Кароткае і бруднае кіраўніцтва па траўмах грудной клеткі
Траўмы грудной клеткі з'яўляюцца прычынай 25% усіх траўматычных смерцяў штогод. Для ўсіх пастаўшчыкоў хуткай медыцынскай дапамогі важна быць падазронымі і пільнымі, сутыкаючыся з пацыентам з траўмай грудной клеткі
Траўмы грудной клеткі
Траўмы грудной клеткі выкліканы тупым, пранікальным або тым і іншым.
Яны часта сустракаюцца ў:
- аўтамабільныя аварыі
- Падзенне з празмернай вышыні (звычайна >15 футаў па вертыкалі)
- Выбуховыя траўмы (як першасныя, так і другасныя)
- Значныя ўдары ў грудзі
- Компрессионные траўмы грудной клеткі
- Агнястрэльныя раненні (GSW)
- Колата-рэзаныя раны
Розныя пашкоджанні/траўмы грудной клеткі, класіфікаваныя па вобласці пашкоджання:
- Траўмы шкілета (рэбры, ключыцы, грудзіна)
- Траўма лёгкіх (трахея, бронхі, лёгкія)
- Сэрца/вялікія пасудзіны (міякард, аорта, лёгачныя пасудзіны)
Чалавеку вельмі важна мець непашкоджаную грудную клетку для належнай вентыляцыі.
Тупая траўма грудной клеткі, якая прыводзіць да недастатковай вентыляцыі, можа хутка прывесці да гіпаксіі і гиперкарбии.
Ацыдоз і дыхальная недастатковасць адбудуцца, калі экстранае ўмяшанне не пачата хутка.
Тупыя пашкоджанні сценкі грудной клеткі ўключаюць пераломы рэбраў ад аднаго рэбра да грудной клеткі, а таксама пераломы грудзіны.
Пранікальная траўма грудной клеткі таксама можа выклікаць гіпаксію з гипокарбией пры страце ціску на ўдыху.
ЯКАСНАСЦЬ AED? НАВЕДЗІЦЕ СТЭНД ZOLL НА EMERGENCY EXPO
Пра траўму грудной клеткі: пералом рэбраў/грудзіны
Пераломы рэбраў - самая частая траўма грудной клеткі.
Нягледзячы на тое, што пералом рэбраў вельмі балючы для пацыента, праблема звычайна заключаецца не ў самім пераломе, а ў магчымасці ўнутраных пашкоджанняў, якія суправаджаюць пераломы; такія як:
- пневмоторакс
- Гематоракс
- Паражэнне сэрца
- Разрывы печані
- Разрывы селязёнкі
Пераломы першых 3 рэбраў сустракаюцца нячаста; яны карацей, больш жорсткія і абаронены ключыцай, лапаткай і цягліцамі верхняй сценкі грудной клеткі.
Наяўнасць двух і больш пераломаў рэбраў на любым узроўні грудной клеткі звязана з больш высокай частатой пашкоджанняў унутраных органаў.
Часцей за ўсё пашкоджваюцца рэбры 4-9, таму што яны аголеныя і адносна нерухомыя.
Гэтыя рэбры прымацоўваюцца да грудзіны спераду і да хрыбетніка ззаду.
Рэбры 9–11 фікс. звязаныя з высокай рызыкай ўнутрыбрушнага паразы, асабліва пашкоджанні печані і селязёнкі.
Пералом грудзіны і рэберна-хрящевая сепарацыя (аддзяленне грудзіны ад рэбраў) часта выклікаюцца пярэдняй тупой траўмай.
З-за размяшчэння сэрца непасрэдна ззаду грудзіны пры пераломе або зрушэнні грудзіны могуць узнікнуць такія сардэчныя ўскладненні, як кантузія міякарда.
Заўвага. Нам цяжка зразумець гэта на месцы здарэння, але прышпілены пасажыр з большай верагоднасцю атрымае пералом грудзіны, чым непрышпілены.
ВАМ ЦІКАВА? НАВЕДАЙТЕ СТЭНДЫ SPENCER'S НА EMERGENCY EXPO
Цёт куфар
Дробная грудная клетка ўзнікае, калі 3 або больш рэбраў пераломваюцца ў двух або больш месцах, ствараючы свабодна рухомы сегмент сценкі грудной клеткі, які парадаксальна рухаецца да астатняй часткі грудной клеткі.
