Antipsykotiska läkemedel: en översikt, indikationer för användning

By Cristiano Antonino On Juni 15, 2022

Antipsykotiska läkemedel delas in i konventionella antipsykotika och 2:a generationens antipsykotika baserat på deras affinitet och receptoraktivitet till den specifika neurotransmittorn

Andra generationens antipsykotika erbjuder vissa fördelar både i termer av diskret större effekt (även om nya bevis ställer tvivel på fördelen med 2:a generationens antipsykotika som klass) och för att minska sannolikheten för att utveckla en ofrivillig rörelsestörning och relaterade biverkningar.

Nya fynd tyder på att nya antipsykotiska läkemedel med nya effekter (dvs. spåraminer och muskarinagonister) kan bli tillgängliga.

För närvarande utgör andra generationens antipsykotika cirka 95 procent av de antipsykotika som ordineras i USA

Risken för att utveckla ett metabolt syndrom (överskott av bukfett, insulinresistens, dyslipidemi och hypertoni) är dock större med 2:a generationens antipsykotika än med konventionella.

Flera antipsykotika i båda klasserna kan orsaka långt QT-syndrom och i slutändan ökar risken för dödliga arytmier; dessa läkemedel inkluderar tioridazin, haloperidol, olanzapin, risperidon och ziprasidon.

Konventionella antipsykotika

Konventionella antipsykotika verkar främst genom att blockera dopamin D2-receptorer (dopamin-2-blockerare).

Konventionella antipsykotika kan klassificeras i hög, medel eller låg potens.

Högpotenta antipsykotika har högre affinitet för dopaminerga receptorer och lägre affinitet för alfa-adrenerga och muskarina receptorer.

Lågpotenta antipsykotika, som sällan används, har en lägre affinitet för dopaminerga receptorer och en relativt högre affinitet för alfa-adrenerga, muskarina och histaminreceptorer.

De olika läkemedlen finns tillgängliga i tabletter, oral lösning och kort- och långverkande IM-formuleringar.

Ett specifikt läkemedel väljs i första hand utifrån följande punkter:

Biverkningsprofil
Erforderlig administreringsväg
Patientens tidigare svar på läkemedlet

Konventionella antipsykotika kan orsaka betydande biverkningar, särskilt vissa relaterade till idéer och extrapyramidala störningar (t.ex. dystoni, tremor, tardiv dyskinesi).

Cirka 30 % av patienterna med schizofreni svarar inte på konventionella antipsykotika.

Vissa kan svara på klozapin, ett 2:a generationens antipsykotiska läkemedel.

Andra generationens antipsykotika

Cirka 95 % av alla antipsykotiska läkemedel som ordineras i USA är atypiska antipsykotika.

Andra generationens antipsykotika blockerar dopaminreceptorer mer selektivt än konventionella antipsykotika, vilket minskar risken för extrapyramidala (motoriska) biverkningar.

Ökad bindning till serotonerga receptorer kan bidra till de antipsykotiska effekterna på positiva symtom och biverkningsprofilen för andra generationens antipsykotika.

Andra generationens antipsykotika har också följande effekter:

De tenderar att minska positiva symtom
De kan minska negativa symtom mer markant än konventionella antipsykotika (även om denna skillnad har ifrågasatts)
De kan leda till mindre kognitiv funktionsnedsättning
Är mindre benägna att orsaka extrapyramidala biverkningar
De har en lägre risk att orsaka tardiv dyskinesi
Öka prolaktin något eller inte alls (förutom risperidon, som ökar prolaktinet lika mycket som konventionella antipsykotika)
Kan generera ett metabolt syndrom, med insulinresistens, viktökning och högt blodtryck.

Atypiska antipsykotiska läkemedel verkar minska negativa symtom eftersom de är mindre benägna att inducera parkinsoneffekter än konventionella antipsykotika.

Klozapin är det enda 2:a generationens antipsykotika som har visat sig vara effektivt hos upp till 50 % av patienterna som är resistenta mot konventionella antipsykotika.

