Tiền sử bệnh là gì? Ý nghĩa y tế và cách nó được thực hiện

By cristiano Antonino On 27 Tháng Năm, 2022

Về tiền sử bệnh: bởi 'anamnesis' trong y học, chúng tôi có nghĩa là thu thập - nếu có thể từ giọng nói trực tiếp của bệnh nhân - tất cả thông tin, tin tức và cảm xúc có thể giúp bác sĩ hướng họ đến chẩn đoán một bệnh lý nhất định hoặc hướng tới một nhóm xét nghiệm chẩn đoán cụ thể, bỏ qua tất cả các khả năng ít xảy ra hơn và các xét nghiệm có khả năng ít được sử dụng trong việc chẩn đoán

Tiền sử quan trọng đối với bác sĩ, đặc biệt là lần đầu tiên anh ta gặp bệnh nhân, vì anh ta - đối với bác sĩ - theo quan điểm lâm sàng, là một người hoàn toàn xa lạ.

Lịch sử y tế: từ anamnesis xuất phát từ tiếng Hy Lạp ἀνά-μνησις, 'hồi ức'

Khi bệnh nhân không trả lời được

Có một số tình huống mà bệnh nhân không thể trả lời câu hỏi của bác sĩ hoặc câu trả lời của họ không đáng tin cậy, ví dụ:

trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ;
đối tượng nghiêm trọng tâm thần bệnh tật;
đối tượng hôn mê hoặc mất ý thức;
những đối tượng có bệnh lý khiến họ không thể nói được, chẳng hạn như những người đã bị đột quỵ;
những người không thể nhớ chính xác, chẳng hạn như người già, những người bị sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer;
những người nói một ngôn ngữ khác với ngôn ngữ của bác sĩ.

Trong những trường hợp này, việc trả lời các câu hỏi sẽ là trách nhiệm của các thành viên trong gia đình (ví dụ như cha mẹ trong trường hợp trẻ sơ sinh hoặc trẻ em trong trường hợp người già).

Trong một số trường hợp, không thể lấy tiền sử (ví dụ: người không xác định đến phòng cấp cứu hôn mê một mình).

Tại sao tiền sử chính xác (tiền sử bệnh) lại quan trọng như vậy?

Thu thập thông tin chính xác mà không bỏ sót bất cứ điều gì có thể giúp đưa ra chẩn đoán chính xác càng nhanh càng tốt.

Tiền sử bệnh - cùng với việc kiểm tra khách quan bệnh nhân - giúp ích cơ bản trong việc hình thành chẩn đoán, vì nó tái tạo lại phương thức khởi phát và tiến trình của bệnh được đề cập, đồng thời điều tra các khuynh hướng di truyền có thể có (khuynh hướng mắc các bệnh di truyền và gia đình) của nhóm gia đình hướng tới sự khởi phát của một số loại bệnh (tiền sử gia đình).

Theo nghĩa này, nó cũng được sử dụng để bắt đầu các chương trình giám sát đối với các cá nhân có nguy cơ.

Những lợi thế của tiền sử là gì?

Ưu điểm của một niên đại đúng là rất khác nhau và có thể được tóm tắt như sau

chẩn đoán chính xác hơn
chẩn đoán đạt được nhanh chóng hơn; và
liệu pháp tiến hành nhanh chóng hơn;
bệnh nhân càng ít khám chẩn đoán càng tốt;
bệnh nhân trải qua các cuộc kiểm tra chẩn đoán xâm lấn ít nhất có thể;
bệnh nhân dùng thuốc đúng và không đúng thuốc;
bệnh nhân phải trả chi phí cho hệ thống y tế quốc gia (tức là tất cả chúng ta và thuế của chúng ta) càng ít càng tốt.

Tất cả những điều này cuối cùng dẫn đến khả năng điều trị cao hơn, nhanh chóng, với chi phí thấp cho cộng đồng và ít gây khó chịu nhất có thể cho bệnh nhân.

Ví dụ về cách một bệnh sử chính xác có thể giúp bác sĩ chẩn đoán

Một bệnh nhân gần đây cảm thấy rất mệt mỏi và buồn ngủ mà không hiểu tại sao.

Qua thăm khám phát hiện bố bị bệnh tiểu đường, bệnh nhân ăn uống không cân đối, ít hoạt động thể lực, thừa cân, đi tiểu nhiều trong ngày, lâu không xét nghiệm máu.

Với tiền sử như vậy, bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm của anh ta theo một hướng nhất định để xác nhận sự nghi ngờ mạnh mẽ của anh ta về bệnh đái tháo đường.

Việc quên thu thập tất cả thông tin tại quá trình khám bệnh có thể dẫn đến việc chẩn đoán bị bỏ sót hoặc chậm trễ, và chúng tôi biết yếu tố thời gian quan trọng như thế nào đối với một số bệnh.

Làm thế nào để tổ chức một chẩn đoán chính xác

Tiền sử được chia thành nhiều phần, chủ yếu là một gia đình và một cá nhân.

Lịch sử cá nhân lần lượt được chia thành bệnh lý sinh lý, bệnh lý từ xa và bệnh lý gần.

Việc thu thập dữ liệu nhân học sẽ khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi và giới tính của người đó.