Сегменты цэпа могуць размяшчацца спераду, збоку або ззаду.
Адрыў грудзіны можа паўстаць у выніку пярэдняй тупой траўмы, якая аддзяляе грудзіну ад усіх рэбраў (рэберна-хрящевая сепарацыя).
Дыханне падвяргаецца 3 спосабам уплыву на дыханне:
- Праца дыхання ўзмацняецца за кошт страты цэласнасці грудной сценкі і выкліканага гэтым парадаксальнага руху сегмента цэпа.
- Дыхальны аб'ём памяншаецца за кошт парадаксальнага руху сегмента цэпа, які сціскае лёгкае на баку паразы падчас удыху. Гэта таксама выклікана нежаданнем/няздольнасцю пацыента рабіць глыбокія ўдыхі з-за болю, які ўзнікае пры руху сегмента цэпа.
- Кантузіі лёгкіх перашкаджаюць дыханню, што прыводзіць да ателектазов і пагаршэння газаабмену праз альвеалярна-капілярную мембрану.
Гэтыя фактары спрыяюць развіццю недастатковасці дыхання і гіпаксіі.
Траўмы лёгкіх
У дадатак да непашкоджанай сценкі грудной клеткі для забеспячэння дастатковай вентыляцыі патрабуецца цэлая і функцыянуючая лёгачная сістэма.
Агульныя пашкоджанні лёгкіх ўключаюць:
- Кантузія лёгкіх
- Просты адкрыты/закрыты пнеўматоракс
- Напружаны пневмоторакс
- Гематоракс
- Траўматычная асфіксія.
Пнеўматоракс ўзнікае, калі паветра збіраецца ў плеўральнай прасторы паміж лёгкім і ўнутранай часткай грудной сценкі.
Гэта частае ўскладненне тупой і пранікальнай траўмы грудной клеткі, якая праходзіць праз париетальную і вісцаральная плевру.
Пнеўматоракс класіфікуюцца як:
- Просты пневмоторакс
- Адкрыты пневмоторакс
- Напружаны пневмоторакс
- Просты пнеўматоракс
Просты пнеўматоракс узнікае, калі адтуліна ў вісцаральная плевры дазваляе паветры выходзіць з лёгкага і збірацца ў плеўральнай прасторы.
Просты пнеўматоракс часцей за ўсё ўзнікае, калі пералом рэбраў раздзірае плевру.
Гэта можа адбыцца без пералому, калі тупая траўма нанесена на поўным удыху з закрытай галасавой шчылінай (затрымка дыхання).
Гэта прыводзіць да рэзкага скоку ўнутрыальвеалярнага ціску і адбываецца разрыў альвеол. Шырока вядомы як сіндром папяровага мяшка.
Лячэнне: пацыенты часта могуць самастойна падтрымліваць дыхальныя шляхі і адэкватна вентыляваць.
У такіх выпадках падайце кісларод праз NRB пры 12-15 л/мін (SpO2 не менш за 94%). Размясціце пацыента на кардыяманіторынгу і ўсталюйце IV доступ.
Кантралюйце EtCO2, калі гэта магчыма, і абезрухоміце пазваночнік, калі неабходна. Пацыентам рэдка спатрэбіцца BVM або інтубацыя.
Адкрыты Пнеўматоракс
Адкрыты пнеўматоракс ўзнікае, калі адтуліна (звычайна больш за нікель) у грудной сценцы і плевры дазваляе паветры збірацца ў плеўральнай прасторы.
Паветра можа паступаць і выходзіць з адтуліны ў сценцы грудной клеткі пры ўдыху, што прыводзіць да раны грудной клеткі.
Лячэнне: Накрыйце пранікненне, якое суправаджае адкрыты пнеўматоракс, окклюзіонной павязкай, наклеенай з трох бакоў.
Гэта эфектыўна стварае аднабаковы клапан, які будзе перашкаджаць паступленню паветра ў грудную клетку праз пранікненне падчас удыху, але дазволіць паветры выходзіць падчас выдыху, прадухіляючы развіццё напружанага пнеўматоракс.