Klozapin minskar skadliga symtom, minskar suicidalitet, har små eller inga motoriska biverkningar och har en minimal risk att orsaka tardiv dyskinesi, men orsakar andra biverkningar, inklusive sedering, hypotoni, takykardi, viktökning, typ 2-diabetes och ökad salivutsöndring.

Det kan också orsaka kramper, med en dosberoende mekanism.

Den allvarligaste biverkningen är agranulocytos, som kan förekomma hos cirka 1 % av patienterna.

Följaktligen är frekvent övervakning av vita blodkroppar nödvändig (utförs varje vecka under de första 6 månaderna och varannan vecka därefter, sedan en gång i månaden efter ett år), och klozapin är i allmänhet reserverat för patienter som har svarat dåligt på andra läkemedel.

Nyare antipsykotika erbjuder många av fördelarna med klozapin utan risk för agranulocytos och är i allmänhet att föredra framför konventionella antipsykotika för behandling av en akut episod och för att förebygga återfall.

I en storskalig, långsiktig, kontrollerad klinisk prövning var symtomatisk förbättring med användning av någon av de fyra andra generationens antipsykotika (olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon) dock inte ett bättre resultat än behandling med perfenazin, en konventionell antipsykotiska medel med antikolinerga effekter.

I en uppföljningsstudie behandlades patienter som hoppade av studien i förtid slumpmässigt med något av de andra tre andra generationens antipsykotika som granskades eller med klozapin; denna studie visade en klar fördel med klozapin jämfört med andra 2:a generationens antipsykotika som granskas.

Klozapin tycks således vara den enda effektiva behandlingen för patienter som har misslyckats med behandling med ett konventionellt antipsykotika eller ett 2:a generationens antipsykotika.

Klozapin är dock underanvänt, troligen på grund av låg tolerabilitet och behov av kontinuerlig övervakning av blodvärden.

Lumateperone är det senaste 2:a generationens antipsykotiska läkemedel för behandling av schizofreni hos vuxna.

Det förbättrar psykosocial funktion med färre metabola och motoriska biverkningar.

Det ska inte användas till äldre patienter med demensrelaterad psykos, hos vilka det leder till en ökad risk för dödsfall.

Andra oönskade effekter inkluderar sedering och xerostomi.

De nya 2:a generationens antipsykotika är mycket lika i effekt men skiljer sig i biverkningar, så valet av läkemedel baseras på individuellt svar och andra farmakologiska egenskaper.

Till exempel kan olanzapin, som har en relativt hög grad av sedering, förskrivas till patienter med betydande agitation eller sömnlöshet; mindre lugnande läkemedel kan vara att föredra för slöa patienter.

En försöksperiod på fyra till åtta veckor är vanligtvis nödvändig för att bedöma den totala effekt- och biverkningsprofilen.

Efter att akuta symtom har stabiliserats påbörjas underhållsbehandling; därför är den lägsta dosen som används den som undviker symtomatiska skov.

Aripiprazol, olanzapin och risperidon finns i långverkande injicerbara formuleringar.

Viktökning, hyperlipidemi och hög risk för typ 2-diabetes är de viktigaste biverkningarna av andra generationens antipsykotika.

Innan behandling med andra generationens antipsykotika påbörjas bör därför alla patienter väljas enligt riskfaktorer, med hänsyn till personlig eller familjehistoria av diabetessjukdom, vikt, midjemått, blodtryck, fasteplasmaglukos (FPG) och lipidprofil.

De som löper betydande risk för metabolt syndrom kan behandlas bättre med ziprasidon och aripiprazol än med andra 2:a generationens antipsykotika.

Utbildning bör ges till patienten och familjen om symtom och tecken på diabetes (särskilt polyuri, polydipsi och viktminskning) och diabetisk ketoacidos (illamående, kräkningar, uttorkning, snabb andning, medvetslöshet).

