити да ли да повећа време удисаја или издисаја да би се постигао најпожељнији дисајни волумен и хемодинамски резултати за одређеног пацијента.

Облици таласних облика вентилатора могу да испоље значајне промене како се стање оболелих плућа мења, понекад и за врло кратко време.

Из тог разлога, важно је пажљиво и доследно праћење криве протока и времена.

Праћење плимног волумена је такође важно.

У ПЦВ нема гаранције за плимну запремину у поређењу са запреминском вентилацијом.

Пацијенти могу бити хипо- или хипервентилирани како дође до промена у усаглашености и отпорности.

ПРЕДНОСТИ ПЦВ-а (вентилација под контролом притиска)

Побољшано подударање В/К

ПЦВ се најчешће користио код пацијената, као што су они са АРДС-ом, који имају значајно смањену флексибилност плућа коју карактеришу високи вентилациони притисци и погоршање хипоксемије упркос високој фракцији удахнутог кисеоника (Фио2) и нивоу ПЕЕП.1,3,4,6, 9-XNUMX

Испоруком механичког даха са експоненцијално успоравајућим обрасцем протока, ПЦВ омогућава да се притисци уравнотеже у плућним јединицама током унапред подешеног времена, што резултира значајно смањеним притисцима и побољшаном дистрибуцијом вентилације.

Ово смањује ризик од баротрауме који се може приписати високим притисцима који су често потребни за вентилацију ових пацијената.

Студије 1,6-9 сугеришу да ПЦВ побољшава артеријску оксигенацију и испоруку кисеоника у ткива.

Једно могуће објашњење за ову побољшану оксигенацију је да ПЦВ изазива повећање алвеоларног регрутације, са смањењем ранжирања и вентилације мртвог простора.3

Пошто је побољшана оксигенација повезана са повећаним средњим притиском у дисајним путевима,2,6,9, овај средњи ниво притиска треба забележити пре конверзије у ПЦВ; треба извршити прилагођавања нивоа ПЕЕП и времена удисаја (ако је могуће) да би се одржао конзистентан средњи притисак у дисајним путевима.

Неки аутори такође сугеришу да је аутоПЕЕП уско повезан са оксигенацијом5 и препоручују коришћење аутоПЕЕП као примарне контролне варијабле за оксигенацију.10

Екстремно висок отпор дисајних путева, који се налази код тешког бронхоспазма, доводи до озбиљног неслагања вентилације/перфузије.

Висок отпор дисајних путева изазива веома турбулентан проток гаса, стварајући високе вршне притиске и веома лошу дистрибуцију вентилације.

Експоненцијално успоравајући таласни облик ПЦВ-а ствара више ламинарног протока ваздуха на крају инспирације.

Давање даха током одређеног временског периода „отвара“ дисајне путеве тако да може доћи до равномерније расподеле вентилације на плућне јединице које учествују у размени гасова.

Побољшана синхронизација

Повремено пацијентова потреба за инспираторним протоком премашује способност протока вентилатора у ВЦ вентилацији. Када је вентилатор подешен да испоручује фиксни образац протока, као код конвенционалне запреминске вентилације, он не прилагођава инспираторни ток да би се прилагодио потребама за протоком пацијента. Код ПЦВ, вентилатор одговара протоку и захтевима пацијената, чинећи механичко дисање много удобнијим и често смањујући потребу за седативима и паралитицима.

Доњи вршни притисци у дисајним путевима

Иста поставка дисајног волумена, коју даје ПЦВ у односу на ВЦ, резултираће нижим вршним притиском у дисајним путевима.

Ово је функција облика таласног облика протока и може објаснити нижу инциденцу баротрауме и волутрауме са ПЦВ.

ПОЧЕТНА ПОДЕШАВАЊА

За ПЦВ, почетни инспираторни притисак се може подесити као притисак платоа запремине-вентилације минус ПЕЕП.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Поставке брзине дисања, Фио2 и ПЕЕП треба да буду исте као оне за запреминску вентилацију. Време удисаја и однос удаха и издисаја (И:Е) одређују се на основу криве проток-време.

Међутим, када се ПЦВ користи за висок инспираторни проток и висок отпор дисајних путева, инспирациони притисак треба започети на релативно ниском нивоу (обично < 20 цм Х2О), а време удисаја треба да буде релативно кратко (обично < 1.25 секунди код одраслих) да би се избегло претерано велике плимне запремине.

Приликом промене било које поставке вентилатора, мора се пажљиво размотрити ефекат који ће промена имати на друге варијабле.

Промена инспираторног притиска или времена удисаја ће променити испоручени плимни волумен.

Промена И:Е односа мења инспирационо време, и обрнуто.

Када мењате брзину дисања, одржавајте константно време удисаја како не бисте променили плимни волумен, иако ће то променити однос И:Е.

Увек посматрајте криву проток-време када правите промене (за тренутно одређивање ефекта промене на динамику испоруке даха).

Пазите на промене оксигенације када манипулишете било којим варијаблама које могу променити средњи притисак у дисајним путевима.

Повећање ПЕЕП-а уз одржавање константног вршног притиска у дисајним путевима – то јест, смањење инспираторног притиска на исту количину као и повећање ПЕЕП-а – довешће до смањења испорученог дисајног волумена.