Бываюць выпадкі, калі окклюзіонная павязка не працуе належным чынам, і ў грудной клетцы запасіцца паветра.
Калі накладзена окклюзіонная павязка і ўзнікаюць прыкметы і сімптомы напружанага пнеўматоракс, падніміце кут павязкі, каб грудная клетка магла разгрузіцца.
У наступным кароткім відэароліку паказана правільная апрацоўка атожылка грудной клеткі.
Пнеўматоракс напружання
Пневмо напружання - гэта сапраўдная надзвычайная сітуацыя; адбываецца, калі адтуліна ў лёгкім дзейнічае як аднабаковы клапан, дазваляючы паветры пранікаць у грудную клетку пры ўдыху, але паветра не можа выйсці пры выдыху.
З кожным удыхам ціск у грудной паражніны павялічваецца, што яшчэ больш раздзімае лёгкія.
Калі ціск працягвае павялічвацца, міжсценне адсоўваецца да непашкоджанага боку.
Гэты зрух выклікае перагіб полай вены, што зніжае вянозны зварот.
Гэта стварае ланцуговую рэакцыю зніжэння папярэдняй нагрузкі, памяншэння ўдарнага аб'ёму, памяншэння сардэчнага выкіду і, у канчатковым рахунку, зніжэння артэрыяльнага ціску.
У канчатковым выніку гэта пачне перашкаджаць пашырэнню лёгкага на супрацьлеглым баку пашкоджання, памяншаючы дыхальны аб'ём у здаровым лёгкім.
Вынікам напружанага пневмоторакс з'яўляюцца абструктыўная шок і гіпаксія.
Пры пагаршэнні напружанага пневмоторакс адбываецца зрушэнне міжсцення.
Тахікардыя і артэрыяльная гіпатанія становяцца глыбокімі, а затым зніжаецца ўзровень свядомасці.
Лёгачныя гукі будуць аслабляцца на непашкоджаным баку, і ССВ будзе адбывацца ў выніку зніжэння вянознага вяртання да сэрца пры адсутнасці спадарожнай гіпавалеміі.
Адхіленне трахеі, калі наогул назіраецца пры дапамозе хуткай медыцынскай дапамогі, з'яўляецца вельмі познім прыкметай і ўзнікае ў нізкім узросце шыя.
Наступае пагаршэнне цыянозу, страта прытомнасці і, у рэшце рэшт, смерць.
Лячэнне: лячэнне напружанага пнеўматоракс - гэта іголкавая дэкампрэсія, навык, які звычайна даступны толькі пастаўшчыкам БАС.
BLS пастаўшчыкі павінны забяспечыць PPV гэтым пацыентам падчас хуткай транспарціроўкі ў аддзяленне неадкладнай дапамогі або сустрэчы з аддзяленнем ALS.
Выканайце дэкампрэсію іголкай пры падазрэнні на напружаны пнеўматоракс перад любым іншым лячэннем (звярніцеся да MCP).
Працэдура: 2-3”14 г катетер ўстаўляюць у другое ці трэцяе межрэбере па сярэднеключычнай лініі ледзь вышэй верхняй часткі рэбры.
Важна выкарыстоўваць іголку дастатковай даўжыні.
Пасля ўвядзення іголкі ў плеўральную прастору праз іголку выходзіць прыліў паветра, неадкладная дэкампрэсія грудной клеткі і даволі хуткая карэкцыя кардиореспираторного інсульту, характэрнага для напружанага пневмоторакс.
Катетер пакідаюць на месцы, як правіла, з флаттерным клапанам, які дазваляе паветры выходзіць з грудной клеткі, але не вяртацца ўнутр.
Камерцыйныя наборы для ігольчастай торакастоміі даступныя ад некалькіх вытворцаў, або набор можа быць зроблены з абсталяванне звычайна сустракаецца на ан хуткая дапамога.
Напружаны пневмоторакс Лячэнне на догоспитальном этапе
Гематоракс
Гемоторакс ўзнікае, калі кроў збіраецца ў плеўральнай паражніны.
Яно можа паўстаць як пры тупой, так і пры пранікальнай траўме грудной клеткі.
