胸部创伤的病理生理学：心脏、大血管和膈肌损伤
胸部创伤导致的心脏损伤：创伤是目前全球最严重的公共卫生问题之一
在工业化国家，它们是 40 岁以下年龄组的主要死因，也是仅次于心脏病和癌症的第三大死因。
在大约四分之一的情况下，受伤导致残疾，需要患者卧床不起并接受复杂的治疗和康复。
鉴于这些患者中的大多数年龄较小，从经济角度讲，创伤造成的残疾和生产力损失总体上比心脏病和癌症加起来还要严重。
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胸部创伤的病理生理学：心脏和大血管损伤
胸部外伤可引起多种形式的心脏损伤，如异物侵入、破裂、填塞、冠状动脉撕裂和闭塞、心肌挫伤、心包积液、间隔缺损、瓣膜病变、大血管破裂。
这些伤害通常会迅速致命。
穿透性心脏损伤最常由钝器或霰弹枪引起，死亡率在 50% 至 85% 之间。
闭合性创伤更常与心脏破裂相关（右心室比左心室更容易受到影响），导致到达医院的患者死亡率约为 50%。 急诊室 活着。
在心腔破裂或冠状动脉或大血管撕裂后，血液迅速充满心包囊并导致心脏压塞。
即使只有 60-100 毫升的血液也会导致心脏压塞和心源性休克，这是由于舒张期充盈减少所致。
穿透心包囊和心脏内部的穿刺伤口导致快速出血，这在临床上占主导地位。
有趣的是，由于全身性低血压和心包腔压力增加，心脏受枪伤后的心脏压塞与生存率增加有关，这有助于限制出血。
心脏压塞通常与贝克三联征的临床症状（颈静脉扩张、低血压和心脏张力减弱）有关。
然而，由于出血而导致低血容量的患者可能不存在这种三联征。 纵隔阴影扩大的影像学证据可能提示纵隔积液和/或填塞物。
超声心动图可以更容易、更准确地确认心包积液。
选择的治疗措施包括紧急开胸探查术、体外循环和手术矫正，以及根据临床情况需要输血。
在闭合性胸部创伤后识别心肌挫伤并不容易，但在仔细监测的患者中，发生率可能接近 25%。
心脏挫伤的解剖病理学改变包括心肌内出血、心肌水肿、冠状动脉闭塞、肌原纤维变性和心肌细胞坏死。
这些病变导致心律失常和血流动力学不稳定，类似于心肌梗塞后观察到的那些。
在心电图 (ECG) 上，经常出现心动过速、ST 段抬高、T 波变化和偶尔的室性早搏 (3,25,29)。
闭合性胸部创伤后血浆酶（谷氨酸草乙酸转氨酶 [GOT]、乳酸脱氢酶 [LDH] 和肌酸磷酸激酶 [CPK]）几乎总是升高，因此几乎没有诊断价值。
CPK-MB 同工酶的增加似乎具有更大的鉴别能力，有助于心肌挫伤的诊断。
肺动脉导管插入术通常可用于监测血流动力学状况和治疗可能的失代偿。
用于识别心肌挫伤的一系列检查包括：
- 超声心动图，
- 放射性核素血管造影，
- 连续心电图检查，
- 血流动力学参数的测定，
- 监测 CPK-MB 水平。
治疗与心肌梗死相同。
在心力衰竭患者中，主动脉反搏器的应用已被证明可用于改善心输出量。
通常会完全愈合，在心肌水平上只留下最小的疤痕。
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心肌挫伤患者的总死亡率约为10%
由闭合性胸部创伤（例如车祸）和随后的失血引起的主动脉破裂会导致严重的情况并迅速导致患者死亡，而医生通常无法及时干预。
在美国，每年大约有 8-10 万人遭受主动脉破裂，其中大约 80-90% 在几分钟内死亡。
在仍然活着到达医院的患者中，损伤是胸降主动脉的近端部分。
患者通常表现出严重的低血压，并且通常有纵隔扩大的放射学迹象。
怀疑主动脉破裂或撕裂时选择的诊断方法是主动脉造影。
在出现休克或纵隔明显增宽的情况下，需要进行紧急开胸手术，对病变进行手术矫正，并根据患者的临床情况进行输血。
胸部创伤的病理生理学：膈肌损伤
膈肌损伤最常见的原因是穿透性创伤。
闭合性腹部创伤仅在 5% 的病例中导致膈肌破裂。
横膈膜破裂与脾脏破裂、血胸、横膈膜自身活动性降低、休克、通气衰竭、二氧化碳潴留、昏迷、胸腔肠疝气有关，导致肠狭窄和肺容量减少。
在这种临床环境中的死亡率估计为 29%，但肯定如此高的死亡率与其他相关损伤有关，而不仅仅是膈肌受累。
诊断通常基于胸部和腹部 X 光片、CT 扫描或剖腹探查术的结果。 膈肌破裂需要手术评估和矫正。
膈肌挫伤和弱化的诊断频率要低得多，并且可能与通气困难和患者咳嗽能力下降有关。
心脏损伤：胸壁创伤的晚期并发症
慢性疼痛、复发性肺不张和肺炎是胸部外伤最常见的晚期和长期并发症。
在大多数情况下，其原因仍未确定，治疗包括安抚患者和给予镇痛剂。
有时，需要手术来纠正导致持续疼痛症状的肋骨或胸骨骨折。
胸膜感染可能是由于未引流的血胸或异物潴留，并可能演变为胸膜炎、脓胸或纤维胸。
胸膜切开术、胸膜引流、抗生素给药和胸膜剥脱术都是在对其他疗法无反应的胸膜感染病例中经常进行的治疗，以防止形成纤维胸。
闭合性和穿透性创伤均可导致动静脉瘘、主动脉瘤、心脏瓣膜关闭不全或缩窄性心包炎、膈疝、狭窄或食管瘘的出现。
保留的异物可能会迁移或渗透到不同的区域，甚至多年后。
异物的迁移也可能导致栓塞事件。 尖锐异物侵蚀组织可能导致咯血、肺炎或肺脓肿。
这些长期并发症的治疗通常需要手术矫正以及急性期和康复期的护理。
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