Супротно томе, смањење ПЕЕП-а са константним вршним притиском у дисајним путевима ће довести до повећања испорученог дисајног волумена.

ПРЕЛАЗ НА ПЦВ (вентилација под контролом притиска)

У нашој установи, чини се да рани прелазак на ПЦВ за појединце са ризиком од плућних компликација (АРДС, аспирациона пнеумонија и слично) има побољшане исходе спречавањем неких опасности повезаних са механичком вентилацијом, као што је баротраума.

Будуће студије би требало да испитају улогу ПЦВ у раној фази клиничког тока пацијента, када респираторна инсуфицијенција може бити мање тешка, а целокупно физиолошко стање може бити боље.

Побољшање након почетка ПЦВ није увек тренутно.

Иако се смањен вршни притисак у дисајним путевима често примећује одмах, друга побољшања се могу појавити тек након неколико минута или сати.

На пример, често постоји почетно смањење засићења кисеоником јер претходно недовољно вентилисане јединице почињу да учествују у размени гасова, узрокујући тренутно неусклађеност вентилације/перфузије.

У одсуству знакова хемодинамског компромиса, предлаже се да се пацијент остави у ПЦВ док се не дозволи потпуна стабилизација.

Инверзни И:Е односи нису увек неопходни.

Рано објављени извештаји6,8,10 су указивали на то да су инверзни И:Е односи увек требало да се користе са ПЦВ.

Новији објављени извештаји3,5 доводе у питање корисност овог концепта.

Много је написано о ефектима инверзних И:Е односа на хемодинамске параметре као што су минутни волумен срца и плућни капиларни притисак.

Неки истраживачи1,6,8 су открили да ПЦВ има мали или никакав утицај на хемодинамске варијабле, док други4,5 сугеришу значајне ефекте на ове параметре.

Једна недавна студија3 показала је да употреба инверзног И:Е односа није универзално неопходна.

Било који нежељени хемодинамски ефекти инверзних И:Е односа ће варирати од пацијента до пацијента.

Без обзира да ли се користе инверзни односи или не, појединачне хемодинамске параметре треба пратити у највећој могућој мери и предузети корективне мере ако се појаве нежељени ефекти.

На пример, високи аутоПЕЕП ће захтевати повећање Е времена са смањењем брзине дисања или повећањем односа И:Е (са 1:1 на 1:1.5).

ЗАКЉУЧАК

Тренутни микропроцесорски вентилатори дали су нам могућност да поново посетимо стари облик вентилације са много већом безбедношћу и ефикасношћу.

Студије о ПЦВ-у постају све чешће у медицинској литератури, а позитивни резултати се региструју код читавог спектра пацијената, од педијатријске до одрасле популације.

Да би одржали корак са експлозијом информација о ПЦВ-у и применили овај вентилациони режим безбедно и ефикасно, РЦП-ови треба да имају темељно разумевање основних концепата ПЦВ-а.

РЕФЕРЕНЦЕ:

Абрахам Е, Иосхихара Г. Кардиореспираторни ефекти вентилације контролисане притиска код тешке респираторне инсуфицијенције. Груди. 1990;98:1445-1449.
Марик ПЕ, Крикориан Ј. Притиском контролисана вентилација у АРДС: практичан приступ. Груди. 1997;112:1102-1106.
Ховард ВР. Вентилација са контролом притиска са вентилатором Пуритан-Беннетт 7200а: примена алгоритма и резултат код 14 пацијената. Респираторна њега. 1993;38:32-40.
Цхан К, Абрахам Е. Ефекти вентилације инверзног односа на кардиореспираторне параметре код тешке респираторне инсуфицијенције. Груди. 1992;102:1556-1661.
Мерцат А, Граини Л, Тебоул ЈЛ, Леникуе Ф, Рицхард Ц. Кардиореспираторни ефекти вентилације контролисане притиском са и без инверзног односа у синдрому респираторног дистреса код одраслих. Груди. 1993;104:871-875.
Лаин ДЦ, ДиБенедетто Р, Моррис СЛ, Нгуиен АВ, Саултерс Р, Цаусеи Д. Вентилација са инверзним односом контроле притиска као метода за смањење вршног инспираторног притиска и обезбеђивање адекватне вентилације и оксигенације. Груди. 1989;95:1081-1088.
Схарма С, Муллинс РЈ, Трункеи ДД. Вентилациони третман пацијената са плућном контузијом. Ам Ј Сург. 1996;172:529-532.
Тхаррат РС, Аллен РП, Албертсон ТЕ. Вентилација са инверзним односом контролисаним притиском код тешке респираторне инсуфицијенције одраслих. Груди. 1988;94:7855-7862.
Армстронг БВ, МацИнтире НР. Вентилација са инверзним односом контролисаном притиском која избегава заробљавање ваздуха у синдрому респираторног дистреса код одраслих. Црит Царе Мед. 1995;23:279-285.
Еаст ТД, Бохм СХ, Валлаце ЦЈ, ет ал. Успешан компјутеризовани протокол за клиничко управљање вентилацијом са инверзним односом контроле притиска код пацијената са АРДС-ом. Груди. 1992;101:697-710.