Кровазліццё пры пашкоджанні парэнхімы лёгкага з'яўляецца найбольш распаўсюджанай прычынай гемоторакс, але крывацёк пры такіх пашкоджаннях, як правіла, спыняецца самастойна з-за характару сціску назапашвальнай крыві і вялікай колькасці тромбапластыну (бялку крыві, які спрыяе згортванню крыві). ), якія прысутнічаюць у лёгкіх, і нізкі лёгачны артэрыяльны ціск, усе яны спрыяюць адукацыі тромбаў і спыняюць крывацёк.
Вялікія пашкоджанні лёгачнай парэнхімы і артэрый і/або вен могуць выклікаць значнае крывацёк (больш за 1 л) і прывесці да гиповолемическому шоку.
Кровазліццё з пашкоджанай межреберной артэрыі можа быць моцным, яно адгаліноўваецца непасрэдна ад аорты і знаходзіцца пад высокім ціскам.
Назапашванне крыві выцясняе і згортвае лёгкае, памяншаючы дыхальны аб'ём і пагаршаючы вентыляцыю, што прыводзіць да гіпаксіі.
Калі дапусціць прагрэсаванне, можа развіцца рэдкае ўскладненне, якое называецца напружаны гемоторакс, якое будзе праяўляцца падобна на напружаны пнеўматоракс.
У пацыента з гемоторакс абцяжаранае дыханне, паслабленне або адсутнасць лёгачнага шуму на здзіўленым баку і тупасць грудной клеткі пры перкусіі. Акрамя таго, будуць прысутнічаць прыкметы шоку, уключаючы тахікардыю; тахипноэ; халодная, бледная, патагонная скура; і гіпатанія.
Лячэнне: лячэнне гемоторакс пачынаецца з аксігенацыі і ўнутрывеннага доступу разам з кантролем вонкавага крывацёку.
Дапусціце дазволеную гіпатэнзію, паколькі агрэсіўнае замяшчэнне аб'ёму вадкасці можа разбавіць астатнюю кроў і фактары яе згортвання, абодва з якіх могуць перашкаджаць спробам арганізма ўтварыць згустак, кантраляваць крывацёк і гемастаз.
Траўматычная асфіксія
Траўматычная асфіксія ўзнікае, калі раптоўная і моцная сіла раздушвання грудной клеткі прыводзіць да зваротнага току крыві з правага боку сэрца праз верхнюю полую вену ў буйныя вены шыі і галавы.
Пры клінічным абследаванні хворага з траўматычнай асфіксія выяўляецца цыяноз верхніх канечнасцяў, двухбаковае субконъюнктивальное кровазліццё, ацёк, ярка-чырвоны твар, азызласць мовы.
Парушэнне цэрэбральнага крывацёку можа прывесці да неўралагічным дэфіцытам, змене псіхічнага стану, змене ўзроўню свядомасці або курчам.
Лячэнне: догоспитальное лячэнне траўматычнай асфіксіі ў асноўным падтрымлівае.
Нягледзячы на драматычны знешні выгляд, само захворванне часта бывае дабраякасным пры адсутнасці ўнутрыгрудных або ўнутрыбрушных пашкоджанняў.
Забяспечваць спіннамазгавой імабілізацыі калі механізм траўмы мяркуе магчымасць пазваночнік або пашкоджанні спіннога мозгу, а таксама даць кісларод пры падазрэнні на ўнутрыгрудную траўму або пры наяўнасці гіпаксіі.
Пачніце ўмяшанне пры БАС, напрыклад O2, IV, маніторынг сардэчнай дзейнасці і рэанімацыю аб'ёму вадкасці, калі прысутнічаюць прыкметы шоку.
Пашкоджанні сардэчна-сасудзістай сістэмы пры траўме грудной клеткі
Пашкоджанні внутригрудных кампанентаў сардэчна-сасудзістай сістэмы часта маюць разбуральныя наступствы, якія адразу пагражаюць жыццю.
Агульныя пашкоджанні ўключаюць тампанаду перыкарда, тупую траўму сэрца і тупое пашкоджанне аорты.
Тампанада перыкарда
Тампанада перыкарда - гэта назапашванне крыві ў перыкарда, якое прыводзіць да здушвання сэрца, пагаршэння напаўнення сэрца і зніжэння сардэчнага выкіду.