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Dessutom bör alla patienter som påbörjar 2:a generationens antipsykotiska läkemedel erbjudas rådgivning om kost och fysisk aktivitet.

Alla patienter som tar 2:a generationens antipsykotiska läkemedel kräver periodisk övervakning av vikt, kroppsmassaindex, fasteplasmaglykemi (FPG) och specialistrådgivning vid utveckling av hyperlipidemi eller typ 2-diabetes.

Ibland är kombinationen av ett antipsykotiskt läkemedel med ett annat läkemedel användbart.

Dessa läkemedel inkluderar

Antidepressiva/selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare
Ännu ett antipsykotiskt medel
Litium
Bensodiazepiner

Nya experimentella läkemedel som antagoniserar dopaminreceptorn är under utveckling, inklusive ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 och andra.

Långverkande antipsykotiska läkemedel

Vissa konventionella och andra generationens antipsykotika finns tillgängliga i formuleringar med fördröjd frisättning.

Sådana formuleringar är användbara för att eliminera icke-vidhäftning av läkemedel.

De kan också vara användbara för patienter som på grund av desorganisering, likgiltighet eller förnekande av sjukdomen inte på ett tillförlitligt sätt kan ta den orala dagliga dosen.

Biverkningar av antipsykotiska läkemedel

Konventionella antipsykotika orsakar olika biverkningar, såsom sedering, kognitiv tillplattadhet, dystoni och muskelstelhet, skakningar, förhöjda prolaktinnivåer (som orsakar galaktorré), viktökning, sänkt kramptröskel hos patienter med kramper eller risk för kramper.

Akatisi (psykomotorisk agitation) är särskilt obehagligt och kan leda till att behandlingen inte följs; det kan behandlas med propranolol.

Andra generationens antipsykotika är mindre benägna att orsaka extrapyramidala (motoriska) biverkningar eller tardiv dyskinesi, men dessa kan förekomma.

Metaboliskt syndrom (överskott av bukfett, insulinresistens, dyslipidemi och hypertoni) är en betydande biverkning med många andra generationens antipsykotika.

Tardiv dyskinesi är en ofrivillig rörelsestörning som främst kännetecknas av sammandragning av läppar och tunga, spasmer i armar eller ben, eller båda.

För patienter som tar konventionella antipsykotika är incidensen av tardiv dyskinesi cirka 5 % per år av läkemedelsexponering.

Hos cirka 2 % av patienterna är tardiv dyskinesi allvarligt vanprydande.

Tardiv dyskinesi är mindre vanligt med andra generationens antipsykotika.

Hos vissa patienter kvarstår tardiv dyskinesi på obestämd tid, även efter utsättning av läkemedlet.

På grund av denna risk bör patienter som får långvarig underhållsbehandling utvärderas minst var sjätte månad.

Bedömningsinstrument som Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) kan användas för att mer exakt registrera förändringar över tid.

Patienter med schizofreni som fortsätter att behöva ett antipsykotiskt läkemedel kan behandlas med klozapin eller quetiapin, som är atypiska antipsykotiska läkemedel.

Valbenazin, en vesikulär monoamintransporter-2-hämmare, har nyligen godkänts för behandling av tardiv dyskinesi.

Initialdosen är 40 mg 1 gång/dag och, i frånvaro av leverdysfunktion, ökas den till 80 mg 1 gång/dag efter 1 vecka.

De mest betydande biverkningarna är överkänslighet, dåsighet, förlängning av QT-intervallet och parkinsonism.

Malignt neuroleptikasyndrom, en sällsynt men potentiellt dödlig biverkning, kännetecknas av stelhet, feber, instabilitet i det autonoma nervsystemet och förhöjda kreatinkinasnivåer (CK).

Referenser om antipsykotiska läkemedel

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Effekten av 42 farmakologiska sambehandlingsstrategier som läggs till antipsykotisk monoterapi vid schizofreni: Systematisk översikt och kvalitetsbedömning av metaanalytiska bevis. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Undersökande dopaminantagonister för behandling av schizofreni. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.