Bộ sưu tập khái quát

Đầu tiên, thông tin chi tiết về tên, tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, nơi sinh và nơi cư trú được thu thập.

Những chi tiết này phục vụ cho việc xác định người bị thẩm vấn.

Phần này chỉ được biên soạn vào lần đầu tiên một người đến theo dõi của bác sĩ, và sau đó trở thành một phần của hồ sơ bệnh án (hoặc hồ sơ y tế).

Tập hợp các tổng quát được theo sau là:

lịch sử gia đình;
tiền sử sinh lý;
tiền sử bệnh lý gần;
tiền sử bệnh lý từ xa.

Lịch sử gia đình

Lịch sử gia đình chỉ liên quan đến hai lĩnh vực: con cháu (cha mẹ và ông bà) và tài sản thế chấp (anh chị em).

Do đó, tình trạng sức khỏe của cha mẹ bệnh nhân và tài sản thế chấp hoặc tuổi và nguyên nhân tử vong của họ, nếu có, sẽ được điều tra.

Điểm này rất quan trọng để tìm ra các yếu tố nguy cơ di truyền (có thể hình dung được bằng phương pháp gen), các yếu tố rủi ro môi trường hoặc bất kỳ khuynh hướng gia đình nào.

Một số tình trạng bệnh lý không lây truyền do di truyền, nhưng có bằng chứng về khuynh hướng gia đình.

Ví dụ như tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh dị ứng, bệnh của hệ thống miễn dịch.

Lịch sử sinh lý cá nhân

Sinh: bệnh nhân được hỏi về lần sinh của mình, đủ tháng hay không, và về việc sinh tự nhiên (sinh thường hay sinh mổ) hay sinh mổ (sinh mổ), cân nặng khi sinh, cho con bú, bú mẹ hay cho con bú nhân tạo, trước tiên các hành vi thời thơ ấu (mọc răng, những bước đi đầu tiên, những lời nói đầu tiên) và, nếu có, việc đi học.

Tuổi dậy thì: kinh nguyệt, lượng kinh nguyệt đều đặn, xuất hiện những sợi tóc đầu tiên, thành tích học tập, soma (tầm vóc và cân nặng) và sự phát triển tâm linh.

Nghĩa vụ quân sự: để xác định chắc chắn sự hiện diện của bất kỳ bệnh lý rõ ràng nào khi khám tuyển nghĩa vụ.

Hôn nhân và thai nghén: điều tra hoạt động sinh sản, số con (lứa đẻ) số lần mang thai và phương thức sinh, sẩy thai, bắt đầu cho con bú. Thông tin cũng được hỏi về tình trạng hôn nhân và sự tiến triển của cuộc hôn nhân vì hôn nhân có thể dẫn đến sự khởi phát của một số chứng loạn thần kinh (bệnh lý hôn nhân)

Tình dục: đời sống tình dục của bệnh nhân được điều tra một cách kín đáo, cụ thể là sự hiện diện của các vấn đề tình dục, rối loạn cương dương, giảm ham muốn tình dục, chứng khó chịu, có hành vi nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như quan hệ tình dục bừa bãi và không được bảo vệ.

Mãn kinh: tuổi khởi phát (sớm hoặc muộn) xuất hiện các biểu hiện và triệu chứng, các biến chứng có thể xảy ra, điều trị thay thế.

Thói quen ăn uống: số lượng và chất lượng thức ăn.

Lối sống: sử dụng rượu, thuốc lá, ma tuý. Ít vận động. Các mối quan hệ xã hội. Hoàn cảnh kinh tế, gia đình, quê hương, đặc biệt là ở người cao tuổi, những người thường xuyên thay đổi về đơn vị gia đình và / hoặc trong các mối quan hệ giữa họ hàng cũng như có thể thay đổi nơi cư trú.

Dị ứng với môi trường, thuốc hoặc chất gây nghiện.

Nhu động ruột: thường xuyên hoặc không đều, tần suất, khó hoặc đau khi đại tiện.

Đi tiểu: số lượng, tần suất và màu sắc được khảo sát; tiểu đêm có bị tiểu buốt hay không, có gây đau rát hay không.

Hoạt động làm việc: ở giai đoạn này, thông tin được thu thập về loại hoạt động mà một người thực hiện hoặc đã thực hiện, để hiểu liệu một người đã hoặc đã tiếp xúc trong quá khứ với các tác nhân vật lý, hóa học hoặc sinh học hoặc các điều kiện có thể khác có khả năng gây ra nghề nghiệp hay không rối loạn hoặc bệnh tật. Chính xác là liên quan đến bản chất nghề nghiệp của người đó mà hầu hết các rối loạn được phát hiện (một phần tư các trường hợp) đều được thông báo nhờ quá trình khám bệnh.

Đặc điểm tính cách cấu trúc: Thông tin về kết quả học tập hoặc công việc.

Có xu hướng đánh giá quá cao hoặc đánh giá thấp tầm quan trọng của tình trạng sức khỏe của bản thân. Tâm trạng của bệnh nhân liên quan cụ thể đến phản ứng tâm lý đối với tình trạng bệnh tật (chấp nhận, ý chí phục hồi, quan niệm về cái chết, tin tưởng vào bác sĩ).