Вострая тампанада перыкарда часцей за ўсё сустракаецца ў пацыентаў з пранікальнай траўмай грудной клеткі і верхняй частцы жывата і рэдка спалучаецца з тупой траўмай.
Часцей узнікае пры нажавых раненнях, чым пры агнястрэльных.
Пасля пачатковай пранікальнай траўмы перыкард запячатвае адтуліну. Працягваецца кровазліццё з пашкоджанага міякарда запаўняе перыкардыальную прастору.
Перыкарда адносна неэластычны, і ўвядзенне нават невялікіх аб'ёмаў (60-100 мл) крыві на працягу кароткага прамежку часу прывядзе да тампанады.
Падвышаны ціск у перыкарда перадаецца сэрцу, здушваючы яго і перашкаджаючы дастатковаму напаўненню страўнічкаў падчас дыясталы.
Гэта, у сваю чаргу, памяншае преднагрузку, ўдарны аб'ём і сардэчны выкід.
Хутка надыходзіць рэзкая гіпатанія.
Вынікам здушэння сэрца з'яўляецца павышэнне дыясталічнага ціску.
Звужэнне пульсавага ціску будзе развівацца, калі сісталічны ціск падае са зніжэннем сардэчнага выкіду, але дыясталічны ціск застаецца высокім з-за сціску сэрца.
JVD можа развіцца ў выніку памяншэння вянознага вяртання ў правы бок сэрца.
У дадатак да зніжэння сардэчнага выкіду, тампанада сэрца зніжае перфузию міякарда за кошт здушвання каранарных артэрый, памяншаючы забеспячэнне міякарда кіслародам.
Да класічных знаходак, звязаных з тампанады сэрца, адносяцца артэрыяльная гіпатэнзія, ССЗ і прыглушанасць сардэчных тонаў - трыа прыкмет, вядомых пад агульнай назвай трыяда Бека.
Гэтую трыяду цяжка ідэнтыфікаваць на догоспитальном этапе, так як аўскультацыя тонаў сэрца можа апынуцца цяжкай у шумнай машыне хуткай дапамогі.
Па меры развіцця тампанады будуць прысутнічаць гіпатанія і тахікардыя, а таксама звужэнне пульсавага ціску і, магчыма, парадокс пульса (падзенне сісталічнага артэрыяльнага ціску больш чым на 10 мм рт. сл. падчас удыху).
Лячэнне: лячэнне тампанады перыкарда накіравана на кантроль дыхальных шляхоў, аксігенацыі і падтрымку вентыляцыі і кровазвароту.
Прыкметы і сімптомы тампанады перыкарда могуць імітаваць сімптомы напружанага пневмоторакс, хоць наяўнасць двухбаковых лёгачных шумоў можа выключыць апошні.
У пацыентаў з артэрыяльнай гіпатэнзіяй хуткае павелічэнне аб'ёму з дапамогай ізатанічнага кристаллоида павялічвае вянозны ціск, што прыводзіць да павелічэння преднагрузки і павелічэння сардэчнага выкіду, павышэння сісталічнага ціску.
Тупая траўма сэрца
Тупая траўма сэрца - гэта тэрмін, які адлюстроўвае спектр пашкоджанняў міякарда, якія ўключаюць:
- Страсенне міякарда апісвае форму тупой траўмы сэрца, якая не прыводзіць да прамога пашкоджання міякарда.
- Кантузія міякарда ўзнікае пры ўшчамленні міякарда, часцей за ўсё ў выніку тупой траўмы.
- Разрыў міякарда - гэта востры траўматычны разрыў сценкі перадсэрдзя або страўнічка.
Кантузія міякарда звычайна ўзнікае ў выніку траўмы грудзіны тупым прадметам, якая здушвае сэрца паміж грудзінай і хрыбетным слупам, што прыводзіць да пашкоджання міякарда.
Пашкоджанне міякарда можа ўключаць кровазліццё ў міякард, ацёк, ішэмію і некроз, што прыводзіць да сардэчнай дысфункцыі.
Разрыў міякарда адбываецца, калі тупая траўма прыводзіць да павышэння ўнутрыжалудачкавай або внутриартериального ціску, дастаткова значнага для разрыву сценкі міякарда. Часцей за ўсё гэта з'яўляецца вынікам аварыі аўтамабіля на высокай хуткасці; гэта амаль заўсёды неадкладна прыводзіць да смяротнага зыходу.
Тупое пашкоджанне аорты апісвае спектр пашкоджанняў, якія вар'іруюцца ад невялікіх разрываў інтымы аорты (самага ўнутранага пласта артэрыі) да поўнага перасячэння аорты, якое амаль заўсёды прыводзіць да смяротнага зыходу.
Да 90% пацыентаў з тупым пашкоджаннем аорты паміраюць на месцы аварыі або на працягу некалькіх гадзін пасля паступлення ў бальніцу.
Дзе б ні было ў спектры, тупое пашкоджанне аорты з'яўляецца небяспечнай для жыцця траўмай і звычайна з'яўляецца вынікам неўтаймоўнага лабавога сутыкнення або моцнага бакавога ўдару тупым прадметам у грудзі.
У выніку сілы зруху і разрыву ствараюць нагрузку на аорту ў раёне артэрыяльнай звязкі, і можа адбыцца разрыў.
Высокі індэкс падазронасці, заснаваны на разуменні механізму хуткага запаволення пашкоджанні і прыкметах і сімптомах шоку, павінен сведчыць аб магчымасці тупой траўмы аорты.
Лячэнне тупога пашкоджання аорты ўключае арганізацыю праходжання дыхальных шляхоў, аксігенацыю і вентыляцыю, а таксама замяшчэнне аб'ёму вадкасці ў пацыентаў з глыбокай гіпатэнзіі, другаснай пасля падазрэнні на перарэз аорты.
Не праводзіце агрэсіўнае ўвядзенне аб'ёму вадкасці ў пацыентаў, якія не пакутуюць гіпавалеміяй, паколькі павелічэнне унутрысасудзістага аб'ёму можа прывесці да большай сілы зруху на пашкоджаную сасудзістую сістэму і пагаршэння траўмы.
Як і пры любой іншай траўме, першараднае значэнне мае хуткая дастаўка ў траўмапункт.
Траўма грудной клеткі - гэта вельмі глыбокі і важны аспект дапамогі пры траўмах.
Чытайце таксама:
Патафізіялогія таракальнай траўмы: пашкоджанні сэрца, сасудаў і дыяфрагмы
Манеўры сардэчна-лёгачнай рэанімацыі: кіраванне грудным кампрэсарам LUCAS
Траўма грудной клеткі: клінічныя аспекты, тэрапія, дапамога дыхальных шляхоў і вентыляцыі
Прекардиальный ўдар у грудзі: значэнне, калі гэта рабіць, рэкамендацыі
Мяшок Ambu, выратаванне для пацыентаў з недахопам дыхання
Дыхальныя прылады для сляпога ўвядзення (BIAD)
Вялікабрытанія / Аддзяленне хуткай дапамогі, дзіцячая інтубацыя: працэдура з дзіцем у цяжкім стане
Інтубацыя трахеі: калі, як і навошта ствараць для пацыента штучныя дыхальныя шляхі
Эндатрахеальная інтубацыя: што такое VAP, пнеўманія, звязаная з апаратам ШВЛ
Заспакаенне і анальгезія: прэпараты для палягчэння інтубацыі
AMBU: Уплыў механічнай вентыляцыі на эфектыўнасць СЛР
Ручная вентыляцыя, 5 рэчаў, якія трэба мець на ўвазе
Мікробнае забруджванне на паверхні машын хуткай дапамогі: апублікаваныя дадзеныя і даследаванні
Сумка Ambu: характарыстыкі і як выкарыстоўваць самараскрываецца паветраны шар
Бранхіт і пнеўманія: як іх адрозніць?
Інтубацыя: рызыкі, анестэзія, рэанімацыя, боль у горле
Што такое інтубацыі і для чаго яна праводзіцца?
Што такое інтубацыі і для чаго яна патрэбна? Ўвядзенне трубкі для абароны дыхальных шляхоў
Эндотрахеальной інтубацыі: метады ўвядзення, паказанні і супрацьпаказанні
Кіраванне дыхальнымі шляхамі: парады для эфектыўнай інтубацыі